Bu çal maya Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenterohepatoloji klini ine May s 2006 ile Mart 2008 tarihleri aras nda ba vuran hastalardan, karaci er biyopsisi ve/ veya klinik ve laboratuar bulgular yla karaci er sirozu tan s alm olan 80 hasta al nd . Hepatik ensefalopati klinik bulgular geli mi hasta say s 50 ve Hepatik ensefalopati geli memi hasta say s 30 idi. Kontrol grubu olarak 30 sa l kl birey çal maya dahil edildi. Çal maya ald m z hastalar 3 grup halinde dizayn ettik.
Grup 1; Hepatik ensefalopatisi olan hastalar. Bu gruptaki hastalar , HE nin klinik iddetine (West Haven kriterleri kulan ld ) göre (evre 1-4), HE inin presipitan faktörlerine göre; Enfekte ve non enfekte grup olarak, KC-S unun iddetine (Child- A, B, C) göre alt gruplara bölünerek de erlendirmeye al nd . Grub 2: Hepatik ensefalopatisi olamayan hastalar, bu gruptaki hastalar klinik komplikasyonlar na göre konpanse ve dekompanse hastalar olmak üzere 2 alt grub eklinde de erlendirilmeye al nd . Grup 3: Sa l kl bireylerden olu maktayd
Tüm hastalarda serum TNF- , IL-1 , IL-2R, IL 6, IL 8, IL 10 düzeyleri, chemiluminescent (immulite 1000) yöntemiyle Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya ABD. Merkez laboratuvar nda çal ld .
statiksel de erlendireme SPSS 13,0 for Windows paket program ile yap ld . Çoklu ba ms z gruplar n kar la t r lmas nda One Way Anova ve Post Hoc (Bonferoni testi) kullan ld . De erler mean ± SEM olarak verildi. Hasta ve kontrol gruplar n n kar la t r lmas nda Mann-Whitney U testi ile ba ms z T-testi kullan ld , p<0.05 istatiksel olarak anlaml kabul edildi
4. BULGULAR
Çal maya al nan hasta gruplar n n demografik özelikleri, tablo 9 da verilmi tir. Grup 1 (HE si olan hastalar); n= 50 hasta, grup 2 (HE olmayan KC-S lu hastalar) n=30 hasta ve grup 3 (sa l kl bireyi) n=30 hasta kontrol grubu olarak çal maya dahil edildi (Tablo 9).
Gruplar aras nda ya ve cinsiyet fark yoktu. Grup 1 (HE olan hastalar) ile grup 2 (HE olamayan KC-S hastalar ) aras nda serum TNF- (p=0,00001), IL-1 (p 0,05), IL-6 (p 0,05), IL-8 (p=0,044) de erleri HE lehine anlaml farkl l k mevcuttu, IL-2 reseptör ve IL-10 düzeyinde anlaml fark bulunmad . Bunlar n d nda her iki grupta da karaci er hastal n prognozunda önemli olan ALB, PTZ, NR ve DB, düzeylerinde istatiksel olarak anlaml farkl l k vard (p<0.05, tablo 10, ekil 1, ekil 2).
Grup 1 (HE olan hastalar) ile grup 3 (sa l kl ki iler) aras nda serun TNF-alfa (p=0,00001), IL-1 (p 0,05), IL-6 (p=0,002), IL-8 (p=0,0001), IL-2R (p=0,0001) de erlerinde anlaml olarak farkl l k mevcuttu, IL-10 anlaml fark bulunmad , iki grup aras nda sedim ve CRP düzeyleri aras nda anlaml farkl l k vard (p=0,0001, tablo 10, ekil 1, ekil 2).
Grup 2 (HE olmayan hastalar) ile grup 3 (sa l kl ki iler) aras nda serum TNF- (p=0,00001), IL-6 (p=0.003), IL-8 (p=0.026), IL-2R (p=0,002) de erleri anlaml olarak farkl k mevcuttu, IL-1 ve IL-10 anlaml fark bulunmad , sedimantasyon ve CRP düzeyleri aras nda anlaml farkl l k vard (Tablo 10, ekil 1,
ekil 2).
Hepatik ensefalopatisi olan hastalar , klinik evrelerine göre kar la t rd m zda: Evre 1 ile evre 2 hastalar aras nda serum sitokin de erleri aras nda fark yoktu (Tablo 11), evre 1 ile evre 3 aras nda serum TNF- (p=0,013) aras nda anlaml farkl l k mevcuttu, evre 1 ile 4 aras nda serum TNF- düzeyinde anlaml farkl l k (p=0,003) mevcuttu, evre 2 ile 3 aras nda TNF-alfa de erleri aras nda (p=0,044) anlaml farkl l k vard . evre 2 ile 4 hastalar n serum TNF- de erleri aras nda (p=0,005) ve evre 3 ile, evre 4 hastalar n serum TNF- de erleri ars nda anlaml fark vard (p=0,034, tablo 11, ekil 3)
Hepatik ensefalopatinin presipitan faktörleri (konstipasyon, ÖVK, elektrolit imbalas , diyet uyumsuzlu u) ile serum TNF- ve di er sitokinler anlaml bir ili ki
yoktu. Ayr ca enfekte (SBP ve di er enfeksiyonlar) hastalarda (n=16, %32) serum TNF- (40±28) ve non enfekte (n=34, %68) hastalarda serum TNF- (37,7±16) de erleri aras nda ve serum sitokinleri aç s ndan herhangi bir anlaml ili ki tespit edilmedi.
Karaci er sirozu olan tüm hastalar , Child A, B ve C alt gruplar eklinde serum sitokin seviyelerini kar la t rd m zda; hastalarda, ya ve cinsiyet fark yoktu. Child A ve B hastalar nda, TNF- (p=0.003), IL-2R düzeyi aras nda (p=0.003), (Tablo 12, ekil 5). IL-8 düzeyleri aras nda (p=0.003), anlaml fark vard , IL-1 , IL-6 ve IL-10 de erleri aras nda fark yoktu. Child A ve C hastalar nda TNF- (p=0,0001), IL-2R aras nda (p=0,0001), IL-8 (p=0,009) fark mevcuttu (tablo 11,
ekil 4, ekil 5). Child B ile C li hastalar aras nda sadece TNF- düzeyleri aras nda fark mevcuttu (p=0,048), (Tablo 12).
HE geli memi hastalar kompanse KC-S ve dekompanse KC-S olarak de erlendirildi imizde; TNF- (p=0,013) düzeyinde art ile dekompanse KC-S aras nda anlaml ili ki vard (p=0,01) di er sitokinlerde farkl l k tespit edilemedi.
KC-S in zemininde yatan patolojik faktörlere göre de erlendirdi imizde; HBV (n=51), HCV (n=13), HDV(n=5) pozitifli i ile serum sitokin de erleri aras nda herhangi bir anlaml ili ki tespit edilmedi.
Tablo 9: Çal ma gruplar n n demografik özelikleri Grup 1 (HE olanlar) n=50 (%45) Grup 2 (HE olmayanlar) N:30 (%28) Grup 3 (sa l kl ki iler) n=30 (%27) Ya 57,4 ± 14,8 , 51,2 ± 15.8 , 56,6 ± 9,1 Cinsiyet E: %70,K: %30 E: %60, K %40 E: %60, K: %40 HBV n =31 (%62), n = 20 (%66) HCV n = 7 (%14), n= 6 (%20) HDV n = 3 (%6), n = 2 ( %6) Kriptojenik n = 4 (%8 ), n = 2 ( %6) Alkol n = 2 (%4 ), n = 0
Budd Chiari, PBS ve Toksik Hepatit n = 3 (% 6) n = 0
Ch ld-A n = 0 n = 10 (%33) Child-B n = 19 (%38), n = 15 (%50) Child-C n = 31 (%62) n = 5 (%17) Konstipasyon n = 13 (%16), ÖVK n= 11 (%13,8), Elektrolit mbalans n= 10 (%12,5), SBP ve di er enfeksiyonlar n= 10 (%12.5), Diyet uyumsuzlu u n = 3 (%3,8), HCC n = 2 (%2), HRS n = 1 (%2)
Tablo 10: Gruplar n serum sitokin de erleri ve kar la t rma sonuçlar
Grup 1 n: 50 (%45) Grup 2 n: 30 (%28) Grup 3 N: 30 (%7) Grup 1-2 Grup 1-3 Grup 2-3 Ya 57,4 ± 14,8 51,2 ± 15.8 56,6 ± 9,1 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Cinsiyet E: %70 K: %30 E: %60, K: %40 E: %60 K: %40 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-1 (0,0-10)pg/ml 6,1 ± 4 <5 <5 p 0,05 p 005 IL-2 R (200-1000pg/ml) 1934 ± 1172 1513 ±1399 626,9 ± 216 p=0,17 p=0,001 p=0,002 IL-6 (0-12 pg/ml) 64,6 ± 104,9 31,2 ± 45,9 4,293 ± 2,9 p 0,05 p=0,002 p=0,003 IL-8 (0-70 pg/ml 69,2 ± 95,8 33,2 ± 61,2 7,63 ± 3,7 p= 0,04 p=0,0001 p=0,026 TNF- (4-10 pg/ml) 38,68 ± 18,6 15,8 ± 3,2 10,12 ± 2,3 p=0,001 p=0,0001 p=0,0001 IL-10 (1,5-9,1) pg/ml 13,4 ± 40,7 5,43 ± 1,07 5,43 ± 2 p=0,175 p=0,172 p=0,871 CRP (0-8mg/dl) 17,56 ± 26,3 10,2 ± 17,2 2,39 ± 1,8 p=0,139 p=0,0001 p=0,019 Sedimantasyon (8-15mm) 28,48 ± 27,6 24,9 ± 32,1 5,5 ± 3,5 p=0,620 p=0,0001 P=0,002
Tablo-11. Hepatik ensefalopati klinik evrelerine göre sonuçlar Evre 1 n: 15 Evre 2 n: 15 Evre 3 n: 12 Evre 4 n: 8 Evre 1-2 Evre 1-3 Evre 1-4 Evre 2-3 Evre 2-4 Evre 3-4 Ya 54,7 ± 1 4 55 ± 14,7 58± 18,9 64± 7,7 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 E/K % 75/ %25 %80/ %20 %80/ %20 % 60/ %40 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-1 5 6 ± 2,5 7,7 ±7,6 5,7±1 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-2R 1580 ± 967 1823± 921 2271± 1783 2425± 701 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-6 65,7 ±147 41±68 83± 110 79 ± 53 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-8 31,7±30 72± 89 79 ± 123 107±124 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 TNF- 26 ± 13 29 ± 14 36 ±15 61± 23,5 p>0,05 p=0,013 p=0,003 p=0,044 P=0,005 p=0,034 IL-10 5,3 ±1 5,3 ±0,9 31,8±75 42 ± 94 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
Tablo 12: Karaci er hastal n n iddetine göre serum sitokin sonuçlar
Child A, n: 10 Child B n: 34 Child C n: 36 Child A-B Child A-C Child B-C Ya 53 ± 14 54 ± 16 56 ± 15 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Cinsiyet E: %70 K: %30 E: %60 K: %40 E: %77 K: %24 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-1 (0,0-10)pg/ml 5 5,5 ± 1,7 6 ± 4,5 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-2 R (200-1000pg/ml) 996± 421 1656 ± 940 2016± 1568 p=0.003 p=0,0001 p>0,05 IL-6 (0-12 pg/ml) 26 ± 45 38 ± 56 72 ± 116 p>0,05 p>0,05 p>0,05 IL-8 (0-70 pg/ml 15 ± 13 61 ± 83 61 ± 98 p=0.003 p=0,009 p>0,05 TNF- (4-10 pg/ml) 17,6 ± 5 27,3 ± 14 36 ± 21 p=0.003 p=0,0001 p=0,048 IL-10 (1,5-9,1) pg/ml 6 ± 1,4 6,8 ± 4,9 15 ± 47 p>0,05 p>0,05 p>0,05
0 10 20 30 40 50 60 70 TNF (4-10 pg/ml) L1B (0,0- 10)pg/ml L6(0-12 pg/ml) L8 (0-70 pg/ml L10 (1,5-9,1) pg/ml GRUP-1 GRUP-2 GRUP-3
ekil 1: Serum sitokin düzeylerinin gruplar aras ndaki farklar
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 L2 rst (200-1000pg/ml) GRUP-1 GRUP-2 GRUP-3
ekil 2: IL-2R düzeyinin gruplar aras ndaki farklar
ekil 3: TNF- n n HE evrelerine göre serum düzeyi TNF- (4-10 pg/ml) 0 10 20 30 40 50 60 70
0 10 20 30 40 50 60 70 80 TNF (4-10 pg/ml) L1B (0,0- 10)pg/ml L6(0-12 pg/ml) L8 (0-70 pg/ml L10 (1,5-9,1) pg/ml Child-A Child.B Child-C
ekil 4: Sitokinlerin, KC-S in iddetiyle ili kileri
0 500 1000 1500 2000 2500 L2 rst (200-1000 pg/ml) Child-A Child.B Child-C
ekil 5: IL-2R nün KC-S unun iddetiyle ili kisi
5. TARTI MA
Hepatik ensefalopati, hem akut hem de kronik karaci er hastal nda geli en kompleks nöropsikiyatrik sendromdur. Santral sinir sisteminin depresyonu ile karakterizedir. Semptomlar , zor fark edilen serebral disfonksiyondan derin komaya kadar s ralanabilir. HE nin patogenezi bütünüyle anla lmam ve spesifik neden bilinmemektedir (102). Ancak HE nin patogenezinde ençok dikkat çeken dört teori mevcuttur, bunlar; Amonyak teorisi, GABA teorisi, benzodiyazepin teorisi ve aromatik aminoasit/ fals nörotransmiter teorisi, ancak bunlar n hiçbirisinin do rulu u deneysel olarak kesinle memi tir (103). Bu nedenle HE nin patogenezinde multifaktöriyel patogenez tek bir anormalikten daha geçelidir.
Kronik karaci er hastal nda meydana gelen HE nin patogeneziyle ili kili olan çe itli sitokinler mevcuttur. Bunlardan, literatürde ençok çal lm olan TNF-
d r (1).
Odeh M ve arkada lar n n yapt çal mada; HE si olan ve HE si olmayan karaci er sirozlu hastalarda TNF- düzeyi çal lm ve TNF- düzeyi, HE olan sirotik hastalarda anlaml yükseklik saptanm t r (p<0,001). Kronik ensefalopatisi olan hastalarda da önemli ölçüde TNF- yüksekli iyle pozitif korelasyon (p<0,0001) oldu unu gösterilmi tir (104).
Lin SY ve arkada lar n n yapt çal mada, sirotik hastalarda serum TNF- düzeyi yüksek sapanm ve TNF- n n, sirozun iddeti için önemli bir faktör oldu u gösterilmi tir (p< 0.01) (105).
Huang YS ve arkada lar n n yapt çal mada, IL-1 , IL-2R, IL-6 and TNF- n n, hepatit C ye ba l sirozlu ve HCC si olanlarda anlaml yükselme tespit etmi lerdir (p<0.05). Ayr ca bu sitokinlerin hepatik disfonksiyonunu karaci erin inflamatuar parametrelerinden daha iyi yans t tespit etmi ler (106).
Genesca J ve arkada lar n n çal mas nda, sirozlu hastalarda IL-6, TNF- düzeyi bak lm kontrol grubundan daha yüksek bulunmu tur (p<0,005) (107).
Lee FY ve arkada lar n n yapt çal mada sirozlu hastalarda plazma IL-6 seviyesi artm oldu u gösterilmi tir (108).
Li CP ve arkada lar n n çal mas nda, KC-S li hastalarda önemli ölçüde IL-8 yüksek tespit etmi lerdir (109). Ayr ca birçok çal mada da, IL-8 in alkolik karaci er sirozunda rol ald ortaya konmu tur (106,110).
Benzer olarak yap lan çe itli çal malarda da, TNF- ve IL-1, IL-2 reseptör, IL-6 ve IL-8 in karaci er sirozun patogeneziyle ili kili olabilece ini göstermektedir (84,110,111,112).
Bizim yapt m z çal mada, gruplar aras (grup 1; HE olan 50 hasta, grup 2; HE olmayan KC-S li 30 hasta ve grup 3; 30 sa l kl birey) de erlendirmelerimizde, HE olan hastalar ile HE olmayan KC-S hastalar aras nda, serum TNF- (p=0,00001), IL-1 (p<0,05), IL-6 (p<0,05), IL-8 (p=0,044) de erleri aras nda anlaml farkl l k mevcuttu, IL-2 reseptör ve IL-10 de erleri aras nda anlaml fark bulunmad (Tablo 10). HE si olan hastalar ile sa l kl ki iler aras nda serum TNF- (p=0,00001), IL-1 (p<0,05), IL-6 (p=0,002), IL-8 (p=0,0001), IL-2 reseptör (p=0,0001) de erleri anlaml olarak farkl k mevcuttu, IL-10 anlaml fark bulunmad (Tablo 10). HE olmayan hastalar ile sa l kl bireyler aras nda, serum TNF- (p=0,00001), IL-6 (p=0,003), IL-8 (p=0,026), IL-2 reseptör (p=0,002) de erlerinde anlaml olarak farkl l k mevcuttu, IL-1 ve IL-10 anlaml fark bulunmad
(Tablo 10, ekil 1, ekil 2). Bu sonuçlarda serum TNF- ile karaci er sirozunun iddeti ve HE komplikasyonunun geli mesi aras nda pozitif korelasyon oldu u görülüyor. Odeh M ve arkada lar n n (104) yapt çal man n sonuçlar n desteklemektedir. Ayr ca Odeh M ve ark. yapt çal maya ek olarak bizim çal mada, TNF- yla birlikte, IL-1 , IL-8, IL-6, IL-2R nün karaci er sirozunun varl yla korelasyonu mevcuttu. Bu sonuçlar m z Huang YS (106), Lee FY(108) ve Li CP (109) yapt klar çal malar n sonuçlar yla uyumluydu. Ayr ca bu sitokinlerin HE si olan sirotik hastalarda anlaml olarak daha yüksek olmas , HE patogenezinde de rol oynayabilecekleri dü ünülmektedir.
HE nin klinik iddetinin evreleri ile serum sitokin seviyeleri aras ndaki ili kiyi de erlendirmek amac yla, Odeh M ve ark. yapt çal mada; HE nin farkl klinik evrelerinde olan (evre 1-4) hastalar n serum TNF- düzeyi çal lm , sonuçta evreler aras ndaki serum TNF- düzeyleri aras nda anlaml farkl l k saptanm t r (p<0,0001), evre 0 ile evre 1-4 teki hastalar n serum TNF- düzeyleri aras nda anlaml farkl l k (p<0,001) saptanm t r. Ayr ca evre 3 te olup tedaviyle evre 1 e
gerileyen HE li 40 hastan n, her iki evrede bak lan serum TNF- düzeyleri aras nda anlaml farkl l k bulunmu tur (p=0,001) (104).
Bizim yapt m z çal mada, HE nin klinik iddetinin evreleri (evre 1-4) ile serum sitokin seviyeleri aras ndaki ili ki, sadece serum TNF- de erleri aras nda anlaml fark vard (p<0.05) (Tablo 11, ekil 3). Bu sonuçlar, Odeh M ve arkada lar n n yapt çal ma sonuçlar yla uyumluydu (104).
KC-S nun iddeti Child-Pugh skoruyla serum sitokin seviyeleri aras ndaki ili kiyi de erlendirmek amac yla, Odeh M ve arkada lar n n yapt bir çal mada, karaci er hastal n n iddetinin farkl evreleri (Child A, B, C) ile serum TNF- aras nda pozitif korelasyon bulunmu tur (p<0,0001 ) (104).
Christoph R ve arkada lar , solubl TNF- reseptörün serum konsantrasyonun sirozlu hastalarda mortalite ve hastal n iddeti Child-Pugh score ile korele oldu unu göstermi lerdir (p=0.015) (113).
Kiki I ve arkada lar (114) yapt çal mada, TNF- n n artmas n kronik HBV nin histolojik aktivitesiyle korele oldu u, ayr ca Child A ve B olan kronik karaci er hastalar ile sa l kl ki ilerin serum TNF- düzeyini kar la t r ld nda, anlaml farkl l k göstermi lerdir (p <0.01).
Genesca J ve arkada lar n n çal mas nda, sirozlu hastalarda IL-6 seviyesinde yükselme, KC S un Child skorunun artmas na e lik etmi tir (p<0,005) (109).
Li CP ve arkada lar n n çal mas nda, KC-S sirozlu hastalarda önemli ölçüde IL-8 yüksekti. Karaci er sirozunun iddeti IL-8 artmas için önemlidir. IL-8 düzeyi, karaci er (Child A, B ve C) iddeti art kça progresif olarak artmakta oldu u göstermi lerdir (110).
Çal mam zda karaci er sirozlu hastalar m z Child A, Child B ve C olarak grupland rd m zda, hastalar aras nda ya ve cinsiyeti aç s ndan fark yoktu, Child A ile B aras nda, TNF- (p=0.003), IL-2R (P=0.003), IL-8 (p=0.003) aras nda anlaml farkl l k vard . IL-1 , IL-6 ve IL-10 de erleri ars nda fark yoktu (Tablo 12) Child A ve C aras nda TNF- (p=0,0001), IL-2R (p=0,0001), IL-8 (p=0,009), Child-B ile C aras nda TNF- düzeyleri (p<0,048) (Tablo 12, ekil 4, ekil 5). Odeh M ve arkada lar n n yapt çal man n sonuçlar yla uyumlu olarak TNF- düzeyi KC- S unun iddetiyle korelasyonu tespit edildi. Ayr ca karaci er sirozunu iddeti art kça IL-2R düzeyi artmas (P=0.003), Huang YS ve arkada lar n n çal ma sonuçlar yla
uyumluydu ve IL-8 aras nda (p=0.003) aras ndaki anlaml ili kinin olmas Li CP ve ark çal ma sonuçlar n destekler niteliktedir. Fakat IL-6 düzeyi ile sirozun iddeti aras nda anlaml ili ki yoktu, Genesca J ve ark. yapt çal ma sonuçlar yla uyumsuzdu.
KC sirozunun etyolojisinde rol alan faktörler ile serum sitokin seviyeleri aras ndaki ili kiye bakt m zda, Odeh M ve arkada lar n n yapt klar çal mada, evre 0 ve evre 2 de olan hastalarda HBV ve HCV ile serum TNF- düzeyi aras ndaki ili kiye bak lm , her iki gruptada istatiksel olarak anlaml bulunmad (104).
Zhang DF ve arkada lar n n bir çal mas nda HBV ve HCV ile enfekte kronik karaci er hastalar nda serum TNF ve IL-6 yüksekli inin, karaci er nekroz patogenezindeki rolü aç s ndan bak lm , serum TNF düzeyi yüksek bulunmu tur (p<0,001). Ancak bu çal mada IL-6 aç s ndan farl l k bulunmad (115).
Nelson DR ve arkada lar yapt çal mada, kronik HCV ye ba l KC-S hastalarla sa l kl bireylerin serum TNF düzeyleri kar la t r ld nda önemli ölçüde farkl l k mevcuttu (p<0.001). TNF- karaci er hasar n n markerleriyle koreledir. (p=0.01) (116).
Bizim çal mam zda, KC-S in etyolojik faktörleri (HBV, HCV, HDV, kriptojenik, alkol, budd-chiari, PBS) ile serum TNF- ve di er sitokinler ile anlaml bir ili ki yoktu, Bu sonuç, Odeh M ve ark yapt çal ma sonuçlar yla uyumluydu. Zhang DF ve arkada lar n n yapt çal ma sonuçlar na benzer olarak, HBV ve HCV de serum TNF- n n yükseldi i görülmekte, fakat farkl olarak bizim çal mam zda, HBV ve HCV de yükselen sitokin de erleri di er etyolojik faktörlerde meydana gelen yüksek de erlerden farkl de ildi. Yükselmeler, etyolojik faktörlerden ba ms zd .
Odeh M ve arkada lar n n çal mas nda, evre 1-4 olan hastalarda HE nin presipitan faktörleri olarak enfeksiyon ve non enfeksiyon gruplar kar la t r ld nda, serum TNF- de erleri aç s ndan anlaml farkl l k tespit etmemi lerdir (104).
Bizim çal mam zda, hepatik ensefalopatinin presipitan faktörleri olarak konstipasyon, ÖVK, SBP ve di er enfeksiyonlar, elektrolit imbalans , diyet uyumsuzlu u mevcuttu, enfekte ve non enfekte grup olarak de erlendirdi imizde,
serum TNF- ve di er sitokinlerde anlaml bir ili ki yoktu, Odeh M ve ark. yapt çal man n sonuçlar yla uyumluydu.
KC-S unda meydana gelen HE ile, IL-10 seviyesindeki yükselme aras nda anlaml ili ki tespit edilemedi. IL-10 anti inflamatuar sitokin oldu undan dolay , aktif inflamasyonun hakim oldu u KC-S ve HE de yükselmemesi anlaml olabilir. Santucci L ve ark. yapt çal malarda TNF nin arac l k etti i karaci er hasar nda, IL-10 terapisinin faydal olabilece i ortaya koymu lard r (117).
Sitokinlerin ve özelikle TNF- n n, KC-S iddeti ve HE patogenezinde öne sürülen teorilerde de önemli role sahip oldu u son zamanlarda yap lan çal malarla anla lm t r (118-123). Bu nedenle TNF- n n, HE patogenezinde farkl bir teori olabilece i gibi tüm bu teorilerin merkezinde rol alan bir faktör olabilece i dü ünülmektedir. Bu konuda ileri ara t rmalara ihtiyaç duyulmaktad r.