A análise de variância para o volume de cimento endodôntico demonstrou haver diferença estatisticamente significante para o fator cimento endodôntico (p=0,023), técnica obturadora (p<0,001) e pelas interações dos fatores (p=0,015) (Tabela 4).
Tabela 4. Análise de Variância a dois critérios para valores de volume de cimento endodôntico no
milímetro apical de obturação em relação aos cimentos obturadores e as técnicas de obturação e suas interações.
Fator GL Soma dos quadrados Média dos quadrados Valor de F Valor de P Cimento endodôntico 3 0,00147 0,000488 4,867 0,004* Técnica obturadora 1 0,00201 0,00201 20,067 <0,001* Cimento endodôntico x Técnica obturadora 3 0,00115 0,000382 3,809 0,015* Residual 56 0,00562 0,000100 Total 63 0,0102 0,000163
*Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).
O teste de Tukey para o fator de variação Cimento endodôntico demonstrou que o grupo obturado com o Sealapex apresentou o menor volume de cimento no milímetro apical do comprimento de trabalho, apresentando diferença estatisticamente significante com os dentes obturados com o AH Plus e Sealer 26 (p<0,05), que tiveram o maior volume de cimento. Resultado intermediário foi obtido pelos dentes obturados com o Endofill (Tabela 5).
Tabela 5. Médias + desvios-padrão do volume de cimento endodôntico em mm³ nos diferentes
grupos.
Cimentos endodônticos Média Geral
AH Plus 0,112 + 0,008 B
Endofill 0,103 + 0,010 AB
Sealapex 0,100 + 0,009 A
Sealer 26 0,109 + 0,018 B
*Letras diferentes indicam diferença estatística entre os grupos experimentais ao teste de Tukey (p < 0,05).
A Figura 6 ilustra o gráfico das médias comparando o volume de cimento endodôntico presente no milímetro apical do comprimento de trabalho entre os cimentos endodônticos.
Figura 6. Gráfico esquemático comparando o volume em mm³ do cimento endodôntico no milímetro
apical do comprimento de trabalho entre os grupos de cimento estudados.
A Figura 7 ilustra o gráfico representativo do teste de Tukey para o fator de variação Técnica obturadora mostrando a diferença das médias dos valores de volume de cimento obturador no milímetro apical do comprimento de trabalho comparando a técnica de condensação lateral ativa (0,100 + 0,010 A) e passiva (0,111 + 0,012 B), que apresentaram diferença estatisticamente significante entre si (p<0,001).
Figura 7. Gráfico esquemático do volume de cimento endodôntico no milímetro apical do
comprimento de trabalho comparando a técnica de condensação lateral ativa e passiva.
O teste de Tukey para a interação dos fatores (cimento endodôntico x técnica obturadora) em relação ao volume de cimento endodôntico no milímetro apical do comprimento de trabalho está apresentado na Tabela 6.
Quando comparado o volume de cimento endodôntico entre todos os grupos, não houve diferença estatisticamente significante entre os cimentos obturadores com a técnica de condensação lateral ativa. Já com a técnica de condensação lateral passiva, o grupo do Sealapex apresentou o menor volume de cimento endodôntico, estatisticamente similar ao Endofill. O grupo do Sealer 26 apresentou o maior volume, sendo estatisticamente similar ao AH Plus. Resultados intermediários foram obtidos pelo AH Plus e o Endofill.
Quando comparado o volume de cimento endodôntico de cada grupo entre as técnicas de condensação lateral ativa e passiva, o grupo do Sealer 26 apresentou menores valores de cimento endodôntico no milímetro apical com a técnica de condensação lateral ativa (p<0,001). No entanto, para os demais grupos de cimentos obturadores, não houve diferença estatisticamente significante do volume de cimento endodôntico entre as técnicas de obturação (p>0,05).
Tabela 6. Teste de Tukey. Fatores de variação: Cimento endodôntico e técnica obturadora. Médias
+ desvios-padrão para volume de cimento.
Cimento Endodôntico Técnica Passiva Ativa AH Plus 0,115 + 0,009 Abc 0,108 + 0,005 Aa Endofill 0,108 + 0,008 Aab 0,099 + 0,011 Aa Sealapex 0,101 + 0,005 Aa 0,098 + 0,012 Aa Sealer 26 0,122 + 0,016 Bc 0,096 + 0,010 Aa
* Letras diferentes (letras maiúsculas, comparação entre as colunas para cada técnica de obturação; letra minúscula, comparação entre linhas para os diferentes grupos de cimentos obturadores) indicam diferença estatística entre os grupos experimentais ao teste de Tukey (p < 0,05).
A Figura 8 ilustra o gráfico da diferença de médias do volume de cimento endodôntico no milímetro apical comparando as técnicas de condensação lateral ativa e passiva em cada grupo e os cimentos endodônticos com cada técnica.
Figura 8. Gráfico esquemático mostrando a distribuição dos volumes de cimento endodôntico entre as técnicas de condensação lateral ativa e passiva dos quatro grupos de cimento endodôntico.
Para fins de ilustração, nas Figuras 9, 10, 11 e 12, estão dispostos os modelos tridimensionais representativos do volume da guta-percha e do cimento no milímetro estudado do comprimento de trabalho, que foi o apical, dos quatro grupos
analisados. As reconstruções foram feitas com o auxílio da microtomografia computadorizada. A criação do modelo tridimensional foi realizado através do programa CTAn v1.13.5.1+ (Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) e a sua visualização pelo CTVol 2.2.3.0 (Bruker-microCT, Kontich, Bélgica).
Figura 9. Modelos tridimensionais construídos a partir de imagens obtidas no milímetro apical do grupo do cimento obturador Sealapex. (A) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral ativa. (B) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral passiva. Dentina Guta-percha Cimento
A
B
Figura 10. Modelos tridimensionais construídos a partir de imagens obtidas no milímetro apical do grupo do cimento obturador Sealer 26. (A) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral ativa. (B) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral passiva.
A
Figura 11. Modelos tridimensionais construídos a partir de imagens obtidas no milímetro apical do grupo do cimento obturador AH Plus. (A) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral ativa. (B) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral passiva.
A
Figura 12. Modelos tridimensionais construídos a partir de imagens obtidas no milímetro apical do grupo do cimento obturador Endofill. (A) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral ativa. (B) Obturação realizada com a técnica de condensação lateral passiva.
A
O sucesso de um tratamento endodôntico pode ser comprometido se o sistema de canais radiculares não for adequadamente obturado, mesmo com um ambiente limpo e bem preparado, principalmente em seu terço apical (GULSAHI et al., 2007a). A função da obturação é selar o SCR, impossibilitando a entrada de microorganismos e seus produtos tóxicos nos tecidos periapicais (RESENDE et al., 2009). SCHILDER (1967) sugeriu que o material de obturação do canal radicular ideal deve ser bem adaptado às paredes do SCR e às suas irregularidades, e que todo o comprimento do canal seja densamente compactado com uma massa homogênea de guta-percha. Assim, a quantidade de cimento deve ser minimizada, enquanto a quantidade de material sólido, a guta-percha, deve ser maximizada (GORDON; LOVE; CHANDLER, 2005; EPLEY et al., 2006), motivo pelos quais são realizados estudos que têm por objetivo avaliar a presença de guta-percha (SILVA- FILHO et al., 2013) e de cimento endodôntico na massa obturadora, como no presente caso, até mesmo como indicador indireto da quantidade de obturações bem compactadas.
A qualidade da obturação do canal radicular no terço apical é importante (LUCCY; WELLER; KULILD, 1990), e assumindo que a espessura mínima de cimento endodôntico e menos espaços vazios são boas medidas de capacidade de selamento a longo prazo (GULSABI et al., 2007), este estudo quantificou o volume de cimento obturador e guta-percha nas obturações.
Em geral, a técnica da condensação lateral é relativamente simples de executar regularmente em canais cônicos (DE-DEUS et al., 2008). Dentes anteriores superiores foram escolhidos, devido ao seu grande diâmetro do canal, facilitando a maior quantidade total de material obturador no SCR (JAMES et al., 2007), permitindo assim que todas as variações fossem mais facilmente notadas. As coroas
foram deixadas intactas e as cirurgias de acesso ideal foram feitas em cada dente, simulando as condições clínicas e aumentando assim a validade dos resultados.
Uma grande variedade de cimento obturador encontra-se disponível no mercado. Os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol vêm sendo usado por muitas décadas devido às suas propriedades físico-químicas satisfatórias, como sua plasticidade, tempo de presa lento na ausência de umidade e pequena mudança volumétrica. Como também os cimentos à base de resina epóxica que apresentam excelente selamento apical, fornecem solubilidade reduzida, microretenção à dentina e uma baixa sensibilidade à umidade, destacando-se o cimento AH Plus. Além dos cimentos contendo hidróxido de cálcio, que já mostraram sua eficácia quanto à ação antimicrobiana e sua biocompatibilidade tecidual (DE ALMEIDA et al., 2000; VENTURI, 2008). Portanto foram escolhidos para este estudo os cimentos que representassem as várias opções disponíveis para o uso clínico de acordo com a sua composição, sendo eles: Endofill (Cimentos à base de óxido de zinco e eugenol), Sealapex (contendo hidróxido de cálcio), Sealer 26 e AH Plus (à base de resina époxica).
A condensação lateral a frio é a técnica de obturação mais frequentemente ensinada nas Universidades e praticada pelos profissionais mundialmente, provavelmente devido à relação custo-eficiência, pela segurança de execução e controle do comprimento do canal durante o procedimento da obturação, diminuindo o risco de sobreobturação do canal radicular, pela simplicidade de execução, adaptabilidade à maioria dos casos, além de não requerer equipamentos caros. Mesmo com o desenvolvimento de várias outras técnicas de obturação a condensação lateral ainda representa o padrão e continua sendo usada com uma
grande frequência (GULSAHI et al., 2007; DE-DEUS et al., 2008; PETERS; SONNTAG; PETERS, 2010), motivo pelo qual foi escolhida neste trabalho.
A lógica da técnica de condensação lateral é aumentar a proporção de guta- percha no canal, que é dimensionalmente estável, em relação à de cimento, com o objetivo de diminuir potencialmente as lacunas que possam ocorrer devido à contração ou mesmo a dissolução do cimento, especialmente na região apical (GULSAHI et al., 2007; SOUZA et al., 2009), apesar de serem os cimentos os responsáveis pelas principais funções biológicas da obturação, sendo elas o selamento do sistema de canais radiculares, sepultamento das bactérias remanescentes e o preenchimento das irregularidades no canal preparado (ØRSTAVIK, 2005).
Guta-percha tem sido o material de escolha para obturação do canal há quase 150 anos e é bem aceito pela comunidade acadêmica como o material de obturação padrão (JAMES et al., 2007). Assim, a porcentagem de guta-percha vem sendo usada como uma medida de qualidade da obturação (JARRET et al., 2004). Segundo SOUZA et al. (2009), em termos gerais as técnicas de compactação de guta-percha são preferíveis, pois maximizam o volume de guta-percha, resultando numa fina camada de cimento nas paredes dos canais radiculares. Portanto, foram utilizadas neste estudo as técnicas de condensação lateral ativa e passiva no intuito de verificar o volume de guta-percha e de cimento endodôntico no milímetro apical das obturações.
A microtomografia computadorizada surgiu como uma técnica não invasiva que permite a avaliação precisa das características morfológicas, a qualidade de instrumentação e obturação do SCR tridimensionalmente, sendo considerada atualmente como padrão ouro em estudos ex vivo (IKRAM et al., 2009; MOORE;
FITZ-WALTER; PARASHOS, 2009; VIER-PELISSER et al., 2010; PETERS, PAQUÉ, 2011; GANDOLFI et al., 2013). Permite calcular área e volume das amostras, avaliar qualitativamente e quantitativamente as imagens em 3D ou em múltiplos planos e discriminar os componentes da obturação, cimento endodôntico e guta-percha (RHODES et al., 1999; JUNG; LOMMEL; KLIMEK, 2005), bem como a reprodutibilidade dos resultados. É passível de comparação com estudos histológicos (NASERI et al., 2013). Devido a esse conjunto de características, a micotomografia foi utilizada no presente estudo para analisar tridimensionalmente a obturação do SCR, com a avaliação dos volumes de cimento e de guta-percha.
De acordo com os achados no presente estudo, quando comparadas as técnicas de condensação lateral ativa e passiva, apenas o grupo do cimento Sealer 26 apresentou-se com maior volume de cimento na técnica passiva em relação à ativa. Já quando comparados os cimentos, não foi encontrada diferença entre eles com a técnica de condensação lateral ativa. Porém, com a técnica de condensação lateral passiva, o grupo do Sealapex apresentou o menor volume de cimento endodôntico, similar ao Endofill. Os grupos dos dentes obturados pelo Sealer 26 e AH Plus apresentaram os maiores volumes, cujo resultado pode ser explicado pela maior viscosidade dos cimentos à base de resina epóxica (VENTURI, 2008).
Fluidez adequada e espessura fina da película são aspectos do cimento obturador, necessários para a satisfatória distribuição do vedante sobre as irregularidades anatômicas (MARCIANO et al., 2011). Neste estudo, observou-se a presença de uma camada de película do cimento mais fina na técnica de condensação lateral ativa do que na passiva, visto que são usados os espaçadores digitais na técnica ativa, com o objetivo de criar espaços para maior introdução de guta-percha na obturação, diminuindo assim os espaços vazios, que ocorrem devido
a contração ou dissolução do cimento obturador e também pelo não preenchimento de todas as irregularidades. Alguns autores também encontraram resultados semelhantes, onde a guta-percha ocupou maior quantidade da obturação quando utilizada a técnica da condensação lateral ativa, em comparação com a técnica de cone único e sem a condensação lateral, nos 2 mm apicais aquém do ápice (JARRET et al., 2004; GORDON; LOVE; CHANDLER, 2005).
DE ALMEIDA et al. (2000) observaram que o melhor selamento apical foi obtido com o AH Plus, que é um cimento à base de resina epóxica, derivado do AH 26, quando comparado a uma base de óxido de zinco e eugenol (Fill Canal) e um à base de ionômero de vidro (Ketac Endo). Já COBANKARA et al. (2006) mostraram em seu estudo que o melhor selamento apical foi encontrado nos grupos obturados pelo cimento Sealapex, quando comparado ao AH Plus e ao Rocanal 2. Acredita-se que o menor volume de cimento seja responsável pelo melhor selamento, dessa forma, especula-se, neste trabalho, um melhor selamento no milímetro apical de trabalho com o cimento Sealapex, similar ao Endofill quando comparado com o AH Plus e o Sealer 26, devido ao menor volume de cimento endodôntico encontrado no primeiro. A razão para discrepância nos resultados encontrados nestes estudos em relação aos outros pode ser explicada pelo fato de serem utilizadas diferentes metodologias.
Outra razão para o menor volume de cimento endodôntico no milímetro apical que foi observado com o cimento endodôntico Sealapex pode ser devida ao melhor escoamento em relação aos outros cimentos endodônticos estudados. Segundo HOSOYA et al. (2004) isso pode ser explicado devido à presença do reagente Ca(OH)² que diminue o escoamento, ocasionado pelas interações químicas. Em seu estudo foram testados quatro cimentos endodônticos contendo hidróxido de cálcio,
dentre eles o Sealapex, e para o teste de escoamento foi adicionado reagentes Ca(OH)² e então observado o desempenho dos cimentos endodônticos, resultando assim na diminuição do escoamento em todos os grupos de cimentos endodônticos, porém essas interações químicas que provocam tal fato são desconhecidas. SCELZA et al. (2006) também estudaram as propriedades físico-químicas, mostrando que em relação ao escoamento o Endofill e o Sealapex apresentaram os maiores valores, seguido do AH Plus e por último o Sealer 26, que apresentou menor valor. FARIA-JÚNIOR et al. (2010) observaram em seu estudo que o Sealapex alcançou o melhor escoamento, porém não apresentou diferença com o AH Plus.
A viscosidade dos cimentos está relacionada ao escoamento, pois se os cimentos apresentarem baixa viscosidade inicial terão um melhor escoamento entre os cones e as paredes do canal radicular. O escoamento dos cimentos endodônticos é uma importante propriedade, que pode determinar a eficiência das obturações do sistema de canais radiculares, de suas irregularidades anatômicas e dos espaços entre o cone principal e os cones acessórios. Porém, o escoamento elevado pode resultar em extrusão apical, podendo lesionar os tecidos periapicais quando citotóxico. No caso dos cimentos com boa compatibilidade, a extrusão pode ser mais favorável (BRANSTETTER; VON FRAUNHOFER, 1982; ZHOU et al., 2013).
Neste estudo, avaliaram-se os volumes dos componentes da massa obturadora (guta-percha e cimento) separadamente devido à complexidade anatômica existente no modelo experimental utilizado na pesquisa -dentes naturais- pois da análise do volume de guta-percha não deflui naturalmente do volume do cimento, já que, se assim o fosse, estar-se-ía diante da hipótese ideal, em que estabelecido o volume do canal e da guta-percha, pela simples operação de
subtração, ter-se-ía o volume do cimento. Isso somente seria verdade diante de algumas circunstâncias, a saber: a de que o canal fosse um cone perfeito, de que a determinação exata do seu volume fosse fácil e possível e, ao final, de que estivesse hermeticamente obturado. Nenhuma das hipóteses adentra na realidade clínica, o que motivou as análises realizadas separadamente.
Novos estudos, com inovações tecnológicas devem ser realizados com o intuito de se pesquisarem os materiais obturadores já existentes e outros novos, de modo a melhorar a eficiência dessa etapa operatória e obter melhores índices de sucesso clínico da terapia endodôntica.
De acordo com os resultados obtidos nesse estudo, pode-se concluir que:
1- Em relação ao volume de guta-percha presente na massa obturadora dos canais radiculares, não houve influência das técnicas de condensação lateral ativa e passiva.
2- A obturação dos canais radiculares com Sealer 26 proporcionou maior volume de guta-percha na massa obturadora, semelhante ao AH Plus e Sealapex.
3- Quanto ao volume de cimento obturador presente na massa, o grupo obturado com o Sealapex apresentou menor volume de cimento endodôntico, semelhante ao Endofill.
4- A técnica de condensação lateral ativa apresentou menor valor de volume de cimento do que a passiva.