GEREÇ VE YÖNTEM 1 Denekler - derece yaralanma (Epinörotmezis): Burada sinirde tam kopma söz

V. derece yaralanma (Epinörotmezis): Burada sinirde tam kopma söz

2. GEREÇ VE YÖNTEM 1 Denekler

Çalışma, Fırat Üniversitesi Deneysel Araştıma Merkezi’nden temin edilen 1200-3000 gram ağırlığında 30 adet dişi Yeni Zelanda türü tavşan üzerinde ve Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan izin alınarak gerçekleştirildi. Çalışmada kullanılacak sarf malzemeleri, Fırat Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri (FÜBAP proje no: TF. 11. 23) birimi tarafından temin edildi. Tüm tavşanların fasial fonksiyonları değerlendirildi ve fasial fonksiyonları normal olanlar çalışmaya dahil edildi. Fasial fonksiyonların normal olması kriteri olarak; çiğneme esnasında simetrik bıyık hareketleri, enjektör yardımıyla basınçlı hava üflendiğinde göz kırpma refleksinin olması alındı. Hayvanlar Fırat Üniversitesi Deneysel Araştırmalar Merkezi’nde özel yemlere ve suya limitsiz olarak ulaşabilecekleri düzeneklerde standart olarak beslendi. Denekler beşerli olmak üzere altı ayrı kafese yerleştirildi.

2. 2. Deneklerin Gruplara Ayrılması

Kullanılan 30 sağlıklı Yeni Zelanda tipi dişi tavşan rastgele beşerli altı gruba ayrıldı. Denekler işlem yapıldıktan sonra ilaç uygulaması ile birlikte toplam iki ay süresince takip edildi.

Grup 1a (Kesi-Metilprednizolon grubu): Deneklerin fasial sinirinde kesi

tipi hasar oluşturulup, uç-uca anastomoz yapıldıktan sonra intramusküler yöntemle 1mg/kg/gün dozunda metilprednizolon (Prednol- L®, Mustafa Nevzat İlaç San, Türkiye) üç hafta süreyle uygulandı.

Grup 1b (Kesi-Kontrol grubu): Deneklerin fasial sinirinde kesi tipi hasar

oluşturulup, uç-uca anastomoz yapıldıktan sonra intramusküler yöntemle 1 cc serum fizyolojik üç hafta süreyle uygulandı.

Grup 2a (Bası-Metilprednizolon grubu): Deneklerin fasial sinirinde bası

tipi hasar oluşturulduktan sonra intramusküler yöntemle 1mg/kg/gün dozunda metilprednizolon (Prednol- L®, Mustafa Nevzat İlaç San, Türkiye) üç hafta süreyle uygulandı.

Grup 2b (Bası-Kontrol grubu) : Deneklerin fasial sinirinde bası tipi hasar

oluşturulduktan sonra intramusküler yöntemle 1 cc serum fizyolojik üç hafta süreyle uygulandı.

Grup 3a (Viral enfeksiyon-Metilprednizolon grubu): Deneklerde viral

enfeksiyona bağlı fasial paralizi geliştirildikten sonra intramusküler yöntemle 1mg/kg/gün dozunda metilprednizolon (Prednol- L®, Mustafa Nevzat İlaç San, Türkiye) üç hafta süreyle uygulandı.

Grup 3b (Viral enfeksiyon-Kontrol grubu): Deneklerde viral enfeksiyona

bağlı fasial paralizi geliştirildikten sonra intramusküler yöntemle 1 cc serum fizyolojik üç hafta süreyle uygulandı.

Çalışmaya alınan deneklerin tamamı (toplam 10 adet), 10 mg/kg xylazine hidroklorid (Rompun®, Bayer İlaç, Türkiye) ve 50 mg/kg ketamin hidroklorid (Ketalar®, Eczacıbaşı İlaç, Türkiye) ile uyutuldu. Fasial sinirde kesi veya bası uygulanacak deneklerin fasial sinir trasesine uyan bölgelerindeki ciltleri traş edilip %70 ethanol ve povidon iyod ile temizlenerek kurutuldu. Prosedür steril şartlarda operasyon mikroskobu (Olympus, BX51, Japonya) yardımı ile yapıldı. Gözaltından mandibulaya paralel yaklaşık 2 cm uzunluğunda horizontal bir insizyon yapıldı. Cilt, ciltaltı diseke edilerek yüzeyel fasiaya ulaşıldı ve mikroskopik diseksiyon yapılarak fasial sinirin bukkal dalı fasial sinir stimülatörü yardımı ile tanındı (Şekil 4).

Fasial sinirde kesi oluşturulacak grupta, deneklerin fasial sinirinin bukkal dalı mikromakas (Aesculape, Almanya) ile kesildi. Fasial sinirin bukkal dalından yaklaşık 1 mm’lik parça çıkartıldı (Şekil 5). Distal ve proksimal uçlar arasında 9-0 monofilaman prolen sütür (Ethicon, Almanya) ile epinöral dokuda üçgenin köşelerini oluşturacak şekilde üç adet sütür ile distal ve proksimal uçlar birleştirildi (Şekil 6).

Şekil 5. Tavşan fasial sinirden eksize edilen sinir parçası

Uç-uca anastomoz işlemi tamamlandıktan sonra cilt 4-0 ipek (Ethicon, Almanya) ile sütüre edilerek kapatıldı. Tavşanlara cerrahi işlemden bir saat önce ve cerrahi işlemden bir saat sonra profilaktik 20-40 mg/kg Cefazolin sodyum (İespor

Flk®, İ. E. Ulagay, Türkiye) yapıldı.

Fasial sinirinde bası oluşturulacak deneklerin tamamına (toplam 10 adet), aynı standart cerrahi operasyon yapıldı. Bukkal dalda belirlenen bölgeye 1 dakika süresince kapanma basıncı standart 188 gr/cm 2, tolerans basıncı 162-198 gr/cm 2 olan Yaşargil-Phynox Anevrizma klibi tutturularak sinirin ezilmesi sağlandı (Şekil 7).

Şekil 7. Fasial sinirin bukkal dalında anevrizma klibi ile bası oluşturulması.

Bası bölgesi kas tabakasına atılan 5-0 ipek (Ethicon, Almanya) sütürle yeri işaretlendi. Bası süresi sonunda cilt 4-0 ipek (Ethicon, Almanya) ile sütüre edilerek kapatıldı. Tavşanlara cerrahi işlemden bir saat önce ve cerrahi işlemden bir saat sonra profilaktik 20-40 mg/kg Cefazolin sodyum (İespor Flk®, İ. E. Ulagay, Türkiye) yapıldı. Cerrahi işlem sonrasında kesi veya bası uygulanan deneklerin tamamı ilaç uygulamaları dahil 2 ay süreyle takip edildi.

2. 3. Herpes Simplex Virüs Tip 1’in Hazırlanması ve Deneklere Virüs İnokülasyonu

Çalışmadaki deneklerin fasial sinirinde virüs inokülasyonu ile enfeksiyon oluşturmak amacıyla Fırat Üniversitesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalında virüs koleksiyonundan –80 ˚C`den çıkartılan Herpes Simpleks virüsün refarans suşu kullanıldı. Bu virüs %10 fetal sığır serumu (Fetal bovine serum: FBS) içeren Dulbecco's Modified Eagle Medium: Nutrient Mixture F-12 (DMEM/F-12) vasatı kullanılarak 25 cm2 doku kültür kaplarından üretilen Mardin-Darby Bovine Kidney (MDBK) hücrelerine ekildi. Yaklaşık 60 saatlik virüs üreme süresini takiben, mikroskobik incelemede, hücrelerin büyük kısmının virüsün sitopatik etkisi ile parçalandıkları gözlendi. Enfekte hücre üst sıvısı 15 ml`lik santrifüj tüpüne toplandı. 3000 rpm`de 10 dakika santrifüjden sonra elde edilen üst sıvı alındı. Bu virüsün 0.5 ml`si virüsün titrasyonunu belirlemek amacıyla kullanılırken diğer kısmi titrasyon sonuçlarına göre deneysel enfeksiyonda kullanılmak üzere –20˚C`ye ayrıldı. Virüsün titrasyonu 96 kuyucuklu hücre kültür kaplarında, MDBK hücreleri üzerinde standart mikrotitrasyon deneyi kullanılarak gerçekleştirildi. Virüs titresi doku kültürü enfeksiyöz doz 50 (Tissue culture infectious doze 50: TCID50) standart olarak belirlendi Yapılan titrasyon deneyi neticesinde çalışmada kullanılan virüsün titresi

TCID50: Log 106.25/ml olarak tespit edildi.

Fasial sinirinde HSV tip-1 inokülasyonu ile ödeme bağlı paralizi oluşturulacak deneklerin sağ kulak kepçesi %70’lik alkol ile yıkanıp, temizlenip, kurutuldu. Daha sonra steril teknikle, kulak kepçesine 27 numara iğne yardımıyla subkutan doku derinliğine ulaşan çizik oluşturuldu. Oluşturulan çiziğin üzerine ml’sinde 1. 7x107 olan HSV tip-1’den 25 mikromol KOS HSV Tip 1 sürülerek inoküle edildi. İnokülasyon sonrası tavşanlar takibe alındı ve paralizi geliştiği günden itibaren beş tanesine 1mg/kg/gün dozunda metilprednizolon (Prednol- L®, Mustafa Nevzat İlaç San, Türkiye) intramusküler yöntemle üç hafta süreyle uygulandı. HSV- 1 kontrol grubuna dahil edilen beş tavşana 1 cc serum fizyolojik intramusküler yöntemle üç hafta süreyle uygulandı ve hayvanlar iki ay süreyle takip edildi.

2.4. Spesmenlerin Hazırlanması

Deneklerden travma ile paralizi oluşturulanlar postoperatif sekizinci haftada, HSV Tip 1 inokülasyonu ile paralizi gelişenler ise paralizi gelişimi sonrasındaki

sekizinci haftada 10 mg/kg xylazine hidroklorid (Rompun, Bayer İlaç, Türkiye) ve 50 mg/kg ketamin hidroklorid (Ketalar, Eczacıbaşı İlaç, Türkiye) ile uyutuldu. Kesi ve bası tipi hasar oluşturulan deneklerde eski insizyon yerlerinden cilt tekrar insize edilip travma bölgesine ulaşıldı. Çevre dokulardan sinir diseke edilip serbestleştirildikten sonra kesi grubunda anastomoz bölgesinin 5 mm proksimal ve 5 mm distalinden anastomoz sahasını içerecek şekilde fasial sinir bukkal dalı çıkarıldı. Bası grubunda çevre dokulardan sinir diseke edilip işaretli bası bölgesinin 5 mm proksimal ve distalinden kesilerek fasial sinir bukkal dalı çıkarıldı. Virüs inokülasyonu ile paralizi oluşturulan deneklere gözaltından mandibulaya paralel yaklaşık 2 cm uzunluğunda horizontal bir insizyon yapıldı. Cilt, ciltaltı diseke edilerek yüzeyel fasiaya ulaşıldı ve mikroskopik diseksiyon yapılarak fasial sinirin bukkal dalı çıkarıldı.

Çıkarılan spesmenler %10’luk glutaraldehit içine konarak 4-6 saat fiske edildi. Fikse edilen spesmenler daha sonra yarım saat %1 osmiyum tetraoksit içinde tutuldu, aşamalı olarak etanol içerisinde dehidrate edildi ve Epon içerisine konuldu. Ultratome III cam bıçaklarla (Shandan Finesse, İngiltere) 1. 5 mikron kalınlığında sinir boyuna hem paralel hem dik kesitler elde edildi. Toluidin mavisi, mason trikrom ve hematoksilen eosin ile boyandı. Işık mikroskobuyla x40, 100, 200, 1000 büyütmede (Olympus, BX51, Japonya) değerlendirildi.

2. 5. Spesmenlerin Değerlendirilmesi

Yarı ince doku kesitlerinde perinöral fibrozis, kollajen lif artışı, miyelin dejenerasyonu, aksonal dejenerasyon, ödem ve Schwann hücre proliferasyonu, Olympus ışık mikroskobuna takılan Eyepieces graticule (1x1 mm ebadında 100 eşit kareli oküler mikrometre) ile sayıldı. Her gruba ait sekiz kesitten altı adet alan (x40, 100, 200, 1000 objektif büyütme) sayıldı ve her grup için altı adet alanın ortalaması alındı. Elde edilen bulgular; Yok: (0), hafif: +(1), orta: ++(2), şiddetli: +++(3) olarak derecelendi.

2. 6. İstatistiksel Analiz

Denek takip formları aracılığı ile toplanan histopatolojik veriler, SPSS 11. 5 paket programı (SPSS Inc., ABD) kullanılarak veri tabanı oluşturulduktan sonra elektronik ortama aktarılmış ve istatistiksel değerlendirilmesi yapılmıştır. İstatistiki anlamlılık düzeyi olarak 0. 05 kullanılmıştır.

Araştırma grubundaki her bir denek grubun beş ve toplam örneklem boyutunun 30 vakadan oluşması nedeni ile değişkenler normal dağılıma uymadığı için istatistiksel analizlerde non-parametrik testler kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırılmalarda Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.

38 3. BULGULAR

Travma (bası ve kesi) ve HSV tip-1 inokülasyonu ile fasial paralizi oluşturulan tüm grupların histopatolojik olarak yapılan mikroskobik incelemelerinde, değişiklikler her grup için ayrı ayrı değerlendirilmiştir (Tablo 2).

Farklı fasial paralizi modellerinde metilprednizolon tedavisi uygulaması sonrasında her bir grubun kendi içindeki kontrol ile karşılaştırılmasında en iyi iyileşme sonuçlarının bası grubunda olduğu görülmüştür. Basıya bağlı fasial sinir paralizi grubunda (Grup 2a ve 2b) metilprednizolon uygulanan grupta kontrol grubuna göre daha düşük oranda miyelin dejenerasyonu, aksonal dejenerasyon ve ödem görülmüştür, bu farklılık istatiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Gruplar arasında perinöral fibrozis en fazla kesi grubunda izlenmiştir. Kesi grubu ile bası ve HSV grubu karşılaştırıldığında perinöral fibrozis açısından istatiksel farklılık olduğu görülmüştür (p<0.05), fakat bası ve HSV grubu arasında farklılık izlenmemiştir (Şekil 8).

Şekil 8. Kesi kontrol grubunda fasial sinir enine kesitinde perinöral fibrozis (x200

ışık mikroskobisi)

Gruplar arasında kollajen lif artışı en fazla kesi kontrol grubunda (Grup 1b) görülmüştür, bunu bası kontrol grubu (Grup 2b) izlemiştir. HSV grubunda kollajen lif artışı izlenmemiştir. Tedavi grupları ile kontrol gruplarının kendi içerisindeki karşılaştırılmasında anlamlı farklılık izlenmemiştir (p>0.05). HSV grubu ile bası ve kesi grubu karşılaştırıldığında kollajen lif artışı yönünden istatiksel farklılık olduğu

görülmüştür (p<0.05) fakat kesi ve bası grubu arasında farklılık izlenmemiştir (Şekil 9).

Tablo 2. Grupların histopatolojik bulgularının skorlaması.

D e n e k n o P e r in ö r a l F ib r o z is K o ll a je n l if a r tı şı M y e li n d e je n a r a sy o n A k so n a l d e je n a r a sy o n S c h w a n h ü c r e p r o li fe r a sy o n u Ö d e m Kesi grubu Kontrol 1 +++ +++ ++ + +++ ++ 2 ++ ++ - - ++ + 3 +++ +++ - + ++ + 4 +++ +++ + ++ +++ + 5 +++ +++ ++ +++ +++ + 1 +++ +++ + ++ +++ + Metilprednizolon 2 +++ ++ + + ++ + 3 ++ +++ ++ ++ ++ - 4 ++ ++ + ++ ++ + 5 ++ ++ ++ +++ +++ + Bası grubu Kontrol 1 - ++ ++ ++ - + 2 - + + + - +++ 3 - ++ ++ ++ - ++ 4 + + ++ ++ - ++ 5 - ++ ++ + - + Metilprednizolon 1 - ++ + + ++ - 2 - - + + - + 3 - - + - - + 4 - + + + - + 5 - + + + - + HSV grubu Kontrol 1 - + + + - ++ 2 - - + + - +++ 3 - - + + - ++ 4 - - + ++ - ++ 5 - - ++ ++ - + Metilprednizolon 1 - - - - - - 2 - - + + - - 3 - - + + - + 4 - - ++ ++ - + 5 - - + - - -

Tablo 3. Grupların perinöral fibrozis, kollajen lif artışı, miyelin dejenarasyon, aksonal

dejenerasyon, schwann hücre proliferasyonu, ödem skorlarının karşılaştırılması

Grup P e r in ö r a l F ib r o z is K o ll a je n l if a r tı şı M y e li n d e je n a r a sy o n A k so n a l d e je n a r a sy o n S c h w a n h ü c r e p r o li fe r a sy o n u Ö d e m p p p p p p Kesi Kontrol ,221 ,221 ,502 ,324 ,549 ,180 Metilprednizolon Bası Kontrol ,317 ,118 ,014 ,042 ,317 ,045 Metilprednizolon Herpes Kontrol 1,000 ,317 ,606 ,212 1,000 ,013 Metilprednizolon Mann-Whitney U testi

Şekil 9. Kesi kontrol grubunda fasial sinirin enine kesitinde kollajen lif artışı (x200

ışık mikroskobisi)

Gruplar arasında miyelin dejenerasyonu en fazla bası kontrol grubunda izlenmiştir. Kesi kontrol ile kesi metilprednizolon gruplarının kendi içersinde miyelin dejenerasyon skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Benzer şekilde HSV-kontrol ile HSV-metilprednizolon grubunda miyelin dejenerasyon skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05) (Şekil 10).

Şekil 10. Bası kontrol grubunda fasial sinir boyuna kesitinde miyelin dejenerasyonu

(x200 ışık mikroskobisi).

Bası kontrol ile bası metilprednizolon gruplarının miyelin dejenerasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0.05). Miyelin dejenerasyonu bakımından bası kontrol grubuna göre bası metilprednizolon grubu lehine anlamlı sonuç elde edilmiştir(Tablo 3).

Bası kontrol ile bası metilprednizolon gruplarının ödem skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir (p<0.05). Bası kontrol grubuna göre bası metilprednizolon grubunda daha az ödem görülmüştür. HSV kontrol grubuna göre HSV metilprednizolon grubunda daha az ödem izlenmiştir ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3).

Kesi kontrol ile kesi metilprednizolon gruplarının aksonal dejenerasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05) (Şekil 11). Yine HSV kontrol ile HSV metilprednizolon gruplarının aksonal dejenerasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05).

Bası kontrol ile bası metilprednizolon gruplarının aksonal dejenerasyon skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir (p<0.05). Bası kontrol grubuna göre aksonal dejenerasyon bakımından bası metilprednizolon grubu lehine anlamlı sonuç elde edilmiştir (Tablo 3).

Şekil 11. Bası kontrol grubunda fasial sinir enine kesitinde aksonal dejenerasyon

(x200 ışık mikroskobisi).

Gruplar arasında Schwann hücre proliferasyonu en fazla kesi grubunda izlenmiştir. Kendi içerisinde kontrol ve metilprednizolon grupları karşılaştırıldığında Schwann hücre proliferasyonu skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). Kesi grubu ile bası ve HSV grubu karşılaştırıldığında Schwann hücre proliferasyonu açısından istatiksel farklılık olduğu görülmüştür, fakat bası ve HSV grubu arasında farklılık izlenmemiştir (Tablo 3) (Şekil 12).

Şekil 12. Kesi kontrol grubunda fasial sinirin boyuna kesitinde Schwann hücre

Gruplar arasında ödem en fazla HSV kontrol ve bası kontrol gruplarında izlenmiştir. Kesi kontrol ile kesi metilprednizolon gruplarının ödem skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Şekil 13).

Şekil 13. HSV kontrol grubunda fasial sinirin boyuna kesitinde ödem (x400 ışık

44 4. TARTIŞMA

Fasial sinir motor, sensorinöral, tat ve parasempatik sekretuar lifler içeren bir sinirdir. Yaklaşık 10.000 fibril içerdiği, bunlardan 7000 tanesinin miyelinize ve motor fonksiyon yaptığı, 3000 kadarının ise miyelinize olmayan fibrillerden oluştuğu ve bunların da sensöriyel ve sekretuar görev yaptıkları kabul edilmektedir. Motor lifler başlıca, yüzün mimik kaslarını, boyunda platisma, digastrik adale arka karnı, postauriküler adale, stilohiyoid adale ve stapedial adaleyi innerve etmektedir (1).

Travma, cerrahi, tümörler, kompresyon, enflamatuar durumlar yada enfeksiyonlar sonucunda hasar gören periferik sinir yapılarının onarımında anatomik, histolojik, patolojik olayların anlaşılması ve rekonstrüktif cerrahi yöntemlerin gelişmesi ile periferik sinir lezyonlarının ve bunlara bağlı defektlerin onarımında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu güne kadar primer sinir onarımları üzerine yapılmış olan sayısız klinik ve deneysel çalışmada iyileşmeyi arttırmak ve fonksiyonel sonucu iyileştirmek için çok sayıda yöntem denenmiştir (94). Primer sinir onarım için ideal şartlar sağlansa da hiçbir zaman yaralanma öncesindeki fonksiyonların %100’ü elde edilememektedir (1).

Travmatik periferik fasial sinir paralizilerinde, primer uç uca anastomozun, halen en ideal uygulama olduğunu savunan çok sayıda çalışmalar mevcuttur. Frijters ve ark. (95) 17 yıllık vaka serilerinde bu uygulamanın olumlu neticelerini yayınlamışlardır.

Ani başlayan travmatik komplet fasial paralizilerde hastanın genel durumu uygun ise derhal onarıma geçilmelidir. Travmayı takiben ilk üç gün boyunca, distal fasial sinir, elektik uyarımıyla tanınabilir. Çeşitli nedenlerden dolayı onarım üç gün içinde yapılmadıysa, o zaman teorik olarak en ideal süre üçüncü haftadır (3).

Mümkün ise primer uç-uca anastomoz yapılmalıdır. Anastomoz yerinin gergin olmamasına dikkat edilmelidir. Anastomoz yerinin gergin olması veya basınç altında olması fibröz doku artışına neden olarak fonksiyonun geri dönüşünü bozabilir. Onarımda sinir grefti kullanılacaksa anastomoz noktalarının gergin olmaması için greftin, defektten biraz daha uzun olması gerekir. İyi bir anastomoz için sinirin perinöral olarak onarımı, atravmatik nonreaktif sütür materyali

kullanmayı ve mümkün olan en az sayıda sütür konulması önerilmektedir. Küçük dalların anastomozunda ise tek bir sütürle onarım tavsiye edilmektedir (49). Çalışmamızda kesi grubunda anastomoz bölgesinde gerginlik oluşmaması için 1 mm kadar küçük bir segment çıkarıldı ve anastomoz bölgesi üç adet sütür ile tamir edildi. May (3), eksternal travmaya bağlı olarak 100 fasial sinir yaralanması rapor etmiştir. Bunların çoğunluğunun (%82), trafik kazalarına bağlı temporal kemik kırıkları sonucu oluştuğu ve cerrahiye gerek kalmadan FS fonksiyonunun tam veya tama yakın düzeldiği bildirilmiştir. Bu nedenle, ani başlayan tam paralizi veya sinirde kesi olduğunu gösteren kanıtlar olmadıkça cerrahi düşünülmemelidir. Ani başlayan komplet paralizi vakalarında, BT’de otik kapsüle uzanan kırıklar veya temporal kemik fragmanlarının belirgin deplasmanı gibi bulgular sinirde kesi olduğu yönünde değerlendirilebilir.

Periferik fasial paralizi yapan nedenler elimine edildikten sonra idiopatik kabul edilen PFP vakalarına ‘Bell paralizisi’ denir ve nedeni bilinmeyen mononöropati olarak tanımlanır (22). Bell paralizisinin etyolojisinde en çok suçlanan nedenler vasa nervorumun mikrosirkülasyonundaki bozukluklar, viral enfeksiyonlar, iskemik polinöropati ve otoimmün reaksiyonlardır. Bunlar arasında, en çok kabul gören viral enfeksiyonlardır (8). Çünkü Bell paralizisi Herpes Zoster, Ebstein Bar virüs, kabakulak ve kızamıkçık gibi viral enfeksiyonlarla birlikte meydana gelebilmektedir (96). Kaygusuz ve ark. (97) yaptıkları bir çalışmada varisella zoster virüs, HSV tip-1, sitomegalovirüs, Ebstein Bar virüs ve kabakulak virüslerinin hücresel immüniteyi uyarma yanında idiopatik periferik fasial paralizide anlamlı bir rol üstlendiklerini ortaya koymaktadır.

Bell paralizisi vakasında yapılan dekompresyon cerrahisinde elde edilen epinöriumda HSV tip-1 izolasyonu, viral hipotezi desteklemiştir (6). Bu düşünceye göre genikulat gangliondaki HSV genomlarının aktivasyonunun Bell paralizisinin en önemli nedeni olduğu ileri sürülmüştür (7).

Schwann hücreleri periferik sinir sisteminde büyüme yüzeyi oluşturmak ve büyüme faktörü salgılayarak rejenerasyona destek olurlar. Sinir kesisinden sonraki birkaç gün içinde miyelin kırılmaya başlar ve distal kısımda akson dejenerasyonu meydana gelir (98). Schwann hücreleri sinir hasarından sonra rejenerasyonu arttırır ve kesilmiş sinirde Schwann hücreleri filizlenerek sinirin yeniden büyümesine

kılavuzluk yaparlar (99). Hasara uğrayan sinirde bir yandan yıkım sürerken bir yandan da rejenerasyon faaliyeti başlar. Sinir kesilerinden sonra başlayan rejenerasyon hızı insanlarda günde ortalama 1 mm kadardır (1). Rejenerasyon hem Schwann hücrelerinde hem de kesik aksonun proksimal ucunda başlar. Akson kesi sahasına doğru Schwann hücrelerini izleyerek yeniden oluşmaya başlar. Sekiz haftalık süre fasial sinirin rejenerasyonu için yeterli süre olarak düşünülebilir. Periferik bir sinirin kesilmesi lezyonun distalindeki Schwann hücrelerini denerve eder. Bu akut denervasyondan sonra mitoz meydana gelir ve çeşitli büyüme faktörleri salgılanır (100). Sinirde rejenerasyon tamamlanmazsa hücrelerde atrofi ve daha sonra ölüm meydana gelir (101).

Travmaya bağlı gelişen fasial sinir paralizilerinde miyelin kılıf etkilenmekte ve miyelin debrisler oluşmaktadır. Miyelin debrisler mikroglialar tarafından ortadan kaldırılmakta ve bu işlem birkaç hafta sürmektedir. Miyelin debris miktarı ile nöral rejenerasyon arasında ters bir ilişki vardır. Miyelin debrisler ne kadar çok artarsa sinir iyileşmesi de o kadar az olmaktadır (102). Kuhlman ve ark. (103) miyelin debrislerin miyelinizasyonu önlediğini ve bu debrislerin immünglobülinler ile temizlenmesinin remiyelinizasyonu hızlandıracağını belirtmişlerdir.

Kortikosteroidlerin, kesiye bağlı sinir hasarı ve iyileşmeleri üzerine etkileri tam olarak ortaya konulmamıştır (10). Kortikosteroidler dokuda inflamatuar yanıtı azaltarak iyileşmeyi sağlamaktadır (78).

Antiinflamatuar etki gösteren kortikosteroidlerin yara iyileşmesini

kötüleştirdikleri ile ilgili çalışmalar da vardır (105). Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda ilginç sonuçlara ulaşılmıştır. Roh ve ark. (106) parotidektomi ile hasar görme olasılığı olabilen vakalarda, uyguladıkları prednizolon ile kontrol grubu arasındaki fasial sinir paralizilerinin oluşumunu karşılaştırmışlar ve prednizolon uygulamasının herhangi bir etkinliğinin olmadığını ortaya koymuşlardır.

Pessoa ve ark’nın (107) yara iyileşmesi ile ilgili yaptığı bir çalışmada, steroid verilen hayvanlarda aşırı kollojen depozitleri, azalmış inflamatuar yanıt ve yara iyileşmesinin geciktiğini tesbit etmişlerdir. Nguyen ve ark (108) deksametazon sodyum fosfati betametazon sodyum fosfat ve betametazon sodyum fosfat-asetatın ratlarda iyatrojenik yara iyileşmesinin erken dönemine etkilerini araştırmışlardır.

Kortikosteroidlerin cerrahi alanda bulunan lökositlerin sayısını %50 oranında anlamlı olarak azalttığını bulmuşlardır.

Ohlsson ve ark’nın (109) yaptıkları çalışmada metilprednizolonun (MP) retinal hücre yaşamı, hasarın olduğu bölgede makrofaj aktivitesi, akson dejenerasyonu ve rejenesyonu üzerine harhangi bir etkisi olmadığını tespit etmişlerdir. Hirchberg ve ark. (110) farelerin optik sinirleri üzerinde hasar

oluşturmuşlar ve deksametazon tedavisi uygulamışlardır. Deksametazon

elektrofizyolojik aktiviteyi, hasarlanmış sinirlerin nöral adezyonunu ve büyümesini azalttığını tespit etmişlerdir. Hetzler ve ark’nın (111) ratlar üzerinde yaptıkları bir

çalışmada elektiriksel uyarının ezilerek hasarlanmış fasial sinirde hücre ölümünü azalttığı, gonadal steroidlerden testosteronun ise aksonal rejenerasyon hızı üzerinden sinirin fonksiyonel olarak iyileşmesine katkı sağladığını saptamışlardır. Yapılan bir çalışmada travmatik optik nöropatilerde görme kaybında spontan düzelme yüksek bir oranda görülürken steroidlerin görme kaybındaki düzelme üzerine ek katkı

Belgede Farklı etiyolojik faktörlere bağlı gelişen fasial sinir paralizilerinde Metilprednizolon'un etkinliği / The effect of Methylprednısolone on facıal nerve paralysıs wıth dıfferent etıologıes (sayfa 43-76)