Considerando “agentes de saúde” como uma função (não necessariamente uma profissão) onde indivíduos se encarregam de ações de saúde, podemos afirmar que não se trata exatamente de uma novidade da estratégia brasileira da Saúde da Família.
Segundo Oliveira, Nachif & Matheus (2003), eles aparecem em 1920 no Canadá, para auxiliar o movimento de Organização Comunitária das Américas: “Há décadas diversos grupos religiosos e organizações não governamentais treinam agentes de saúde.” (OLIVEIRA; NACHIF; MATHEUS, 2003).
Silva & Dalmaso (2002), sobre as origens e a característica essencial dos ACS, nos informam: “historicamente, a idéia que apóia a inserção do agente comunitário de saúde envolve um conceito que, sob as mais diferentes formas, nomenclaturas e racionalidades, aparece em várias partes do mundo, ou seja, a idéia essencial de elo entre a comunidade e o sistema de saúde.” (SILVA & DALMASO, 2002, p. 77).
A passagem de função para profissão no Brasil se inicia (sob outras nomenclaturas) em 1942, através da criação do Serviço Especial de Saúde Pública – SESP. Seu objetivo prioritário era a prestação de assistência médico-sanitária às populações e trabalhadores das áreas onde se extraíam produtos que servissem ao esforço da II Guerra Mundial, como borracha, mica, cristal de rocha e outros.
As atividades de Saúde Pública realizadas pelo SESP, como controle de doenças transmissíveis, estatística vital, enfermagem de saúde pública, educação sanitária, higiene pré-natal
e da criança (higiene infantil, higiene pré-escolar, higiene escolar), saneamento do meio ambiente (água, dejetos, construção de fossas, higiene da habitação, combate à malária, fiscalização de gêneros alimentícios) eram realizadas também por pessoal auxiliar sem qualificação formal, submetidos à capacitações específicas.
A profissionalização de pessoal auxiliar sem qualificação formal atuando em ações de saúde se consolida a partir de 1960, através do trabalho da agora denominada Fundação Serviço Especial de Saúde Pública – Fundação SESP. Silva (2001) aponta como seus principais objetivos a organização e a operação de serviços de saúde pública, assistência médico-hospitalar, abastecimento de água e sistemas de esgotos, educação sanitária, promoção e controle da higiene industrial e dos bairros pobres e a promoção de formação e treinamento de pessoal técnico e auxiliar.
Silva (2001) considera esta experiência como de grande importância na concepção de princípios e diretrizes que, hoje, orientam as práticas de trabalho na proposição dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa de Saúde da Família (PSF), tais como a oferta de serviços na unidade, no domicílio e na comunidade; o planejamento e a programação das ações; a informação como base para a responsabilização sobre a população da área de abrangência; a abordagem integral da família; a adscrição de clientela; o trabalho com a comunidade; atividades de assistência médica ao trabalho; controle de doenças prevalentes; organização de sistema de saúde sob forma regionalizada e hierarquizada: postos de saúde, unidades sanitárias, unidades mistas e hospitais; enfoque intersetorial (saneamento básico) e outros.
Especificamente com relação aos antecedentes do trabalho do Agente Comunitário de Saúde, Silva (2001) apresentou como diretrizes da Fundação SESP a utilização de pessoal auxiliar para ampliar a cobertura para populações específicas; a incorporação de pessoal auxiliar no atendimento aos grupos prioritários: gestante e crianças e no controle de doenças transmissíveis; a visita domiciliar, realizada por visitador sanitário e auxiliar de saneamento, para atividades de promoção da saúde, prevenção de doenças, monitoramento de grupos de risco e vigilância sanitária; o monitoramento do trabalho e o treinamento de parteiras leigas, as “curiosas”.
A capacitação deste pessoal (auxiliar hospitalar, visitadora sanitária, guarda sanitário, auxiliar de saneamento, higienista dentária e outros) se daria em serviço ou através de outros dispositivos educacionais.
As visitadoras sanitárias - como os atuais ACS - estariam sob supervisão e orientação do enfermeiro. Ainda como os ACS, tinham a responsabilidade pela cobertura fora da unidade da população residente em uma determinada área do município.
A idéia da utilização de pessoal auxiliar sem qualificação formal para a realização de ações de saúde, nos anos de 1970, foi proposta como parte da estratégia de interiorização de serviços, consolidando como política de saúde a atuação de profissionais “menos sofisticados” (SEIXAS, 1977).
Ilustrando esta afirmativa, citaremos a palestra sobre o Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde (PIASS)15 proferida por José Carlos Seixas (Secretário do Ministério da Saúde) na VI Conferência Nacional de Saúde.
Criticando a busca, supostamente excessiva, da população por ações de saúde exclusivamente curativas, Seixas (1977) prescreve a utilização de agentes de saúde. Todavia, em alguns momentos de sua fala, parece não estabelecer distinções claras sobre quem seriam estes, atribuindo de forma genérica a denominação, tanto a agentes populares, como a técnicos de nível elementar (ou médio) e como a médicos: “(...) cremos ser um equívoco: qualquer que seja o agente de saúde prestador de serviços – o curandeiro, a curiosa, o auxiliar de saúde ou o médico – verifica- se a tendência de concentrar o atendimento em serviços curativos.” (SEIXAS, 1977, p.144).
Adiante ainda, utiliza a expressão “agentes de saúde” ao se referir aos profissionais de “nível mais elevado”, aos quais caberia a função de supervisores dos demais, para os quais seria feita a delegação de funções (SEIXAS, 1977, p.149).
O sentido de “agentes de saúde” com o qual trabalhamos aparece em outras partes do texto, como naquela onde defende para o processo de interiorização da Saúde a “ampla utilização de
15
O Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde (PIASS) foi detalhado no capítulo anterior do presente trabalho.
pessoal auxiliar, treinado em serviço, para execução, por delegação supervisionada, das técnicas simplificadas e padronizadas e, portanto, sem elevados custos operacionais” (SEIXAS, 1977, p.146); onde parece denominar de “agente” os profissionais auxiliares que atuariam sob “(...) um sistema de supervisão bem definido e formalizado a fim de garantir delegação com responsabilidades e reduzir os desvios espontâneos dos agentes (...).” (SEIXAS, 1977, p.147).
Por fim, em outras partes de sua fala denomina como “agentes de saúde” especificamente o “pessoal de nível auxiliar recrutado nas próprias comunidades a serem beneficiadas”. (BRASIL, 1976). Esta definição prevalece. Tal como para os futuros de Agentes Comunitários de Saúde.
Os primórdios do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, segundo nos lembram Nogueira, Silva & Ramos (2000), transcorreram em meados dos anos de 1980 no Estado do Ceará. Sua concepção esteve associada aos problemas da seca e da política de frentes de trabalho, comumente adotadas nessa situação de emergência.
Com o intuito de remunerar pessoas de famílias em risco de passar fome (ou já passando) foram empregadas 06 mil mulheres, selecionadas dentre aquelas mais pobres do estado para desempenharem ações de Saúde. Tinham como objetivos, dentre outros, o de conseguir vacinar todas as crianças, achar todas as gestantes e levar para o médico, ensinar a usar o soro oral e tarefas afins. Não contavam com nenhuma qualificação profissional prévia. Foram treinadas para realizar suas novas tarefas, mas “o mais importante é que fossem pessoas que a comunidade reconhecia, mulheres que merecessem o respeito da comunidade.” (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000, p.4).
Com a melhora das condições climáticas findou-se o programa de emergência de atendimento à seca que chegou a contar com 200 mil trabalhadores. As agentes de saúde foram as únicas que continuaram a trabalhar por causa do sucesso de sua empreitada.
Pouco tempo após, o Ministério da Saúde decidiu transformar esta experiência exitosa em um programa para todo o país. Em 1991 foi então implantado o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNAS), que em 1992 passa a se chamar Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Em 1994, o Ministério da Saúde cria o Programa Saúde da Família (PSF), de cujas equipes fariam parte, além de médico e enfermeiro, também Agentes Comunitários de Saúde. O PSF viria se configurar como a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica em Saúde no Brasil.
As atribuições do ACS foram definidas pelo governo federal através do Decreto nº 3.189 (1999), onde é estabelecido que devem desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade (BORNSTEIN & STOTS, 2006).
O trabalho dos Agentes (comunitários) de Saúde veio a se transformar em profissão regulamentada apenas em 10 de julho de 2002 através da Lei 10.507 (2002). Mais de 25 anos após a criação do anteriormente citado Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde (PIASS).
A Lei 10.507 preconiza como requisitos para o exercício da profissão conclusão do ensino fundamental e a conclusão com aproveitamento do curso de qualificação básica para a formação de Agente Comunitário de Saúde. Quanto a esta qualificação básica, até o presente momento, apenas o módulo I de três previstos, foi ofertado aos ACS como instrumento de formação.
O que é exatamente um ACS? Nogueira, Silva & Ramos (2000) afirmam se tratar de um profissional sui generis. Atua em ações de Saúde, mas deve ser oriundo da própria comunidade onde irá exercer suas práticas. Funciona como elo entre serviço e comunidade, não encontrando referências para seus fazeres em nenhuma profissão já estabelecida.
Segundo alteração prevista pela Emenda Constitucional nº 51, o artigo 198 da Constituição Federal determinou que o ACS deve ser selecionado por meio de processo seletivo público (diferente de concurso público), método que contemplaria a necessidade de ser recrutado no território onde atuará:
“Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação.” (BRASIL, 1988b, Emenda Constitucional nº51).
de visitas domiciliares a todas as residências de sua área de atuação (território que abranja o limite para cada ACS de 750 pessoas adscritas), com freqüência mínima de uma vez a cada mês. Estas visitas constantes teriam a identificação de situações de risco à saúde como principal objetivo. Caso haja a constatação da instauração de processos mórbidos o ACS deve encaminhar o usuário para contatos com os profissionais de nível superior das equipes. Especialmente com relação aqueles usuários acometidos de condições mórbidas crônicas, os ACS devem realizar o acompanhamento da evolução dos casos zelando pela correta adoção das terapêuticas propostas. Estes profissionais costumam atuar também como educadores em saúde, estimulando mudanças dos hábitos que possam colocar a saúde em risco, auxiliando as famílias com o manejo dos usuários já adoecidos e estimulando a participação da população em ações com o potencial de ampliação a qualidade de vida da comunidade.
A Portaria nº 1886/GM, de18 de dezembro de 1997 , que aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família, dentre outras prescrições, nos apresenta detalhadamente suas atribuições básicas (item 8.14), que não são poucas:
• realização do cadastramento das famílias;
• participação na realização do diagnóstico demográfico, • na definição do perfil sócio econômico da comunidade,
• na descrição do perfil do meio ambiente da área de abrangência, • na realização do levantamento das condições de saneamento básico e • na realização do mapeamento da sua área de abrangência;
• realização do acompanhamento das micro-áreas de risco;
• realização da programação das visitas domiciliares, elevando a sua freqüência nos domicílios que apresentam situações que requeiram atenção especial;
• atualização das fichas de cadastramento dos componentes das famílias;
• execução da vigilância de crianças menores de 01 ano consideradas em situação de risco; • acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 a 5 anos;
• promoção da imunização de rotina às crianças e gestantes, encaminhando-as ao serviço de referência ou criando alternativas de facilitação de acesso;
• promoção do aleitamento materno exclusivo;
• monitoramento das diarréias e promoção da reidratação oral;
• monitoramento das infecções respiratórias agudas, com identificação de sinais de risco e encaminhamento dos casos suspeitos de pneumonia ao serviço de saúde de referência;
• monitoramento das dermatoses e parasitoses em crianças;
• orientação dos adolescentes e familiares na prevenção de DST/AIDS, gravidez precoce e uso de drogas; • identificação e encaminhamento das gestantes para o serviço de pré-natal na unidade de saúde de referência; • realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento das gestantes, priorizando atenção nos
aspectos de desenvolvimento da gestação ;
• seguimento do pré-natal; sinais e sintomas de risco na gestação; • nutrição;
• incentivo e preparo para o aleitamento materno; • preparo para o parto;
• atenção e cuidados ao recém nascido; cuidados no puerpério; • monitoramento dos recém nascidos e das puérperas;
• realização de ações educativas para a prevenção do câncer cérvico-uterino e de mama, encaminhando as mulheres em idade fértil para realização dos exames periódicos nas unidades de saúde de referência;
• realização de ações educativas sobre métodos de planejamento familiar; • realização de ações educativas referentes ao climatério;
• realização de atividades de educação nutricional nas famílias e na comunidade;
• realização de atividades de educação em saúde bucal na família, com ênfase no grupo infantil; • busca ativa das doenças infecto-contagiosas;
• apoio a inquéritos epidemiológicos ou investigação de surtos ou ocorrência de doenças de notificação compulsória;
• supervisão dos eventuais componentes da família em tratamento domiciliar e dos pacientes com tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes e outras doenças crônicas;
• realização de atividades de prevenção e promoção de saúde do idoso;
• identificação dos portadores de deficiência psicofísica com orientação aos familiares para o apoio necessário no próprio domicilio;
• incentivo a comunidade na aceitação e inserção social dos portadores deficiência psicofísica; • orientação às famílias e à comunidade para a prevenção e o controle das doenças endêmicas; • realização de ações educativas para preservação do meio ambiente;
• realização de ações para a sensibilização das famílias e da comunidade para abordagem dos direitos humanos; • estimulação da participação comunitária para ações que visem a melhoria da qualidade de vida da comunidade; • outras ações e atividades a serem definidas de acordo com prioridades locais.