Gereç ve Yöntemin Tartışılması:

İki farklı precoated braketin klinik performanslarını değerlendiren in vivo çalışmamıza 34 hasta dahil edilmiş; fakat hastalardan bir tanesi tedavisine başka bir ilde devam etmek üzere ayrıldığından 33 hasta ile devam edilmiştir. Literatüre bakıldığında klinik çalışmalar söz konusu olduğunda farklı sayıda hasta grupları üzerinde değerlendirilmeler yapıldığı görülmektedir. Ash ve Hay (231) 38, Sunna ve Rock (23) 40, Özer ve ark. (255) 57 hasta üzerinde çalışırken; Wong ve Power (252) 33, Kula ve ark. (8) 29,Verstrynge ve ark. (238) 20, Cal-Neto ve ark. (236) 23, Hassan (253) 22, Usta Selamet (278) 30 hasta üzerinde çalışmalarını yürütmüştür. Braket kopma oranlarını indirekt yapıştırma üzerinde değerlendiren iki tez çalışmasında da (74, 279) hasta sayısı 20 ile sınırlı tutulmuştur. Görüldüğü gibi literatürde hasta sayısı bizim çalışmamızdan fazla olan çalışmalar olduğu gibi, daha az sayıda hasta grupları üzerinde yürütülen çalışmalar da bulunmaktadır.

Çalışmamızda yaş ortalaması 17,2 ±3,6 yıl olarak belirlenmiştir. Kula ve ark. (8) çalışmalarında 12-19 yaş arasındaki hastaları kabul etmiştir. Wong ve Power (252) 18 yaşından küçük hastalar üzerinde çalışmıştır. Özer ve ark. (255) hem 12 yaşından küçük hem de 18 yaşından büyük hastaları da dahil ettiği hasta grubunun yaş ortalamasını 16 yıl olarak belirtmiştir. Bherwani ve ark. (280) yaş aralığı belirtmemiş ancak ortalama yaşı 14 yıl 4 ay olarak vermiştir. Bunların yanında Ash ve Hay (231), Sunna ve Rock (23), Verstrynge ve ark. (238), Hassan (253) çalışmalarına dahil edilen hastaların yaşları ile ilgili bir paylaşım yapmamıştır, Cal-Neto ve ark. (236) ise hasta seçiminde yaşı bir kriter olarak almadıklarını belirtmiştir. Bizim çalışmamızda ise hastaların seçim kriterinden ötürü 12 yaşından küçük hastalar dahil edilmemiştir.

Çalışma materyalimiz 26 kız 7 erkek hastadan oluşmaktadır. Shammaa ve ark. (281) erkek hastaların kızlara göre daha fazla braket düşme oranına sahip olduğunu belirtmiştir. Rasool ve ark. (282) ise kızlarda daha fazla düşen braket görüldüğünü bulmuştur. Bazı çalışmalarda cinsiyetin braket kopması üzerinde etkisi olmadığı belirtilmiştir (94, 95, 125, 255, 264, 270, 280, 283-286). APC braketlerin kullanıldığı birçok çalışmada ise kız ve erkek hastalar için bir istatistiksel değerlendirmenin yapılmadığı görülmüştür (8, 23, 231, 238, 252, 253). İndirekt yapıştırma tekniği kullanarak kopan braket oranlarını değerlendirdikleri tez çalışmalarında Pamukçu (74)

ve Demir (287) de cinsiyete dair bir istatistik paylaşmamıştır. Görüldüğü gibi literatürde cinsiyet üzerine farklı bulgular olduğu gibi, cinsiyetin braket kopması üzerine bir etkisi olmadığını belirten ya da cinsiyet üzerine istatistik paylaşmayan çalışmalar da mevcuttur Bizim çalışma grubumuzda da cinsiyet dağılımı homojen olmadığı için cinsiyet ile ilgili bir istatistik çalışma yapılmamıştır.

Araştırmamıza tedavilerinde çekim gerekmeyen hastalar dahil edilmiştir. Özer ve ark. (255) ve Ireland ve ark. (288) hem çekimli hem de çekimsiz hastaları tedavi etmiştir. Çekimli hastaların kabulünde çekimlerin simetrik olması koşulunu koymuştur. Asimetrik çekim gerektiren hastaları çalışmaya almamıştır. Ash ve Hay (231), Sunna ve Rock (23), Verstrynge ve ark. (238), Hassan (253), Wong ve Power (252) çekim ile ilgili bir kriter belirtmemiştir. Kula ve ark. (8) da çekimli veya çekimsiz tedaviyi bir kriter olarak belirtmese de bazı hastaların bazı dişlerinin farklı seanslarda braketlendiğini, fakat braketlenmeyen dişlerin simetrikleri de braketlenmesi halinde çalışmaya dahil edildiklerini belirtmiştir. Bizim çalışmamızda standardizasyonun sağlanması amacıyla çekimsiz ortodontik tedavi gereken hastalar dahil edilmiştir.

Farklı çalışmalarda Angle sınıflamasına göre farklı sınıflamaların temel alındığı görülmektedir. Pamukçu (74) ve Demir (287) yaptığı tez çalışmalarının klinik aşamasında bizim çalışmamıza benzer seçim kriterleri kullanmıştır. Usta Selamet (278) yalnızca dişsel ve iskeletsel Sınıf I hastaları dahil etmiştir. Bherwani ve ark. (280) braket kopma oranlarını araştırdıkları çalışmalarında Angle’a göre Sınıf I, Sınıf II divizyon I, Sınıf II divizyon II, Sınıf III olacak şekilde hastaları sınıflandırmıştır. En fazla başarısızlığın Sınıf II divizyon II hastalarda görüldüğünü gözlemlemiştir. Millet ve ark. (264) tarafından yapılan çalışmada Sınıf II divizyon II hastalarda daha fazla braket düştüğü fakat maloklüzyon tipleri açısından braket düşme oranları arasında istatistiksel anlamda bir farklılık olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu tarz farklılıkları elimine etmek amacıyla vakaların zorluk derecelerinin benzer olmasına dikkat edilmiş ve çalışmamızda Angle Sınıf I veya hafif Sınıf II vakalar dahil edilmiştir.

Literatürde gözlem süreleri birbirinden farklı çalışmalar mevcuttur. Precoated braketlerle ilk klinik çalışmayı gerçekleştiren Ash ve Hay (231) gözlem süresini 3 ayla sınırlı tutmuştur. Sunna ve Rock (23) hastaları bir yıl takip etmiş ancak braketlerin %60’ının ilk 6 ay içinde düştüğünü belirtmiştir. Kula ve ark. (8) bir yıl boyunca takip ettikleri hastalarında braket kopmalarının çoğunun ilk doksan gün içinde

gerçekleştiğini bildirmişlerdir. Pamukçu (74) da bir yıllık takip yapmış ancak en fazla braketin ilk 5 ay içinde koptuğunu belirtmiştir. Wong ve Power (252) ve Demir (287) 6 aylık takip yapmıştır. Yapılan çalışmalar braketlerde kopmanın en fazla ilk 3 ila 6 ay arasında görüldüğünü belirtmiştir (23, 268, 289, 290).O’Brien ve ark. (268) bunun için üç olası sebep sıralamıştır. Birincisi; bond dayanımı, braket/adeziv kombinasyonlarında görülebilecek herhangi bir yetersizliğin bu başlangıç periyodunda başarısızlıkla sonuçlanabilmesi, ikincisi; tedavinin başlangıç aşamalarında hastaların sabit ortodontik tedavi esnasında yiyecekleri gıdaları seçmekte ve buna alışmakta zorluk çekebilmesi, bu dönemin alışma ve deneyimleme dönemi olması, üçüncüsü ise tedavinin başlangıç zamanlarında oklüzal kontaklardaki farklılıklar ve yapıştırılan ataşmanlara gelen ağır oklüzal kuvvetlerin braketlerde düşmeye neden olabilmesidir. Literatürde de en fazla braketin ilk 6 ayda düşmüş olması sebebiyle çalışmamızda ilk 6 aylık başarısızlık değerlendirilmiştir.

Çalışmamızda dişler %37’lik ortofosforik asit ile asitlenmiş ve Transbond™ XT primer (3M Unitek, Monrovia, CA, USA) bond fırçası ile uygulanmıştır. Hasta başında geçen zamanı azaltan SEP tek basamakta minenin asitlenmesini ve primerlenmesini sağlayarak prosedürü basitleştiren hızlı bir tekniktir ve bizim uygulamamıza alternatif olarak düşünülebilir. SEP’in hasta başında geçen zamanı kısalttığı gibi, bağlanma işlemindeki basamak sayısını da azaldığından hassasiyet minimize edilmekte ve hata oranının düşmesini sağladığı belirtilmektedir (4,5). Fakat pek çok çalışma SEP kullanıldığında daha düşük bağlanma dayanımı görüldüğünü bildirmiştir. Bishara ve ark. (291) SEP kullanıldığında konvansiyonel asitlemeye oranla anlamlı derecede daha düşük mineye bağlanma görüldüğünü bildirmiştir. Aljubouri ve ark. (292) 2003 yılında yaptıkları in vitro çalışmalarında SEP ile yapıştırılan braketlerin konvansiyonel iki basamaklı sisteme göre daha az bağlanma dayanımı gösterdiğini bulmuştur. Bunların yanısıra konvansiyonel teknik ile SEP’i karşılaştıran bazı çalışmalar ise benzer bond dayanımına sahip olduklarına dair sonuçlar elde etmiştir (293-295). Büyükyılmaz ve ark. (296) ile Bishara ve ark. (297) ise TransbondTM SEP ile %35’lik ortofosforik asidi karşılaştırdığında SEP ile daha büyük makaslama bağlanma dayanımı elde ettiklerini belirtmiştir. Braket kopma oranları açısından değerlendirildiğinde Murfitt ve ark. (286) SEP ile daha fazla braket düşme oranı görüldüğünü belirtmiştir. SEP ile braket kopma oranını % 11,2 olarak bulmuştur ve bu oran klinik kullanım için uygun görülen % 10 sınırının üzerinde kaldığı için klinik kullanım için uygun olmadığı görüşü belirtilmiştir.

Literatürde precoated braketler ile SEP kullanan çalışmalar da bulunmaktadır. Ireland ve ark. (288) 20 hasta üzerinde precoated braketleri kullanarak konvansiyonel asitleme ve SEP’i karşılaştırmıştır ve SEP ile daha fazla braket düştüğünü belirtmiştir. Hirani ve Sherriff (235) APC I, APC II ve konvansiyonel Victory series metal braketleri SEP ile yapıştırılmış ve 3 sistemin makaslama bağlanma dayanımı ve braket düşme alanları değerlendirilmiştir. İn vitro çalışma sonucunda üç sistem arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık görülmemiştir. Cacciafesta ve ark. (5) ve Sfondrini ve ark. (298) precoated braketlerin SEP ile kullanımının klinik için uygun olduğunu belirtmiştir. Cal-Neto ve ark. (236) 23 hastanın 4 premolarına braketleme yapmış, 30 gün sonra dişleri çekerek makaslama bağlanma değerlerini değerlendirmiştir. Grup 1: %37 asit, primer, kompozit, konvansiyonel braket, grup 2: %37 asit,primer, precoated braket, grup 3: SEP, kompozit, konvansiyonel braket, grup 4: SEP, precoated braket olacak şekilde gruplara ayrılmış ve en yüksek makaslama bağlanma dayanımının grup 1’e, en düşüğünün ise grup 2’ye ait olduğunu bulmuştur. Precoated braketlerin bonding prosedürünü kolaylaştırsa da yapışma dayanımı açısından azalmaya neden olduğunu; fakat yine de klinik kullanıma uygun olduklarını belirtmişlerdir. Vicente ve ark. (257) APC Plus ve konvansiyonel braketleri SEP kullanarak karşılaştırmış ve yaptıkları in vitro çalışma sonunda makaslama bağlanma dayanımları açısından bir fark bulamadıklarını ortaya koymuşlardır. Hassan (253) metal precoated ve konvansiyonel braketleri sırasıyla SEP ve Transbond XT ile yapıştırmış ve makaslama bağlanma dayanımlarını in vivo debonding cihazi ile ölçmüştür. Makaslama bağlanma dayanımı açısından iki braket arasında fark olmadığını belirtmiştir. Özer ve ark. (255) SEP ve konvansiyonel asitlemeyi precoated braketler kullanarak in vivo olarak değerlendirmiş ve braket kopma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlılık bir farklılık olmadığını belirtmiştir. Literatürde SEP ve konvansiyonel asitle pürüzlendirme yöntemlerini karşılaştıran çalışmalarda birbiriyle farklı pek çok sonuç bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda iki farklı precoated braketin braket kopma oranları değerlendirilmiştir. Daha önce bu braketlerin kullanıldığı başka bir ağız içi çalışma bulunmadığından ve asitle pürüzlendirme altın standart olarak kabul edildiğinden (21) bu yöntemin kullanımı uygun görülmüştür.

Çalışmamız için 0.018 slot APC Flash Free Clarity Advanced ve APC Plus Clarity Advanced seramik braketler kullanılmıştır. 1991 yılında 3M firması tarafından üretimine başlanan, hasta başında geçen zamanı azaltmak ve braket tabanında yer alan adezivin optimum miktarda hazırlanması ile uniform bir tabaka ile yapışmayı sağlayan

APC braketler yıllar içinde geliştirilmiştir (230). APC I braketlerin tabanında yer alan adezivin viskozitesi fazla olduğu için yaşanan zorlukları aşmak için (10), daha yumuşak içerikli, diş üzerinde uyumlandırması daha kolay APC II braketler piyasaya sürülmüştür. Bunları tabanındaki adezivi pembe renki olan ve polimerizasyon sonrası rengi şeffaf olan APC Plus braketler takip etmiştir. APC Plus braketlerin adeziv renginin pembe olması özellikle estetik braketlerin yapıştırılması aşamasında kolaylık sağlamaktadır. En son piyasaya sürülen APC Flash Free braketler ise taşan adezivi temizleme ihtiyacını ortadan kaldırmıştır. Bu nedenle tabanlarındaki adezive herhangi bir renklendirici özellik verilmemiştir. Doldurucu miktarı da APC Plus braketlerden daha az olan APC Flash Free braketlerin diş üzerinde daha kolay uyumlandırılması ve taşan adezivi temizleme aşamasını ortadan kaldırdığı için hasta başında geçen sürenin daha da azalmasına neden olacağı düşünülmüştür. Ulaşılabilir literatür incelendiğinde bugüne kadar APC Flash Free braketlerin kullanıldığı in vivo bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda APC Flash Free braketler, üretici firma tarafından belirtilen avantajlarını değerlendirmek amacıyla kendilerinden bir önceki jenerasyon APC braketler olan APC Plus braketler ile karşılaştırılacak şekilde çalışmamızda yer almıştır.

Yıllar içerisinde hastaların estetik ortodontik tedavi isteklerinin artışı, tedavi boyunca estetik apareylerin kullanımına teşvik etmiştir. Yapılan bir çalışmada hastaların %97’sinin maloklüzyonlarının düzeltilmesini istediği; ancak görünür bir aparey ile yapılacak ise bunu reddettiklerini ortaya koymuştur (299). Sadece braketlerin görünüşüne göre bir değerlendirme yapıldığında ise yetişkin hastaların %33’ünün görünür braketleri istemediğini, ancak adolesan dönemlerinde aynı soru yöneltilse muhtemelen veya kesinlikle görünür braketleri kabul edeceklerini belirtmiştir (300). Bu bilgiler ışığında her geçen gün daha estetik ve biyomekanik olarak etkili ortodontik apareylerin üretimi devam etmektedir.

Literatüre bakıldığında yapılan tedavilerde daha çok metal APC braketlerin kullanıldığı görülmektedir (6- 9, 11, 23, 231, 233, 235, 236, 252- 254, 255, 257, 276, 301). Verstrynge ve ark. (238) ise yaptıkları klinik çalışmada APC Clarity seramik ve konvansiyonel braketleri braket kopma oranları ve ARI skorlaması yaparak karşılaştırmıştır. Grunheid ve ark. (16) in vitro olarak 184 sığır dişinde APC Flash Free ve APC II braketleri karşılaştırırken seramik braketleri kullanmıştır. Cloud ve ark. metal ve seramik iki farklı APC braketi (APC II Victory metal braketler ve APC Plus Clarity seramik braketler) son kullanma tarihleri geçtikten sonra çekilmiş dişlere

yapıştırarak debonding kuvvetlerini karşılaştırmıştır. Tarihi geçmiş ve geçmemiş ürünler açısından düşme şekilleri ve debonding kuvvetleri açısından anlamlı fark bulunamamış, tarihi geçmiş ve geçmemiş seramik braketlerde çoğunlukla yapıştırıcıda koheziv bir ayrılma olurken; metallerde adeziv ve koheziv ayrılma karışık şekilde gözlenmiştir. Lee ve Kanavakis (13), Kim ve ark. (15) ve Foersch ve ark. (14) çekilmiş dişler üzerinde bizim çalışmamızda da kullandığımız APC Flash Free ve APC Plus Clarity Advanced braketleri karşılaştırmıştır. Literatürde seramik APC braketlerle yapılan çalışmaların az sayıda olması ve APC Flash Free ve APC Plus seramik braketlerin daha önce ağız içinde bir çalışma ile değerlendirilmemiş olması sebebiyle çalışmamızda bu braketler tercih edilmiştir.

Çalışmamızda standardizasyonu sağlamak amacıyla her iki braketin de hasta ağzında aynı anda bulunmasına imkan veren bölünmüş ağız sistemi kullanılmıştır. Bölünmüş ağız deney tasarımı, hasta içi ve hastalar arası görülebilecek varyasyonları azaltmaktadır. Hastalar kendilerinin kontrol grubu olmaktadır. Bu çalışma sisteminde çiğneme kuvvetleri tüm ağız içindeki apareylere eşit dağılır. Ayrıca fırçalama alışkanlıkları gibi kişiye özel farklılıklar çalışmanın sonuçlarının minimum düzeyde etkilemiş olur (302, 303). Literatür incelendiğinde APC braketler ile çalışılan pek çok in vivo çalışmada da bölünmüş ağız sisteminin tercih edildiği görülmektedir (8, 236, 238, 252, 253, 255, 288, 301).

Ortodontik apareylerin yapışma performanslarını araştırmak için in vitro ve in vivo çalışma şekilleri kullanılabilir. Fakat bu çalışma şekilleri arasında yalnızca insanlar üzerinde yapılan in vivo klinik çalışmalar günlük klinik pratik için direkt olarak tahmin edilebilir sonuçlar verebilir. Ortodontik braketlerin bağlanma dayanımlarının tespiti için pek çok laboratuvar çalışması yapılsa da, laboratuvar testleri hiçbir zaman gerçek oral koşulları birebir taklit edemez (125, 304). Bunun nedenleri arasında zaman içinde gelişebilen bond yorgunluğu (305), ısı değişiklikleri, enzimatik yıkım, tükürük salgısı, pH değişiklikleri nedeniyle materyallerde görülen yaşlanma, zamanla eskime (306) ve deneysel prosedürlerde dişlerin seçimi, test edilmesi ile ilgili metoda bağlı problemler (307), besin maddelerinin adezivi aşındırması, kan ve tükrük ile kontaminasyon ihtimali ve ağız içinde çalışma ve bazı bölgelere ulaşmanın zorluğu gibi faktörlerin ağız dışı ortamda tam taklit edilemez olması sayılabilir (308). Bu nedenle in vivo çalışmalar klinik performans değerlendirmesi açısından en iyi yöntem olarak değerlendirilir (309).

Sunna ve Rock (23), adeziv sistemlerde in vitro çalışmalardan elde edilen bağlanma dayanımı değerlerinin, in vivo çalışmalarda elde edilen değerleri yansıtamayacağını bildirmiştir. Andreasen ve Stieg (310)’in çalışmasına göre in vivo çalışmalarda elde edilen bond dayanımı sonuçları, in vitro çalışmalarla elde edilen sonuçlardan %48-52 oranında daha az dayanım rapor etmektedir. Fakat klinik kullanım öncesinde malzemeler hakkında fikir edinilmesi açısıdan in vitro çalışmaların yapılması oldukça önemlidir.

In vivo çalışmalarda sosyoekonomik ve dental durum, maloklüzyon ve uygulanan mekanoterapi sonuçları etkileyebilmektedir. Yüz tipine bağlı olarak değişen çiğneme kuvvetleri, kültürel olarak şekillenen yeme alışkanlıkları ve cinsiyet farklılıkları göz önünde bulundurulmalıdır (311). Buna ek olarak hekim sayısının farklı olabilmesi, bonding teknik ve materyalinde varyasyon görülmesi, braketlerin klinik başarısını değerlendirmeyi güçleştirmektedir (268). Bu nedenle çalışmamızda benzer maloklüzyona sahip hastalar bölünmüş ağız sistemi ile tedavi edilmiştir. Kula ve ark. (8) dört farklı operatör tarafından braketleme yaparak çalışmalarını yürütmüştür. Hekimler arasında oluşabilecek uygulama farklılıklarını gözardı edebilmek için çalışmamızda tüm hastalar tek bir hekim tarafından tedavi edilmiştir.