A maior parte dos manuais, guias e estudos acadêmicos sugerem o caminho que uma AIS deve seguir para atingir seus objetivos, mas não prescrevem as ferramentas e métodos a serem adotados em cada passo. Por isso a AIS pode ser conduzida de distintas formas.
Dentre as limitações apontadas pela literatura sobre os passos da AIS foram mencionadas como muito relevantes: a falta de documentação na triagem e a falta de condução formal e documentação mais detalhada do processo de definição do escopo. Esse último é especialmente importante, pois auxilia a gerenciar expectativas e engajar partes afetadas e tomadores de decisão no processo da AIS. A literatura apresentou também limitações no passo de construção da linha de base, devido à falta de dados disponíveis na mesma
Como a AIS não é ainda praticada ou institucionalizada no Brasil, não existe triagem, mas esse é um assunto que certamente surgirá nas discussões sobre o futuro da AIS no país.
A sugestão do NATIONAL RESEARCH COUNCIL (2011) para superar as dificuldades relacionadas à etapa de triagem das propostas que necessitariam passar por uma AIS é desenvolver critérios para orientá-la. Esses devem se basear: no potencial do impacto à saúde (substancial negativo ou positivo, mesmo com baixa probabilidade); na possibilidade de haver carga desproporcional de impactos em populações vulneráveis; na habilidade da informação produzida pela AIS alterar ou ajudar o tomador de decisão a escolher entre as alternativas da proposta, quando há controvérsia sobre a percepção dos impactos a saúde; na habilidade da equipe de AIS completar a tarefa com o tempo e recursos disponíveis.
Quanto à etapa de definição do escopo (scoping), a pesquisa indicou que a avaliação dos impactos à saúde relacionados aos projetos analisados nos EIAs brasileiros apresentam lacunas importantes que se iniciam nessa etapa. A definição de escopo dos EIAs brasileiros não segue todas as premissas preconizadas pela AIS, principalmente a inclusão das partes afetadas no processo.
O escopo é usualmente proposto pelo empreendedor ou órgão licenciador e negociado entre as partes. Em poucos casos a definição do escopo (plano de trabalho do EIA) tem passado pela consulta e consideração formal das questões de partes interessadas no estudo, através de manifestações por escrito ou audiência pública do plano de trabalho, como por exemplo, a solicitação do Ministério Público para que profissionais de saúde comentassem o plano de trabalho do EIA de um empreendimento termelétrico no Ceará (RIGOTTO, 2009).
Para superar essa limitação, a mesma autora já havia proposto maior envolvimento dos órgãos de saúde na etapa de definição do escopo da AIA, melhorando a possibilidade de integração saúde e ambiente desde o início do processo. RIGOTTO (2009) apontou que os desafios para operacionalizar essa integração, para uma maior participação da comunidade e desafios relacionados à capacitação deveriam ser discutidos na 1a Conferência Nacional de Saúde Ambiental. Entretanto, os avanços pós CNSA identificados nesta pesquisa parecem poucos para abordar essa questão.
Um deles foi a emissão em 2011 da Portaria Interministerial no 419 citada acima, que teve por objetivos regulamentar o papel de outros ministérios, inclusive o Ministério da Saúde no processo de avaliação de impactos e licenciamento ambiental. Entretanto, esta portaria também teve por objetivos simplificar o processo de licenciamento ambiental. Como consequência, ela limitou o papel do Ministério da Saúde aos impactos e riscos em áreas endêmicas de malária, definiu os prazos para que o Ministério da Saúde se manifeste ao IBAMA sobre o termo de referência e sobre o EIA, definiu o número de complementações que pode ser solicitada do proponente do projeto, o que restringe o espaço para utilização da AIS como estratégia integrada a AIA para informar o processo de tomada de decisão.
Quanto às limitações referentes à qualidade de dados disponíveis para as linhas de base dos estudos, muitas vezes não disponíveis no grau de desagregação local necessária para esses estudos, GOUVEIA (2009) oferece a utilização de novas ferramentas para análises espaciais, que utilizam a localização no espaço como um substituto da informação sobre exposição aos determinantes ambientais à saúde e auxiliam a superar algumas das limitações metodológicas dos estudos ecológicos em saúde e da falta de dados de linha de base. O autor apresenta exemplos de estudos brasileiros que utilizam essa alternativa para avaliar impactos à saúde relacionados a projetos existentes (incinerador, aterro de resíduos industriais).
A discussão sobre os demais passos da avaliação de impactos à saúde (avaliar impactos, propor medidas e monitorar) é apresentada adiante nos subitens 7.7 a 7.10.
7.7. Métodos para abordar determinantes sociais à saúde e desigualdades em saúde: necessário ampliar a base de dados, a base de evidências e a capacitação
Como descrito anteriormente, a literatura indicou como vantagens da AIS seu foco nos DSS, na avaliação da distribuição diferencial dos impactos à saúde, e na promoção da discussão intersetorial necessária para abordar as iniquidades em saúde. No entanto, os autores indicaram dificuldades práticas da AIS para: selecionar e avaliar os determinantes relevantes, encontrar dados prontamente acessíveis sobre a distribuição socioeconômica dos determinantes à saúde e definir quais situações representam iniquidades, bem como dificuldades para avaliar os desfechos em saúde (ao invés de avaliar apenas o risco de exposição).
No Brasil, existem bancos de dados e sistemas de informação em saúde, com destaque para os sistemas de informação públicos mantidos pelo SUS. Existem também diversos estudos que tratam das causas de iniquidades em saúde. Para ser possível empreender AIS sob a perspectiva dos DSS e iniquidades em saúde, é preciso investir mais na coleta e organização de dados e informações, pois é necessário contar com dados mais desagregados para o âmbito local e as características distintas de cada grupo social. É também preciso reduzir a atuação fragmentada dos órgãos e instituições responsáveis por propostas que impactam os DSS e causam iniquidades em saúde (CNDSS, 2008) e a AIS possui potencial para colaborar com isso.
7.8. Métodos qualitativos e quantitativos e bases de evidências: