GBV-C/HGV RNA

Os dentes IJ mostraram uma morfologia correspondente àquela descrita na literatura (JOHANSEN, PARKS, 1962; GORACCI, MORI, 1995), que reconhece na dentina hígida as seguintes estruturas: DI, DP, POs e fibrilas de colágeno margeando a superfície interna dos TDs. Tais características eram esperadas, pois os dentes não haviam sido expostos ao ambiente oral e, portanto, não haviam sofrido nenhum tipo de estímulo direto. As estruturas observadas no grupo HJ foram muito semelhantes às do grupo IJ, mostrando que o pouco tempo de permanência na cavidade bucal não foi suficiente para induzir respostas significativas na morfologia dentinária.

Das estruturas visualizadas em ambos os grupos, chamou a atenção a grande concentração de fibrilas de colágeno margeando toda a parede interna dos TDs, desde a JCE até próxima à região da pré-dentina (Fig. 27), assim como descrito por Muylle et al., 2000. De acordo com Dai et al. (1991), as fibrilas colágenas intratubulares são formadas pelos odontoblastos e, portanto, sua distribuição reflete a atividade desta célula nos dentes imaturos ou jovens. Consequentemente, não é surpresa que a maior concentração de fibrilas seja visualizada próximo à polpa, onde se encontram os corpos celulares.

Em muitos espécimes era possível notar uma membrana, aparentemente também formada por fibrilas, sugerindo ser o que alguns pesquisadores denominam de lamina limitans (LL) (THOMAS, 1984; PAGAVINO; PACE; PIERLEONI, 1991; GORACCI, MORI, BALDI, 1999; YOSHIBA et al., 2002). Para efeito de descrição e diferenciação, tanto das

Discussão 135

ETfs como dos próprios POs, tais estruturas passaram a ser consideradas como LL. Tal dúvida decorre do fato de a LL ser de natureza quase virtual e considerada, por alguns autores (YOSHIBA et al., 2002), um artefato de técnica, por ser apenas uma área de concentração de proteínas (fosforinas e glicosaminoglicanas) que regem o processo de precipitação de minerais na periferia dos TDs. Entretanto, os mesmos autores explicam que se essa estrutura fosse um artefato, ela seria vista também na região de pré-dentina, o que não ocorreu em suas amostras, coincidindo como que se observou no presente estudo. Outros (YOSHIYAMA et al., 1990; GRÖTZ et al., 1998; FRANK, 1999; GRÖTZ et al., 2000; 2003) a definem como uma delgada membrana, visualizada sob técnicas de microscopia de transmissão, varredura ou com marcadores específicos. Em alguns espécimes da presente pesquisa, entretanto, era possível observar uma estrutura que, não sendo nenhuma das entidades normalmente identificadas na dentina (ETf, DP ou PO), passou a ser considerada como LL. Algumas imagens pareciam identificar claramente essa membrana se descolando da superfície interna dos TDs, como pode ser visto na Fig. 26. Notou-se, também, que essa LL era bastante diferente da estrutura de um PO, pois estavam presentes em grande quantidade em regiões onde poucos POs eram vistos ou, ainda, visualizadas juntamente com um PO, como entidades distintas, embora intimamente relacionadas (Fig. 27 – setas). Assim, parece razoável considerar a LL uma estrutura distinta dos POs, o que coincide com a opinião de outros autores (MANIATOPOULOS, SMITH, 1983; THOMAS, CARELLA, 1984; SIGAL et al., 1984).

Figura 26 – Notar uma estrutura com característica membranosa e composição fibrilar se descolando da superfície interna da dentina (DP), denominada no estudo como LL.

136 Discussão

Figura 27 – Notar fibrilas margeando a superfície da dentina (setas brancas) claramente distinguível de um filete fibroso e espesso (setas pretas), os POs, próximo à região pulpar. Notar ainda que as fibrilas parecem se conectar com a superfície dos POs – setas pretas.

A LL apresenta, aparentemente, como componente primário, um lipídeo (YOSHIBA et al., 2002) acompanhado de glicoproteínas, particularmente as glicosaminoglicanas, que parecem exercer papel regulador na precipitação mineral nessa região (SAUK et al., 1976; THOMAS, 1984; TAKAGI et al., 1990; PAGAVINO; PACE; PIERLEONI, 1991). As

glicosaminoglicanas são polímeros de dissacarídeos, também chamadas de

mucopolissacarídeos ácidos, geralmente hexosaminas ou ácido urônico. Podem compreender grupos de estersulfatos, os quais, assim como os grupos carboxilatos do ácido urônico, são locais de reação das proteoglicanas dos tecidos. A literatura relata uma diferença no conteúdo de proteoglicanas na dentina e na pré-dentina, o que indica que estes constituintes podem participar ou ter algum efeito na mineralização da dentina (ARANA-CHAVES, 2004). Assim, a LL seria uma barreira reguladora das trocas de substâncias entre o fluido pulpodentinário, supersaturados de íons cálcio e fosfato, e a dentina (BRADFORD, 1958).

Embora não seja afetada por processos de desmineralização, a LL pode ser digerida pela hialuronidase. A susceptibilidade da LL à digestão por essa enzima indica seu alto conteúdo de glicosaminoglicanas, sugerindo, então, que seja uma estrutura de natureza extracelular e, portanto, não deve ser confundida com os POs (THOMAS, 1984; YOSHIBA et al., 2002). Essa constatação é confirmada por outros autores (YOSHIBA, et al. 2002), os quais também observaram que a LL pode ser vista desde o limite pulpodentinário até a JAD,

Discussão 137

ao contrário dos POs, estes detectados apenas na região da dentina mais profunda. Realmente, em um estudo anterior (CALABRIA et al., 2008), foi possível notar que essa estrutura não foi removida mesmo após condicionamento com ácido fosfórico por 15 segundos, o qual removeu toda a DP, ou após a ação da NaOH por 5 minutos, mantendo-se no interior dos TDs. Por outro lado, mesmo na presença de dentina terciária e quando os TDs não estavam obstruídos pela DP, cristais ou ETfs, era possível visualizar a LL (Fig. 28 - setas), como visto por GORACCI, MORI, BALDI, 1999; GORACCI et al., 1999.

Segundo Szabó, Trombitás e Szabó (1985), é possível que apenas alguns POs sejam vistos ao longo de toda extensão de seus respectivos TDs. Isso ocorre devido à natureza elástica dos POs, de tal maneira que, uma vez seccionada a dentina, eles sofrem retração e, por isso, não são vistos nas partes mais externas da dentina. Apesar disso, algumas imagens do presente estudo sugeriam a presença de remanescentes de POs próximos à superfície externa da dentina nos grupos IJ, HJ e ER. Nestes casos, apesar do aspecto fibrilar, essas estruturas eram mais espessas e de conformação tubular, diferentemente das fibrilas de colágeno que revestiam a DP. Mesmo com o método de fixação adotado e com a desidratação dos espécimes em ponto crítico, é esperada uma contração de aproximadamente 26% das amostras orgânicas, o que pode explicar porque poucos POs são visualizados na dentina periférica ou próximos da JCE (KELLEY; BERGENHOLTZ; COX, 1981; SIGAL et al., 1984). Ainda assim, os grupos de dentes mais jovens ou sem alterações estruturais permitiram observar POs próximos à junção esmalte/cemento, apesar de muitos autores afirmarem que os POs se limitam a alcançar o terço próximo à polpa (THOMAS, CARELLA, 1984; GORACCIM MORI, BALDI, 1999; YOSHIBA et al., 2002). Esta situação pode indicar que, de fato, a visualização dos POs em regiões distantes da polpa é dependente, dentre outras causas, da técnica de preparação dos espécimes de dentina.

Entre outras causas, estão as reações do complexo dentinopulpar aos estímulos externos e o próprio envelhecimento natural dos dentes (STANLEY et al, 1983). De fato, os demais grupos experimentais do presente estudo não mostraram remanescentes fibrilares sugestivos de POs em regiões distantes da polpa. Parece pertinente considerar que, com o passar dos anos, os POs vão se distanciando da JCE/JAD, em decorrência do estrangulamento dos TDs, causado pelo aumento da DP, ou pela deposição de dentina terciária na periferia pulpar, deixando atrás deles, TDs vazios (tratus mortus) ou escleróticos (STANLEY et al, 1983).

138 Discussão

Figura 28 – Dente HA. Observar, mesmo na presença de uma dentina reacional, uma membrana revestindo a parede interna das DPs, com aspecto fibroso (setas).

As alterações mais comumente observadas na dentina pela ação do tempo, por lesões cariosas ou lesões não cariosas são: a esclerose dentinária e a dentina terciária, reparadora ou reacional (STANLEY et al., 1983; MJÖR, FEJERSKOV, 1985). Com a idade, a dentina normal começa a sofrer alterações, a chamada esclerose dentinária ou dentina translúcida (BRADFORD,1958). Os TDs vão sendo gradualmente preenchidos por uma fase mineral, que se inicia na porção mais apical da raiz e vai se estendendo para a porção coronária, desde a periferia da dentina, possivelmente por um processo de precipitação química passiva, diminuindo a abertura dos lúmenes tubulares (VASILIADIS; DARLING; LEVERS, 1983).

No presente estudo, nos grupos HA e LCNC, observou-se a DP obliterando ou reduzindo a luz dos TDs em toda a extensão dentinária. Nos grupos ER, LCC e LCO, a diminuição da luz dos TDs ocorreu apenas imediatamente abaixo da exposição radicular ou da lesão cariosa. Segundo Mjör e Fejerskov, 1985, a esclerose dentinária é provavelmente a primeira reação pulpar contra as lesões superficiais, onde os POs degeneram parcialmente, deixando os TDs vazios. Sabe-se também que os estímulos mais intensos sobre a dentina levam a uma aceleração do processo de depósito mineral nas paredes internas da dentina, diminuindo a abertura do lúmen tubular ao longo do tempo (PASHLEY, 1986; PASHLEY et al., 2002).

Discussão 139

É importante lembrar, neste ponto da discussão, a conotação genérica que se dá nesta investigação ao termo “estruturas intratubulares”. Estas devem ser interpretadas como qualquer das entidades descritas anteriormente, isto é, POs, Cr, LL ou ETfs. Em momentos específicos, é dado o devido destaque a cada uma delas, conforme sua identificação, suas possíveis consequências e função.

As observações feitas desde os grupos IJ, HJ e HA, até os grupos envolvendo episódios “patológicos” (LC, LCC, ER LCNC), permitiram registrar uma sequência de eventos. Essa sequência pode culminar ou com a completa esclerose dos TDs, ou com a formação de estruturas de conformação peculiar, aqui identificadas como estruturas tubuliformes (ETf). Entre uma condição e outra, parece predominar um fenômeno intermediário, que se manifesta a partir dos dentes HA e prossegue nos dentes lesados, que é a precipitação de Cr. Nos dentes HA observou-se intensa precipitação de Cr, tanto no corpo da DI como internamente aos TDs, na parede interna da DP. Esses cristais também foram vistos nos demais grupos, exceto nos grupos IJ e HJ. Daculsi et al. (1987) e, mais recentemente, Porter et al. (2005), registraram que, na esclerose dentinária (dentina translúcida), decorrente do envelhecimento ou da presença de cárie, ocorre precipitação de cristais de tamanhos nanométricos na DIT, enquanto cristais maiores se depositam internamente aos túbulos, sugerindo um processo de dissolução e reprecipitação mineral na formação da dentina translúcida.

A precipitação de cristais com aspectos esferoidais e, principalmente, romboédricos, também foi vista no interior de alguns túbulos no grupo LCNC, também descritos na literatura (SZABÓ; TROMBITÁS; SZABÓ, 1984; YOSHIYAMA et al., 1989, 1990). Nos grupos LCO e LCC, a presença de Cr era considerável e, muitas vezes, acompanhados de ETfs, especialmente nas regiões imediatamente abaixo da superfície das lesões. As imagens obtidas a partir do BSE identificam a natureza mineral dessas estruturas. Entretanto, nas regiões média e profunda de dentina, os TDs encontravam-se livres dessas estruturas. Os espécimes desses dois grupos mostraram grande similaridade estrutural, como previsto por Frank (1968), sugerindo que a região do dente, seja oclusal ou cervical, vestibular ou lingual, não potencializa alterações dentinárias individualizadas, contrariando estudo anterior (AZRAK, 2003).

Também, nos grupos HA e LCNC, foram observados cristais cilíndricos e romboédricos depositados sobre os POs. Nas imagens de BSE foi possível notar que esses

140 Discussão

POs apresentavam características mineralizadas, pois possuíam uma densidade mineral muito semelhante àquela dos cristais no interior dos TDs e da DP. Esses cristais puderam também ser vistos entrelaçados às fibrilas de colágeno, presentes no interior dos TDs. Frank e Voegel (1980) relataram características semelhantes a essas, particularmente abaixo de lesões cariosas.

No grupo ER, em muitas nas regiões limítrofes entre a dentina exposta e a superfície fraturada, notava-se uma estrutura vítrea, sugerindo áreas de hipermineralização. Em alguns casos isso também ocorreu no grupo LCNC e, tanto neste grupo como no anterior, sugeria a ação de fatores salivares e o uso de produtos fluoretados pelos pacientes. Esta hipótese é corroborada por BRÄNNSTRÖM; JOHNSON; NORDENVALL (1979). Esse fator foi provavelmente o responsável pela ausência de EITs, já que os TDs, uma vez bloqueados, impedem ou reduzem os estímulos sobre o complexo dentinopulpar. MJÖR, FEJERSKOV (1985) concluíram que a permeabilidade dentinária é provavelmente o fator mais importante na determinação das reações pulpares.

A micromorfologia da dentina afetada pela lesão cariosa variou conforme a progressão e extensão da lesão. Essa variabilidade também foi apontada por Arnold et al. (2007). Enquanto as lesões cariosas menos invasivas apresentavam Crs intrabulares nas regiões imediatamente abaixo da lesão, nas lesões cariosas mais avançadas era comum a existência de ETf. Essa variação pode sugerir as ETfs sejam desenvolvidas como resposta a um estímulo de longa duração, quando a concentração de Crs termina por se consolidar numa conformação tubular. De fato, em muitos casos, as ETf eram vistas com inúmeros Crs em seu interior, mostrando a efetiva participação da precipitação cristalina na formação e no amadurecimento dessas estruturas. Tanto no grupo LCO como o LCC a DI se mostrou desmineralizada e, em certa extensão sem a DP, provavelmente dissolvida pelos ácidos bacterianos.

Nessas mesmas regiões dos dentes com LCC, em áreas povoadas por ETfs, alguns

TDs mostravam-se vazios (Fig. 18B – seta preta). É importante salientar que a ausência de

ETfs em regiões onde sua presença era esperada não significa que elas não tenham existido, já que, como se mencionou anteriormente, isso decorre do deslocamento provocado pela fratura do espécime. Em algumas situações perdia-se, também, a DP. Observe-se, ainda, que as LCC, ao contrário das LCO, são, geralmente de natureza crônica, o que proporciona uma dentina com menos umidade e, consequentemente, com menor elasticidade do que a dentina com

Discussão 141

cárie ativa, fato que induz maior tensão durante a fratura dos espécimes e perda de algumas estruturas.

Quando examinados a partir da superfície exposta da lesão, alguns espécimes mostravam as ETfs projetadas para além do plano dentinário, com suas extremidades expostas na cavidade oral (Fig. 18C), mesmo após a remoção da dentina cariada superficial. Tal fato mostra que o corpo da dentina sofre alterações dimensionais, uma contração, no caso, em padrões diferentes das ETfs e que estas, provavelmente, apresentam composição ou concentração mineral diferentes da DI. De fato, como se discutirá adiante, esta variação, embora mínima, muitas vezes ocorre e é suficiente para alterar as propriedades das ETfs.

Alguns estudos aventaram a possibilidade de que as ETfs eram peculiares e exclusivas de LCNC (YOSHIYAMA et al., 1989, 1990, 1996; AZRAK, 2003). No entanto, em estudo anterior, essas estruturas foram detectadas também na face lingual, oposta às LCNCs (CALABRIA et al., 2008), o que pode apontar para um processo degenerativo crônico da dentina, não exclusivo deste evento clínico. Ainda, essas Etfs foram observadas associadas ou não a cristais em ambas as faces e por toda a extensão dentinária. Nos dentes com LCC e LCO, essas estruturas foram visualizadas em grande quantidade imediatamente abaixo da lesão cariosa. Portanto, a curiosidade em se observar a morfologia da face lingual ocorreu para poder comparar se as alterações que atingem a face vestibular podem ser transferidas para a face lingual. O grupo LCC foi o único que apresentou a face vestibular diferente da lingual.

Considerações sobre a presença das ETfs têm relevante significado clínico. Yoshiyama et al. (1989, 1990), mapeando a microestrutura de áreas hipersensíveis em LCNC, observaram que onde os TDs se encontravam obstruídos por Cr não havia sensibilidade dentinária. Por outro lado, a região sensível da dentina era aquela em que existiam ETfs, às quais denominou dentin casts, no interior dos túbulos. Uma vez que são estruturas ocas e que se estendem por todo o TD, elas garantem a hidrodinâmica do fluido pulpodentinário. Em um estudo anterior, CALABRIA et al. (2008) (Fig. 29) encontraram a mesma correlação entre HD e a presença de ETfs. Na presente investigação, a ocorrência de ETfs nos espécimes com LCNC foi rara e, coincidentemente, as manifestações de sensibilidade dentinária muito baixas, o que parece estar alinhado com os achados anteriormente mencionados.

Abre-se, aqui, uma importante discussão sobre as prováveis causas da HD. Embora a compreensão da dinâmica dos fluidos no interior dos TDs forneça enorme confiabilidade à

142 Discussão

teoria hidrodinâmica, é possível que outros fenômenos possam auxiliar na transmissão do estímulo até as terminações nociceptoras intrapulpares. Os estudos (AZRAK, 2003; YOSHIYAMA et al., 1996), que empregaram ácidos na preparação das amostras, evidenciaram que as ETfs, além de estarem livres no interior dos túbulos, devido à dissolução da DP, ainda se projetavam para além da superfície da amostra. Isso ocorria em consequência do colapso da dentina superficial, causado pela desidratação convencional dos espécimes. Em uma situação clínica real, após a ingestão de substâncias ácidas, não é absurdo supor que as extremidades expostas e instáveis das ETfs sofram deslocamentos microscópicos no interior dos túbulos, provocados por estímulos físicos ou mecânicos eventuais. Sendo isso factível, a teoria hidrodinâmica poderia bem estar sendo coadjuvada pela instabilidade física do conteúdo intratubular mineralizado que, por sua vez, afeta as terminações nervosas na margem pulpar.

Figura 29- Exemplo de uma amostra de dentina retirada de uma LCNC com registro de HD. Depois de fraturados e condicionados com ácido fosfórico a 5%, por 15 segundos, ocorreu dissolução da DP. Notar que as ETfs mantiveram-se no interior dos TDs. Notar, também, a presença de cristais no interior de uma ETf - setas (3000X) (CALABRIA et al., 2008).

De qualquer modo, a origem dessas ETfs e a compreensão dos fenômenos envolvidos em seu processo de formação ainda carecem de evidências científicas. Alguns autores têm afirmado que as ETfs são de origem intracelular, isto é, são produtos do metabolismo que ocorre no interior dos POs, os quais, por algum fenômeno bioquímico, iniciam um processo de mineralização interna (ISOKAWA; KUBOTA; KUWAJIMA, 1970). Outros consideram

Discussão 143

que as ETfs, ainda que de configuração tubular semelhante a dos POs, são de origem extracelular. Sugerem, ainda, que as ETfs se originam da LL (THOMAS, 1984; THOMAS; CARELLA, 1984; MUYLLE; SIMOENS; LAUWERS, 2000; PAGAVINO; PACE; PIERLEONI, 1991; GORACCI et al., 1999; YOSHIYAMA et al., 1989, 1990, 1996).

Imagens vistas pela técnica de detecção dos elétrons refletidos (BSE) mostraram que a densidade mineral das ETfs e dos Cr é maior que a da DI e semelhante à da DP. Portanto, os Cr e ETfs mostraram eletrodensidades muito semelhantes entre si. Nos grupos HA e LCNC, estruturas sugestivas de POs apresentaram certa densidade mineral sugerindo, como dito anteriormente, que eles sofreram processo de mineralização de sua estrutura. A análise em BSE das amostras dos grupos HA, LCO, LCC e LCNC ratificam a impressão de que DP e ETfs, assim como os Crs, como sugeridas em M.E.V., são entidades independentes (Figs.

19A, B e C), embora se possa supor que atuem integradamente no processo de resposta do

complexo dentinopulpar aos estímulos externos.

Nota-se, portanto, que existem diferentes padrões de substratos dentinários de acordo com os diferentes tipos de estímulos e agressão sofridos pelos dentes. Essas variações estão presentes em todos os dentes que receberão uma restauração. A problemática aparece quando o planejamento é a colocação de uma restauração adesiva, pois a variação estrutural da dentina impede a formação de uma camada híbrida homogênea em toda a extensão do preparo cavitário, influenciando, dessa forma, a resistência de união e, em algumas situações, a integridade marginal (PASHLEY et al., 2002). Dessa maneira, é importante que o cirurgião- dentista reconheça, compreenda e domine as técnicas quando diante dessas variações, pois o fenômeno da adesão é complexo e tecnicamente sensível, sofrendo influência regional do substrato dentinário e, consequentemente, do comportamento clínico das restaurações adesivas. Alguns estudos mostram que a força de união dos sistemas adesivos à dentina cariada (SAY, 2005; PASHLEY, 1997) e dentina de LCNC (YOSHIYAMA et al. 1996; 2004, TAY; PASHLEY, 2004) é muito menor quando comparada àquela da dentina normal. Estas diferenças estruturais interferem não somente na ação dos ácidos sobre a dentina, mas também na penetração dos monômeros resinosos nessa dentina desmineralizada (WANG et al., 2007). A infiltração do adesivo na dentina intratubular é dificultada pela presença de depósitos minerais nos TDs, pois são resistentes ao condicionamento ácido (MARSHALL JR et al., 2000, 2001). Os estudos laboratoriais normalmente são realizados em dentes hígidos, que não sofreram nenhum tipo de alteração morfológica, como esclerosamento dentinário, hipermineralização, formação de depósitos de cristais mineralizados no interior dos túbulos,