GÜNLÜK / GÜNCE TUTMA

O objetivo deste estudo foi caracterizar a amostra, examinar a relação de variáveis sociodemográficas e clínicas com a alta em psicoterapia psicanalítica de crianças e averiguar seus preditores. Trata-se de pesquisa quantitativa, descritiva, retrospectiva em registros de 2200 prontuários de crianças de três instituições que oferecem psicoterapia psicanalítica para crianças em Porto Alegre, que compõem o banco de dados no SPSS. As variáveis preditoras de alta foram analisadas por intermédio do teste de qui-quadrado (X²) e regressão de Poisson. 24,2% dos registros nos prontuários da amostra final indicaram alta do paciente; a avaliação neurológica e a duração do tratamento se revelaram preditoras de alta em psicoterapia psicanalítica de crianças e a avaliação psicológica pode ser considerada protetora para a alta.

Palavras-chave: psicoterapia psicanalítica; alta; psicologia clínica; crianças. ABSTRACT

The objective was characterizing the sample, examining how sociodemographic and clinical variables relate to discharge in children psychoanalytic psychotherapy and verify its predictors, quantitative, descriptive and retrospective research through 2200 medical registers of children of three institutions that provide children psychoanalytic psychotherapy in Porto Alegre which composed the database in SPSS. The predictor variables of discharge were analyzed by means of the chi-square test (X²) and Poisson regression. 24.2% of the medical registers of the final sample indicated patient discharge; the neurological evaluation and treatment time were predictors of discharge in children psychoanalytic psychotherapy and the psychological evaluation can be considered protective for discharge.

Key-words: psychoanalitic psychotherapy; discharge; clinical psychology; children.

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Comprovante de submissão, ANEXO B.

Introdução

A alta de crianças em psicoterapia psicanalítica não é decorrente de um prazo fixo, ocorre de acordo com o alcance das metas estabelecidas na etapa inicial. No espaço de tempo entre o primeiro contato entre os pais/responsáveis e o início da psicoterapia, é realizada a avaliação do futuro paciente, neste caso a criança, e a indicação ou não de seu início (Zavaschi, Conte, Recondo, Bassols, & Ghelen, 2008). Esta avaliação tem o intuito de revelar várias características do paciente “inclui entrevistas com os pais ou responsáveis (juntos ou separados), entrevistas com a criança, entrevista familiar, que permite a observação da interação pais/criança/demais membros da família e entrevistas de devolução” (Castro, Campezatto, & Saraiva, 2009, p.99).

Na primeira entrevista com os pais/responsáveis, estes descrevem a maneira e por que ocorreu a busca por ajuda profissional, que pode ser uma descrição da fonte de encaminhamento, ou como entendem o comportamento do filho, ou do menor pelo qual são responsáveis, e como é entendida a necessidade da psicoterapia para ele. Por exemplo, se a fonte de encaminhamento foi escolar, mas os pais/responsáveis discordarem, não entenderem que os sintomas da criança sejam indicativos de uma ajuda profissional, isto pode revelar algumas indicações da possível dinâmica do ambiente que circunda a criança. Após a entrevista inicial com os pais/responsáveis, a próxima etapa é a entrevista com a criança, futuro paciente, na qual o comportamento desta em relação ao psicoterapeuta está embasado pela preparação que recebeu de seus pais/responsáveis para este momento: alguns o explicam para o filho ou criança pela qual são responsáveis, podendo deixá-la mais segura, outros deixam a cargo do profissional responsável pelo atendimento (Zavaschi et al., 2008).

A anamnese, parte da avaliação inicial do futuro paciente, pode se fundamentar em dez aspectos, o primeiro se refere as razões pelas quais os pais da criança solicitam ajuda profissional, a fase de deflagração do que é considerado sintoma pelos pais ou pela escola ou pela fonte de encaminhamento, o que pode ter provocado, amenizado ou intensificado o sintoma. O segundo aspecto da anamnese examina se a criança brinca e com quem brinca, com quais brinquedos, como realiza a higiene, como se alimenta, levando em consideração a idade da criança. O terceiro e o quarto aspectos se referem à chegada da criança na família, por exemplo, como a constatação da gravidez foi recebida pelos pais, como foi vivenciada, se houve acompanhamento médico, utilização

de substâncias entorpecentes, se foi a primeira gestação ou, se houve outras, como elas transcorreram, sob quais condições aconteceu o parto, o aleitamento materno e como os pais esperavam que a criança fosse. O quinto e o sexto aspecto da anamnese examinam com que idade a criança começou a sentar, engatinhar, andar, controlar os esfíncteres, se houve necessidade de intervenções cirúrgicas, a ocorrência de doenças graves, e como os pais e a própria criança reagiram aos eventos do desenvolvimento normal e a possível ocorrência de enfermidades e, se elas aconteceram, quais. O sétimo aspecto examina a vida escolar da criança, se ela frequentou ou frequenta creche, como foi seu ingresso na mesma ou nas demais series escolares, se teve alguma dificuldade para aprender e se adaptar ao ambiente escolar. O oitavo aspecto examina o histórico familiar dos pais, os modelos com os quais a criança pode se identificar, se há fatos que a família não pretende revelar e que podem estar relacionados com os sintomas apresentados pela criança. O nono aspecto da anamnese se refere à possibilidade de investigação quanto a disfunções orgânicas e, por fim, o décimo aspecto examina a possibilidade de encaminhar a criança para outras avaliações, tais como, avaliação clínica pelo pediatra, oftalmologista, fonoaudiólogo, avaliação psicopedagógica, avaliação neurológica, a qual é recomendada para crianças que apresentam indicações de hiperatividade, dificuldade para se concentrar ou aprender, e a testagem psicológica que pode ajudar na formulação do diagnóstico, avaliação do futuro paciente (Zavaschi et al., 2008).

Avaliar, antes do início do tratamento, torna-se especialmente útil quando o paciente tem temas latentes, ainda não manifestos; quando tratamentos anteriores não foram bem sucedidos; ou ainda, quando o paciente apresenta problemas complexos, tendo necessidade de priorizar objetivos terapêuticos (Nunes, Silva, Deakin, Dian, & Campezatto, 2006, p. 31).

No psicodiagnóstico, é empregada a testagem psicológica com o intuito de esclarecer o que está acontecendo com o paciente, crianças neste caso, o que ficou encoberto pela descrição do mesmo ou de seus pais. É fundamental estar ciente das razões dos sintomas que os conduziram para um atendimento especializado, de modo que os pais e a criança não fiquem com a ideia de que existe um tratamento psicoterápico capaz de sanar todos os sintomas, caso estes não possam ser solucionados apenas pela psicoterapia, e sempre levando em consideração as particularidades de cada paciente (Arzeno, 1995).

Em relação ao termo psicodiagnóstico, é uma das denominações empregadas para a avaliação psicológica que acontece no “atendimento clínico” (Alchieri, 2003, p.23), com o intuito de subsidiar um diagnóstico e um encaminhamento para tratamento psicoterapico, diferente do exame psicológico ou psicotécnico, avaliação psicológica com fins seletivos (Alchieri, 2003).

Ao final da avaliação do futuro paciente, ocorre a entrevista devolutiva na qual o profissional que a realizou deve informar, se for o caso de paciente-criança, à criança sobre os resultados do processo ao qual foi submetida e aos seus pais/responsáveis. A estes, deve ser explicado minuciosamente se houver indicação de atendimento psicoterápico, o porquê e qual o tipo de psicoterapia. Em relação ao planejamento do atendimento, deve-se informar com detalhes que poderão ser convidados a discutir os progressos ou não da psicoterapia da criança, com o intuito de promover um elo entre o profissional que realiza o trabalho psicoterápico e os pais/responsáveis; orientar quanto ao amadurecimento do paciente, criança, e os possíveis obstáculos do ambiente que apresentam dificuldades para ele, se for o caso, indicação de atendimento especializado para os pais/responsáveis (Zavaschi et al., 2008).

Há também os casos de não aderência, nos quais os pais/responsáveis deixam de comparecer às sessões de avaliação do paciente, criança, impossibilitando a sua conclusão, a indicação de um tratamento e a consequente determinação de metas a serem alcançadas com este (Gastaud, Basso, Soares, Eizirik, & Nunes, 2011).

Os pais/responsáveis, apesar de, comumente, indagarem quanto tempo irá durar o atendimento, não é possível determinar um tempo cronológico para a eliminação dos sintomas e amadurecimento psíquico do paciente, criança, que pode compreender longos períodos (Castro, 1989). Na psicoterapia psicanalítica, independente de ser empregada no tratamento de crianças ou adultos, o processo até a alta compreende três etapas: a inicial, intermediária e a final, a duração de cada uma está à mercê do vínculo que se estabelece entre o paciente e seu terapeuta, podendo mudar ao longo do tratamento. No caso de paciente criança, o tratamento também está à mercê do vínculo estabelecido com os pais/responsáveis, os professores ou representantes da escola, profissionais da saúde e os demais que eventualmente tenham uma relação direta com a criança (Castro et al., 2009).

No que se refere às três etapas, na inicial, depois da avaliação e indicação da psicoterapia, são estabelecidas as diretrizes do atendimento: frequência das sessões; horários que se enquadrem na disponibilidade do paciente, criança neste caso, e de seus

pais; estabelecimento da aliança terapêutica entre a criança, seus pais/responsáveis e o profissional responsável pelo atendimento psicoterápico por intermédio do amadurecimento das razões do porquê a criança precisa estar em atendimento; estabelecimento dos objetivos a serem alcançados. A intermediária pressupõe-se impulsionada por uma consistente aliança terapêutica, transferência e contratransferência que permite o entendimento e o trabalho do material clínico. Na etapa final desta modalidade de atendimento, a alta, geralmente, é norteada por critérios que dependem da teoria psicanalítica em que se fundamentou o trabalho do psicoterapeuta de crianças, por exemplo, as diretrizes propostas por Melanie Klein ou Anna Freud, e a consecução dos objetivos traçados no início do tratamento psicoterápico, que são específicos para cada caso (Zavaschi et al., 2008).

A alta em psicoterapia psicanalítica de crianças se dá por intermédio de critérios que são semelhantes aos empregados na análise infantil, não pode ser fundamentada apenas na ausência dos sintomas, na melhora das relações familiares, escolares e sociais. Estes critérios devem corresponder a objetivos que possivelmente podem ser, e foram de fato, alcançados, visto serem determinados no início do tratamento, com base nos elementos internos particulares de cada criança, para que não cause a impressão de incompletude no final do trabalho psicoterapêutico, por exemplo, indicações de integração da personalidade, menor utilização de mecanismos primários de defesa, projeção, assim como elementos externos, melhora significativa nas relações familiares, levando em consideração o modelo que a criança tem de família e as relações que estabelece com as demais pessoas que a cercam, como professores e colegas, melhora na aprendizagem, devido ao aumento do potencial de sublimação e, por fim, a dissolução da transferência com o terapeuta, por intermédio da qual foram trabalhados os conflitos internos da criança (Castro, 1989). Esta começa a se relacionar com a pessoa do terapeuta e não com a transferência terapêutica impressa sobre este profissional. Além destes, pode haver outros critérios que norteiam a alta em psicoterapia psicanalítica de crianças e estão relacionados aos fundamentos priorizados no trabalho dos analistas de crianças (Castro, 1989).

Ainda sobre os critérios de concessão da alta, é possível considerar que ela vai ao encontro da argumentação de Sandler (1982), a qual determina que um dos critérios de alta é, no alcance dos objetivos do tratamento analítico, fazer com que o paciente – criança – retome o desenvolvimento adequado a sua idade, livrando-o do comprometimento psíquico e consequente sintoma.

Objetivos

• Caracterizar a amostra que obteve alta em psicoterapia psicanalítica de crianças em termos sociodemográficos e clínicos.

• Examinar a relação entre alta em psicoterapia psicanalítica de crianças e variáveis sociodemográficas (idade, sexo, configuração familiar, escolaridade). • Examinar a relação entre alta em psicoterapia psicanalítica de crianças e

variáveis clínicas (motivo da consulta, fonte de encaminhamento, duração do tratamento, avaliação psicológica e neurológica).

• Examinar quais variáveis sociodemográficas e clínicas predizem a alta em psicoterapia psicanalítica de crianças.

Método

O método empregado nesta pesquisa foi quantitativo, descritivo e retrospectivo no qual foi feita a caracterização e análise estatística das variáveis sociodemográficas e clínicas, metodologia semelhante à utilizada por Gastaud e Nunes (2009), Gastaud et al., (2011); Gastaud e Nunes (2012); Boaz, Nunes e Hirakata (2012). A amostra de conveniência foi utilizada nesta dissertação para os fins específicos de seus objetivos, distintos daquelas dos estudos citados anteriormente, oriunda de coletas de dados realizadas entre 1997 e 2010 em três instituições: Contemporâneo – Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade, 677 prontuários, Centro de Estudos e Atendimento de Psicoterapia da Infância e Adolescência (CEAPIA), 1413 prontuários, as mesmas instituições que forneceram os dados para o estudo de Gastaud e Nunes (2009) e a instituição denominada Estudos Integrados de Psicoterapia Psicanalítica (ESIPP), que forneceu os dados para o estudo de Boaz (2010), 110 prontuários, ao todo as três instituições somam 2200 prontuários de crianças.

Estas instituições oferecem cursos de pós-graduação em psicoterapia psicanalítica com o intuito de formar especialistas nessa abordagem para o atendimento de crianças e de adolescentes. O atendimento à população de baixo e médio poder aquisitivo ocorre em ambulatório mediante honorários, que partem de um valor-base determinado pelas instituições de ensino, e não tem prazo fixo para o término do tratamento, geralmente, os atendimentos são semanais. Os pais/responsáveis pelas crianças que optaram pelo atendimento psicoterápico no Contemporâneo, CEAPIA e ESIPP foram convidados a participar de pesquisas científicas sobre psicoterapia

psicanalítica de crianças, os que aceitaram assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e os que não aceitaram receberam o atendimento, mas seus prontuários não foram incluídos em pesquisas (Gastaud & Nunes, 2009).

As informações extraídas dos prontuários compuseram o banco específico desta pesquisa para uso no Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17 para os cálculos das análises estatísticas. Para a composição do banco, foram utilizadas informações registradas pelos terapeutas nos prontuários de cada instituição participante do estudo com base no que foi relatado pelos pais/responsáveis para as variáveis, sexo, idade, configuração familiar, escolaridade, cidade em que mora a criança, fonte de encaminhamento, avaliação psicológica, avaliação neurológica; a duração e o término do tratamento, registrados nos prontuários pelos terapeutas mediante o ocorrido em cada caso (Gastaud & Nunes, 2009).

O motivo da consulta se pautou no conteúdo registrado pelos pais/responsáveis no primeiro contato com os institutos de psicoterapia ao preencherem o formulário inicial, pelo registro do profissional responsável pela triagem que preencheu o formulário de triagem e os encaminhou ao psicoterapeuta responsável que registrou as informações referentes à avaliação do paciente. Os motivos da consulta registrados nestas três situações foram armazenados no banco de dados e o motivo da consulta presente no prontuário foi armazenado livremente (Gastaud & Nunes, 2009). Com o intuito de agrupar estas informações, foram utilizadas as escalas do Child Behavior Checklist (CBCL), que se dividem em: “internalizante, externalizante, neutra e social e do Syndrome Scale 6-18” (Gastaud & Nunes, 2009, p.16), sob o julgamento de juízes que analisaram clinicamente as queixas armazenadas no banco de dados e agruparam cada criança em tratamento dentro das oito escalas do CBCL, como havia muitas crianças com problemas de aprendizagem, foi criada uma escala que recebeu este nome (Gastaud & Nunes, 2009) e (Gastaud et al. 2011), como segue:

1) ansiedade/depressão (choros, medos, não se sente amado, etc.); 2) retraimento/depressão (tímido, triste, prefere ficar sozinho, etc.); 3) queixas somáticas (tontura, cansaço, náusea, dor de cabeça, etc.); 4) problemas de relacionamento (não se dá bem com as pessoas, dependente, pessoas implicam com ele, etc.); 5) problemas de pensamento (ouve vozes, vê coisas, comportamentos estranhos, etc.) 6) problemas de atenção (não se concentra, muito agitado, devaneios, etc.);

7) comportamento desafiador/opositor (vandalismo, roubos, mentiras, etc.); 8) comportamento agressivo (brigas, gritos, discussões, etc.); 9) Problemas de aprendizagem (repetência, dificuldade em alguma disciplina, etc.) (Gastaud & Nunes, 2009, p. 16; Gastaud et al., 2011, p. 111; Boaz, Nunes, & Hirakata, 2012, p. 336).

Vale ressaltar mais algumas definições importantes para o entendimento desta pesquisa e que já foram adotadas nos estudos de (Gastaud & Nunes, 2009; Gastaud et al., 2011; Gastaud & Nunes, 2012).

• Não aderência ocorre quando o paciente desiste do atendimento durante a sua avaliação, antes dos primeiros trinta dias.

• Abandono, os objetivos a serem alcançados com a psicoterapia já foram traçados, mas o tratamento é interrompido, por exemplo, por vontade do paciente ou do terapeuta, por motivo de doença, dificuldades financeiras, mudança.

• A alta ocorre quando os objetivos traçados no início da psicoterapia, após os resultados da avaliação inicial, são alcançados.

A amostra continha 2200 prontuários de crianças, e os critérios que nortearam a inclusão dos prontuários foram: registro de idade do paciente de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (Art.20, 2000); registro de tipo de término do tratamento; registro do sexo do paciente; registro da fonte de encaminhamento; registro de duração do tratamento. Estes critérios foram privilegiados porque os resultados do estudo de Gastaud & Nunes (2009) sobre preditores de abandono de tratamento em psicoterapia psicanalítica de crianças demonstraram, em relação à variável sexo, que meninos têm maior probabilidade de não concluir o tratamento; em relação à variável duração do tratamento, pacientes em psicoterapia psicanalítica, por menos de seis meses, apresentaram maior probabilidade de não concluí-la; em relação à variável fonte de encaminhamento, crianças encaminhadas por psicólogos e neurologistas apresentaram menor probabilidade de não concluir o tratamento psicoterápico. A análise destes resultados permitiu a elaboração da hipótese de que as variáveis sexo, fonte de encaminhamento e duração do tratamento fossem preditoras de alta em psicoterapia psicanalítica de crianças.

Sendo assim, foram excluídos:

• registro de sujeito com mais de 12 anos, um prontuário (0,045%)

• ausência de registro da fonte de encaminhamento, 239 prontuários (10,86%).

• ausência de registro da duração do tratamento, 163 prontuários (7,4%) Também foram excluídos os prontuários que não tinham registros quanto ao tipo de término do tratamento:

• registros de não aderência, 299 prontuários (13,60%)

• registros da continuação do atendimento, 163 prontuários (7,4%) • registro de encaminhamento, um prontuário (0,045%)

• ausência de registro do término do tratamento, 731 prontuários (33,22%) ausência de registro do tipo de tratamento indicado, três prontuários (0,13%).

Ao todo foram excluídos 1600 prontuários (72,7% da amostra inicial), restando, portanto, 600 prontuários (27,3%). A caracterização da amostra foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas. As associações das variáveis sociodemográficas e clínicas com a variável alta foram averiguadas por intermédio do teste de qui-quadrado (X²). As variáveis que obtiveram os valores de P<0,05, nestas análises, foram incluídas em uma regressão múltipla de Poisson com ajuste robusto de variâncias, para que pudessem ser avaliadas a sua associação independentemente com o desfecho alta. O nível de significância adotado foi de 0,05.

Resultados

Na mostra dos 600 prontuários selecionados, há 145 registros de alta (24,2 %) e 455 registros de abandono (75,8%), três vezes mais do que os registros de alta. A categorização para sexo foi retirada do prontuário e as demais categorizações das variáveis sociodemográficas e clínicas foram organizadas de forma a apresentarem um significado para a psicoterapia psicanalítica de crianças, por exemplo, a variável clínica motivo da consulta, que foi categorizada de acordo com as oito escalas do CBCL e inserida mais uma para problemas de aprendizagem, devem conter no mínimo vinte prontuários em cada categoria, ou aproximadamente 3% da amostra final. A Tabela 1

traz a caracterização da amostra e a demonstração de sua homogeneidade, apesar das perdas.

Tabela 1

Homogeneidade e Características Sociodemográficas e Clínicas da Amostra

Variáveis Amostra Amostra Variáveis clínicas Amostra Amostra Sociodemográficas de 600 de 2200 de 600 de 2200 (%) (%) (%) (%)

Sexo Avaliação Psicológica

Masculino 67,8 65,5 Sim 18,9 17,7 Feminino 32,2 34,5 Não 81,1 82,3 Idade Até 4,5 anos 8,7 9,9 4,6 a 6,5 anos 18,3 18,5 6,6 a 8,5 anos 32,5 29,4 8.6 a 10,5 anos 23,8 25,4 10,6 a 11,11 anos 16,7 16,8 Avaliação Neurológica Sim 25,6 25,3 Não 74,4 74,7 Duração do tratamento Apenas triagem 0 8,0 Menos de um mês 0 13,7 1-6 meses 55,1 37,1 7-12 meses 20,2 12,9 13-24 meses 16,3 10,9 25-36 meses 5,2 3,0 Mais do que 37 meses 3,2 2,2 Atendimento continua 0 12,2 Escolaridade a Educação Infantil 23,4 23,1 b Fundamental básico 65,7 65,3 5ª. a 7ª. séries 10,9 11,6 Configuração Familiar c Ambos os pais 64,2 61,8 Apenas pai/mãe 20,2 21,6 Mãe e pai com

outro familiar 11,1 11,7 d Outros 4,4 4,9 Motivo da consulta Ansiedade/depressão 15,5 16,6 Retraimento/depressão 6,0 6,7 Queixas somáticas 6,7 6,5 Problemas de relacionamento 11,8 11,4 Problemas de pensamento 2,8 3,5 Problemas de atenção 14,7 16,3 Comportamento desafiador 4,7 4,6 Comportamento agressivo 22,0 21,7 Problemas de aprendizagem 15,8 12,6 Fonte de encaminhamento Pai(s) 12,7 10,5 Escola 46,8 42,6 Pediatra 28,3 31,8 Psicólogo 12,2 15,1 Total 100 100 Total 100 100 Nota. aNa categoria Educação Infantil, foram agrupados prontuários de crianças que estavam no berçário, maternal e pré-escola; bna categoria Fundamental Básico, foram agrupados prontuários de crianças que cursavam da 1ª. à 4ª. série do ensino fundamental; cna categoria ambos os pais, foram agrupados prontuários de crianças que moram com um representante da figura materna e um representante da figura paterna, por exemplo, com seus pais, com a mãe e o padrasto ou o