INTRODUÇÃO
O presente manual descreve em 10 sessões de terapia grupal para tratamento de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes.
O programa combina a abordagem cognitivo-comportamental ao integrar elementos da abordagem comportamental (e.g. exposição, relaxamento, e role-plays) com da cognitiva (e.g. reestruturação cognitiva, solução de problemas), com um formato de grupo homogêneo quanto a gênero e idade. Este tratamento grupal assemelha-se com o protocolo para atendimento individual para tratamento de jovens ansiosos descritos em Kendall, Kane, Howard e Siqueland (1989) e avaliado em pesquisa por Kane e Kendall (1989) e por Kendall (1994).
O motivo para usar o formato grupal se deve a três fatos. Primeiro, o uso do formato grupal para crianças ansiosas tem uma justificativa teórica, uma vez que essas crianças apresentam uma dificuldade social marcante, principalmente nos quadros de fobia social e de ansiedade generalizada. O tratamento grupal tem sido recomendado para crianças tímidas, socialmente retraídas e isoladas (Yalom, 1975; Toseland, & Rivas, 1984) e para aquelas que apresentam dificuldade de relacionamento interpessoal (Northen, 1982). Além disso, o tratamento grupal oferece: oportunidades de iniciação e manutenção de relacionamentos, modelagem e modelação, reforço por pares, feedback positivo, aprendizagem indireta e reforço social. Segundo, a eficácia da abordagem grupal tem sido demonstrada como similar ou melhor do que o individual (ver Toseland & Siporin, 1986, para revisão). Terceiro, há poucos tratamentos que podem disputar a efetividade do custo-benefício do tratamento grupal.
A meta principal do tratamento é oferecer às crianças habilidades necessárias para o enfrentamento bem sucedido de diversas situações provocadoras de ansiedade. O tratamento consiste em ajudar as crianças a reconhecerem sinais gatilhos de ansiedade e a usar estas pistas para manejar a ansiedade mediante estratégias propostas pelo programa de tratamento.
Crianças são também encorajadas a identificar autoinstruções negativas e recebem instruções de como iniciar autoinstruções mais positivas e construtivas. E por fim, o uso de premiação e pontuação por ela mesma é enfatizado. Especificamente, o programa enfatiza enormemente os seguintes elementos de tratamento:
Educação afetiva
Reconhecimento das reações corporais devido a ansiedade Identificação e modificação do autorrelato ansioso
Treino do relaxamento Modelagem e modelação
Role-plays e técnicas de reforçamento contingente
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Treinamento de aproximação sequenciada de tarefas e de metas
Treinamento de exposição graduada e prática de novas habilidades adquiridas em situações eliciadoras de ansiedade.
Muitas estratégias de intervenções grupais são também enfatizadas, a fim de encorajar responsabilidades, solução de problemas e coesão entre os membros do grupo:
Participação grupal em uma sequência de tarefas aprendidas pela interação entre os diferentes participantes de acordo com a boa vontade e habilidade social de cada um;
Sessões estruturadas encorajam a expressão de ansiedade em um ambiente tolerante e respeitoso; Uso de tarefas coesão grupal e jogos que fortaleça a relação entre os membros do grupo;
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Consistente com o protocolo de atendimento individual (ver Kendall e cols., 1992), o programa de grupo é também dividido em dois segmentos: treino de habilidades específicas e prática das habilidades
aprendidas. Além disso, o terapeuta encontra-se separadamente com os pais dos membros do grupo na
quarta e na quinta sessão de grupo. Sessões individuais entre terapeuta e membros do grupo podem ser providenciadas para aquelas crianças com dificuldades para acompanhar o grupo ou para aquelas que faltaram alguma sessão.
O tratamento é dividido em duas partes. A primeira parte da intervenção, que ocorre nas cinco sessões iniciais, trabalha os componentes cognitivos/educativos do tratamento. Durante a intervenção,
conceitos e habilidades são apresentados pouco a pouco, aumentando gradativamente a dificuldade. O
papel do terapeuta é oferecer um modelo de enfrentamento, a partir de role-plays e tarefas específicas (Ollendick & Cerny, 1981), dos vários conceitos introduzidos no grupo. Gradualmente, as crianças serão encorajadas a começar a participar nestes procedimentos, primeiramente junto com o terapeuta e depois sozinhas. Estratégias cognitivo-comportamentais são apresentadas com um plano de quatro passos para enfrentar a ansiedade. Para facilitar a lembrança dos passos o seguinte acróstico é usado:
Mostrando sentimentos de medo e ansiedade? Esperando que coisas ruins aconteçam? Demonstrando atitudes e ações. Oba! Resultados e recompensas.
Como exposto pelo o acróstico, muitos conceitos importantes são apresentados sequencialmente para a criança durante o seguimento de treinamento do programa. Começando com a percepção de reações físicas diante dos sentimentos e desenvolvendo o reconhecimento de quais reações são específicas da ansiedade. As crianças são treinadas para usar estas reações físicas como pistas para ansiedade.
Em seguida, as crianças são encorajadas a se concentrar em suas autoinstruções e, depois, a fazer modificações em seus autorrelatos de forma apropriada. Isto é apresentado mediante uma sequência de história em quadrinhos com balões de pensamento em branco para as crianças completarem. A ênfase é dada devido à necessidade de criar um plano para o mais efetivo enfrentamento das experiências que causem a ansiedade.
O último conceito introduzido é a autopremiação e autorreforço, mesmo para sucessos parciais. Além disso, as tarefas COMO ESTOU INDO são passadas para criança como atividade de casa para reforçar asài fo aç esàap ese tadasà aàsess o.àásàta efasà á igo às oàusadasàpa aàau e ta àaà oes oàdoàgrupo, assim como para aprimorar as habilidades sociais dos membros do grupo. As crianças usam o livro e o caderno de exercício para facilitar o aprendizado (Kendall, 1983).
A segunda parte do tratamento (seguimento prático) consiste em aplicar as recém adquiridas
habilidades em uma variedade de exposições graduais a situações eliciadoras de ansiedade. Estas situações
são adaptadas para os medos individuais das crianças. É provável que em cada grupo possa haver uma grande variedade de medos e preocupações nas crianças. O terapeuta deve ser sensível as dificuldades
individuais de cada criança, assim como, trabalhar em um nível mais global com o grupo. O seguimento prático começa com exposições dentro do grupo, progride para exposições envolvendo o grupo como um todo, para enfim expor individualmente os membros do grupo. A aplicação de estratégias de exposição ao vivo fornece experiências de sucesso que são incompatíveis com as expectativas prévias e oferece evidências (para criança, grupo e outros) de que a mudança está acontecendo.
Finalmente, a última sessão inclui a realização de um comercial filmado sobre o que foi aprendido em relação a como lidar com a ansiedade. O comercial é desenvolvido pelo grupo e promove cooperação, solução de problemas e coesão da equipe. Além disso, o comercial é útil para consolidar a informação aprendida durante o tratamento e reforçar o papel e a participação de cada criança dentro do grupo. Cada membro do grupo receberá uma cópia do comercial para levar para casa.
As seguintes descrições, sessão por sessão, detalham os vários aspectos do tratamento. Em cada caso, em seguida à declaração do objetivo geral da sessão e das metas e atividades específicas. Não pretendendo ser uma transcrição do tratamento, o manual foi projetado para servir como um modelo de orientação para aplicação de estratégias de tratamento.