Sadece anne sütü n=12 (%28)
C. Fizik Bakı
Tanı Fizik Bakı Bulguları: Olgularda tanı anında saptanan en sık fizik bakı bulguları solukluk (%84), nöromotor gerilik (%21) ve büyüme geriliği (%19) idi (Tablo 28).
Tablo-28: Tanı anındaki fizik bakı bulguları.
Fizik Bakı Bulguları Olgu Sayısı Yüzdesi
Solukluk 36 84
Nöromotor gerilik 9 21
Büyüme geriliği 8 19
Hepatomegali ve/veya splenomegali 5 11
Hipotoni 4 9
Oral aft 3 7
Maküler döküntü 3 7
Ekimoz 3 7
Üfürüm 3 7
Peteşiyal döküntü 1 2
İstemsiz hareket 1 2
Gözlerde kayma 1 2
Aktivitede azalma 1 2
Tremor 1 2
Mikrosefali 1 2
Tiromegali 1 2
Büyüme Geriliğinin Değerlendirilmesi: Çalışmadaki 43 olgunun 8’inde (%19) tanıda büyüme geriliği mevcuttu. Olguların hiçbirinde prematürite ya da SGA mevcut değildi ve tüm olguların ortalama doğum ağırlığı 3200±450 gr (min:2600-mak:3850) idi.
Tanıda büyüme geriliği olan 8 (%19) olgunun tanı yaşı ortalaması 9,56 ± 2,39 yıl (min:0,41-mak:17) iken, büyüme geriliği olmayan 35 (%81) olgunun tanı yaşı ortalaması 5,2 ± 0,93 (min:0,12-mak:17) yıldır.
Tanıda büyüme geriliği olan 8 olgunun ailesinin aylık geliri 675± 319,59 (300-1200) YTL, olmayan 35 olgunun ise 768,57±497,21 (200-2000) YTL idi aralarında anlamlı fark yoktu (p=0,98).
Tanıda büyüme geriliği olan olguların (n=8) tamamının annelerinin eğitim düzeyi ortaolkul ve altı idi.
Tanıda büyüme geriliği olan olguların laboratuar değerleri tablo 29’de verildi.
Tablo-29: Tanıda büyüme geriliği olan olguların laboratuvar değerleri.
Parametre (Birim) N Ortalama±SS Min. Mak.
Hgb (g/dL) 8 7,2±1,7 4,5 10,8
MCV (fL) 8 97,9±9 86 115
B12 vit. (pg/ml) 8 140±34 84 186 Folik asit (ng/ml) 8 7,1±5,0 1,1 14,0
Hom. (µmol/L) 8 24,2±19,6 6,8 68,6
Ferritin (ng/mL) 8 25,0±82,6 7 249
Transferin sat.(%) 8 0,2±0,1 0,05 0,88
Tanıda büyüme geriliği olması ile tanı serum vitamin B12, folik asit düzeyi, homosisteini, ferritin, transferrin ve tanı hemoglobini arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 30). 4 olguda demir eksikliğide vardı.
Tablo-30: Tanıda büyüme geriliği olan ve olmayan olguların laboratuvar
Homosistein Var 8 24,2±19,6
0,89
Tanı Hemoglobini Var 8 7,2±1,77
0,28
Yok 35 8,4±2,9
Tanıda büyüme geriliği olan olgularla AEA, AGA, DTGA pozitiflikleri ve anlamlılığı Tablo 31’te verildi.
Tablo-31: Büyüme geriliği olan olgularda (n=8) AEA, AGA, DTGA pozitifliği.
Antikor tipi Pozitif n(%) Negatif n(%) p
AGA* 3 (38) 5 (62) 0,69
AEA 0 (%0) 8 (%100) 1
DTGA bakılmadı bakılmadı -
*n=3, 1/10 pozitif.
Tanıda büyüme geriliği olan 8 olgunun 5’inde (%63) antigliadin antikor negatifti, 3’ünde (%38) ise 1/10 titrede pozitifti. Bu 3 olgunun ikisinin büyüme geriliği megaloblastik anemi tedasi ile düzelmişti, büyüme geriliği düzelmeyen olgunun ise tetraparezik CP ve epilepsisi vardı.
Tanıda büyüme geriliği olan ve olmayan hastalar arasında emzirme süresi (p=0,12) ve ek gıda başlama zamanı (p=0,47) açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 32).
Tablo-32. Tanıda büyüme geriliği varlığı ile emzirme süresi ve ek gıda başlangıç zamanı arasındaki ilişki.
Tanıda Büyüme
Geriliği N Ortalama Süre
(ay) p
Ek gıda başlangıç zamanı
Var 8 7,37±4,40
0,47
Yok 32 6,65±1,38
Emzirme süresi Var 8 10,1±6,89
0,12 Yok 32 12,62±5,79
D. Laboratuvar
Tanı hematolojik parametreleri: Tanıda bakılan hematolojik parametrelerin ortalama, minimum ve maksimum değerleri Tablo 33’de verildi.
Tablo-33: Tanı hematolojik parametreleri.
Parametre (Birim) Ortalama±SS Minimum Maksimum Hemoglobin (g/dL) 8,19±2,76 4,3 12,0 Lökosit (K/µL) 7016±3881 1100 17200 Trombosit (K/µL) 200.800±124.000 15.800 404.000
MCV (fL) 93,5±13 59,5 115,0
MCH (pg) 33,5±10,7 17,4 93
MCHC (g/dL) 34,6±2,12 29,2 39
RDW (%) 18,8±5,41 12,3 35,9
Retikülosit (%) 2,1±1,68 0,03 8
B12 vitamini (pg/ml) 160,2±68,1 31 755 Folik asit (ng/ml) 13,1±7,61 1,1 27 Homosistein (µmol/L) 29,8±20,1 2 85 Transferin sat. (%) 0,27±0,25 0,01 0,88
Ferritin (ng/mL) 66,7±132,5 3 848
Olguların tanı hemogram değerlerini incelediğimizde 12’sinde (%28) bisitopeni, 8’inde (%19) pansitopeni, 20’sinde (%47) trombositopeni, 10’unda (%23) ise lökopeni saptandı. Olgularımızın 8’inde MCV<85 fl idi, bu olguları tamamında demir eksikliği anemisi tespit edilmişti, bu olgulara ayrıca talasemi taşıyıcılığını dışlamak amacıyla hemoglobin elektroforezi yapıldı, normal saptandı (Hb A2 <%3,5). Tanı laboratuvar değerlerini baktığımızda ise 43 olgunun 35’ünde (%81) serum vitamin B12 düzeyinin düşük olduğu (<200 pg/ml), 3’ünde (%7) serum folik asit düzeyinin düşük olduğu (<3 ng/ml), 39 (%91)’unda
ise homosisteinin yüksek olduğu (≥12 µmol/L) saptandı. Serum vitamin B12 ve folik asit düzeyi birlikte normal olan 8 olgunun ise tamamında homosistein yüksekti. Olguların tanı laboratuvar değerlerinin sınır değerlere göre değerlendirilmesi Tablo 34’da verildi.
Tablo-34: Olguların tanı değerlerinin sınır değerlere göre incelenmesi.
Parametre (Birim) N (%) Ortalama±SS Min. Mak.
Hgb (g/dL) ≤12 40 93 7,6±2,1 4,3 12
Hgb (g/dL) >12* 3 7 14,5±1,65 13 15,5 Lökosit (K/µL)≤4500 10 23 3173±747 1100 4400 Lökosit (K/µL)>4500 33 75 8180±3680 4600 17200 Trom. (K/µL)≤150000 20 47 87320±35641 15800 143000 Trom. (K/µL)<150-450 23 53 299478±82686 157000 404000 Trom. (K/µL)>450000 yok Yok yok yok yok
MCV (fL) ≤70 2 5 64,2±6,7 59,5 69,0
MCV (fL) 70-85 6 14 79,4±4,1 70,4 84
MCV (fL) >85 35 81 99,9±8,1 86 115
B12 vit. (pg/ml) ≤200 35 81 137,5±39,0 31 197 B12 vit. (pg/ml) >200 8 19 429±263 250 755
Folik asit (ng/ml) ≤3 3 7 1,7±0,8 1,1 2,3 Folik asit (ng/ml) 3-10 14 33 5,8±1,5 3,2 8,1
Folik asit (ng/ml) 10-17 12 27 13,4±2,1 10,7 17 Folik asit (ng/ml) >17 14 33 22,4±2,6 17,3 27
Hom. (µmol/L) ≥12 39 91 32,5±18,8 12,0 85
Hom. (µmol/L) <12 4 9 4,2±3 2 6,8
Ferritin (ng/mL) ≤25 14 33 13±7,5 2 24
Ferritin (ng/mL) >25 29 67 95±157 27 848
*Eritrosit transfüzyonu yapıldıktan sonra başvuran olgular
Periferik yayma bulguları: Olguların tanıdaki periferik yayma bulguları Tablo 35’da verildi.
Tablo-35: Periferik yayma bulguları.
Periferik Yayma Bulgusu Olgu Sayısı Yüzdesi
Hipersegmentasyon 36 84
Anizositoz 15 35
Makrositoz 10 23
Polikromazi 1 2
Bazofilik noktalanma 1 2
Trombositopeni 1 2
Normal 1 2
Kemik iliği bulguları: Olguların 9’una (%21) kemik iliği yapıldı. Kemik iliği bakılan olguların tamamının (%100) yaymasında megaloblastik değişiklik ile hipersegmentasyon ve 2 olguda (%11) ise megakaryositer serisinin çekirdeklerinde displastik değişiklik saptandı.
İdrarda Protein: Tüm olguların 4’ünde (%9) tanıda idrarda protein vardı.
İdrarda protein varlığı ile tanı yaşı (p=0,79), cinsiyet (p=0,11) arasında anlamlı fark saptanmadı.
İdrarda protein varlığı ile tanı hemoglobini (p=0,43), serum B12 vitamin düzeyi (p=0,083), folik asit düzeyi (p=0,95), homosistein (p=0,43), ferritin (p=0,55), transferin saturasyonu (p=0,58), emzirme süresi (p=0,16) arasında arasında anlamlı fark yoktu.
İdrarda protein olan 4 olgudan 3’ü (%75) anne sütü ve inek sütünü beraber kullanıyorken, 1’i (%25) sadece anne sütü almaktaydı.
Anne Verileri: 43 olgunun 8’inin (%19) anne serum değerleri incelenebildi (Tablo 36). Bunların 7’si anne sütü alıyordu. Tümünün annesinde de megaloblastik anemi vardı.
Tablo-36: Annelerin serum laboratuvar değerleri (n=7).
Parametre (Birim) Ortalama±SS Minimum Maksimum Hemoglobin (g/dL) 10,3±0,90 7,7 11,6 B12 vitamini (pg/ml) 198±70,84 106 250 Folik asit (ng/ml) 12,3±3,26 6,50 24,0 Homosistein (µmol/L) 13,53±2,66 8,50 30,4
MCV 88±5,4 80 92
Kırküç olgunun 32’sinin annesi (%74) etten fakir gıda ile, 4’ü vejeteryan (%9) iken, sadece 4 (%9) olgunun annesi dengeli beslenebiliyordu.
Tedavi Sonrası Hematolojik Parametreler: Olguların tanıda, tedaviden ortalama 1 ve 6 ay sonrasındaki ortalama değerleri tablo 37’de verildi.
Tablo-37: Olguların tanı, 1 ve 6 aylık parametreleri.
Süre Hgb±SS p <0,001 <0,001 <0,001 0,054 <0,001
Tedavi sonrası VEP, BERA, DENVER değerlendirmeleri tanıdan 1 yıl sonra yapıldı.
VEP Bulgusu: Toplam 43 olgunun 26’sına (%61) VEP çekildi (Tablo 38).
Tablo-38: VEP bulguları (n=26).
VEP Bulgusu Olgu Sayısı Yüzdesi
Normal 17 66
Bileteral ılımlı ileti yavaşlaması 5 19
Bileteral ileti yavaşlaması 4 15
VEP çekilen olguların %34’ünde (n=9/26) ileti hızı halen yavaştı.
BERA Bulgusu: Toplam 43 olgunun 26’sına (%61) BERA çekildi (Tablo 39).
Tablo-39: BERA bulguları (n=26).
BERA Bulgusu Olgu Sayısı Yüzdesi
Normal 23 88
Solda bulbopontin ileti yavaşlaması 1 4 Sağda ılımlı periferik ileti yavaşlaması 1 4
Bileteral bulbopontin ileti yavaşlaması 1 4
BERA çekilen olguların %12’sinde (n=3/26) ileti hızı halen yavaştı
DENVER Bulgusu: Toplam 43 olgunun 26’sına (%61) DENVER yapıldı (Tablo 40).
Tablo-40: DENVER bulguları (n=26).
DENVER Bulgusu Olgu Sayısı Yüzdesi
Normal 22 85
Geri 4 15
DENVER’ı yapılan olguların %15’inin (n=4/26) DENVER bulgusu halen geri idi.
E. Etiyoloji:
Etiyoloji: Yaptığımız çalışmada megaloblastik anemiye neden olan en sık etkenin etten fakir diyetle beslenme (%90) olduğu saptandı (Tablo 41).
Tablo-41: Etiyoloji.
Etiyoloji N Yüzdesi
Etten ve diğer hayvansal gıdalardan fakir beslenme 38 90
Çölyak hastalığı 1 2
Fenilketonüri diyeti 1 2
Keçi sütü kullanımı 1 2
Kısa bağırsak sendromu 1 2
Op. duodenal atrezi 1 2
TARTIŞMA ve SONUÇ
Çocukluk çağında megaloblastik anemi en sık diyetle alım eksikliğine bağlıdır (20). Çalışmamızdaki olguların annelerinin %83’ü, kendilerinin ise %53’ü et ve diğer hayvansal gıdalardan fakir diyetle beslenmekteydi. Anne sütü alan 17 olgunun ise annelerinin %94’ü et ve diğer hayvansal gıdalardan fakir diyetle beslenmekteydi. Christel ve arkadaşları yaptıkları çalışmada vejeteryan çocuklarda B12 vitamin düşüklüğü saptamış ve beslenmenin önemine değinmişlerdir (24). Başka bir çalışmada vejeteryan diyetle beslenmenin B12
eksikliği gelişme riskini arttırdığı gösterilmiştir (25). Cunningham ve arkadaşlarının (26) Costa Rika’da yaptıkları çalışmada folik asit eksikliğini (<6,0 ng/mL) %11,4 olarak bulmuşlardır. Araştırmada bunun nedeninin nütrisyonel olduğunu rapor etmişlerdir (27). Harma ve ark.da (28) 275 gebe kadında yapmış oldukları çalışmada gebelerin %54.7‘inde B12 vitamini eksikliği, %8,7’sinde ise folik asit eksikliği saptamışlardır. Bu çalışmada sosyoekonomik durumu kötü olan, dengeli beslenemeyen gebelerde daha çok vitamin eksikliği saptandığı ifade edilmiştir. Katar ve ark. (4) Diyarbakır’da yapmış oldukları çalışmada megaloblastik anemili olguların tamamının hayvansal proteinleri ya çok az tükettiği ya da hiç düketmediği ve de yine tamamının düşük sosyoekonomik duruma sahip oldukları tespit edilmiş. Baytan ve ark. (3) Bursa’da yapmış oldukları çalışmada da hastaların %80’inin et ve diğer hayvansal ürünleri ayda birkez ya da daha az tükettiği saptanmıştır.
Yapılan birçok çalışmada megaloblastik anemili olguların cinsiyetleri birbirine yakın bulunmuştur. Bizim 43 olguyu içeren çalışmamızda ise olguların 23’ü erkek (%53), 20’si kız (%47) dır. E/K oranı ise 1,15’tir. Gupta ve ark. (25) Hindistan’da yapmış olduğu 482 olguyu içeren çalışmada E/K oranı 0,8, Chan ve ark. (29) Çin’de yapmış olduğu çalışmada 0,66, Chandra ve ark. (29) Hindistan’da yapmış olduğu çalışmada 1,04, Katar ve ark.(4) yapmış olduğu
çalışmada 0,65, Baytan ve ark. (3) yapmış olduğu çalışmada ise 0,87 olarak saptanmıştır.
Süt çocuğunun megaloblastik anemisi en sık 4-7. aylarda, juvenil pernisiyöz anemi ise 9 ay- 3 yaş arası görülür (31). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada tanı yaşı ortalaması 72,0±10,80 (min:1,44-mak:204,0) ay olarak saptandı. İki yaşından küçük olguların (n=19;%44) ise tanı yaşı ortalaması 9,84±7,3 (min:1,4-mak:19) ay olarak saptandı. Chandra ve ark. (30) yapmış oldukları çalışmada megaloblastik anemili olguların tanı yaşı ortalaması 18 ay, Katar ve ark. (4) çalışmasında 16,4 ay, Baytan ve ark. (3) yapmış olduğu çalışmada ise 61.60±51.05 ay olarak saptanmıştır.
Anne sütündeki B12 vitamini düzeyi ile bebeğin serumundaki vitamin B12
düzeyleri paralel olduğundan, annesinde vitamin B12 eksikliği bulunan bebeklerin doğum sırasındaki B12 vitamini konsantrasyonu düşüktür (32). Dolayısıyla annesinde B12 eksikliği olan bebekler ne kadar uzun süre sadece anne sütü alır ve de ek gıdaya geç başlanırsa B12 vitamini eksikliği görülmesi o kadar fazla olur (2). Çalışmamızda anne sütü alan olguların (n=17) %94’ünün annesi et ve diğer hayvansal gıdalardan fakir beslenmekteydi. Bu olguların anne sütünde vitamin B12 ve folik asit düzeyi bakılamamıştı ancak 7’sinin (%41) anne serum laboratuvar değerleri incelenebilmişti, tümünde megaloblastik anemi saptandı.
Yine yaptığımız çalışmada emzirme süresi tüm olgularda ortalama 12,1±6,02 (min:0-mak:30) ay, ek gıda başlangıç zamanı ise ortalama 6,8±2,25 (min:4-mak:18) ay olarak saptandı. Ek gıda başlangıç zamanı ile tanı hemoglobini arasında fark olmamakla (p=0,36) birlikte negatif korelasyon mevcuttu, yani ek gıda başlangıcı ne kadar gecikirse tanı hemoglobini o kadar düşük saptandı.
Chandra ve ark. (30) Hindistan’da yapmış oldukları 50 olguluk çalışmada annesinde de B12 eksikliği olan bebeklerin uzun süre yalnızca anne sütü almalarıyla daha sık megaloblastik anemi görüldüğü saptanmış.
Vitamin B12 ve folik asit eksikliği sanıldığının aksine nadir bir eksiklik değildir. Baytan ve ark. (3) tarafından Bursa ili Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi genel polikliniğine başvuran 3980 olgunun 15’inde (%0,3) megaloblastik anemi
tespit edilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde bile B12
vitamini eksikliği çocuklar için halen bir sorun olmaya (sıklık 18/1225) devam etmektedir (33). Katar ve ark. (4) Cizre hastanesi pediatri kliniğine başvuran 9-36 aylık 39-368 çocuğun 33’ünde (%0,97) megaloblastik anemi tespit etmişlerdir.
Açkurt ve ark (34). tarafından ülkemizin gelişmiş bölgelerinden olan İstanbul ve İzmit’te yapılan çalışmada, gebeliğin erken dönemlerindeki (13-17.haftalarda) anne adaylarının %48,8’inde, geç dönemlerdekilerin (28-32. haftalarda)
%80,9’unda, doğumdan sonraki dönemdekilerin (13-17. haftalarda) ise %60’ında serum B12 vitamini düzeyi 160 pg/mL’nin altında bulmuşlardır.
Özellikle sosyoekonomik durumu kötü olan toplumlarda megaloblastik anemi sık görülmektedir (2). Yaptığımız çalışmada olguların ailelerinin ortalama aylık geliri 751,12±467,45 YTL idi ve de %79’unun aylık geliri 1000 YTL’inin altında idi. Dünyanın yoksul bölgelerinde, özellikle kırsal bölge çocuklarında beslenme yetersizliğine bağlı B12 vitamini eksikliği sıklığının oldukça yüksek (%22-%66) olduğu bildirilmiştir (35,36). Casal ve ark. (37) Venezuela’da yapmış oldukları çalışmada Venezuela’nın genelinde folik asit eksikliği %31,5, B12
vitamini eksikliği %11,4 iken düşük sosyoekonomik bölgelerde çocuklarda folik asit eksikliği %53,5, vitamin B12 eksikliği ise %61,3 olarak tespit edilmiştir.
Villalpando ve arkadaşlarının (27), Meksika’da 2003 yılında 1966 çocuk, 920 kadın üzerinde yaptıkları araştırmada folik asit eksikliğini ekonomik durumu iyi olan çocuklarda %2,3, ekonomik durumu kötü olan çocuklarda %11,2 ve kadınlarda ise %5 oranında bulmuşlardır. Şanlıurfa’da, daha çok sosyoekonomik durumları iyi olmayan gebelerin doğum yaptığı Doğum ve Çocuk Bakımevi’nde yapılan bir çalışmada, doğumdan hemen önceki günlerde annelerin
%72,38’inde, bebek kordon kanlarının ise %41,24’ünde serum B12 vitamini düzeyi 160 pg/mL’den düşük bulunmuştur (38). Aynı ilimizde, sosyoekonomik durumları daha iyi olan gebelerde yapılan bir çalışmada ise, gebe kadınların
%44,73’ünde B12 vitamini eksikliği saptanmıştır (28). Ertaş tarafından, Şanlıurfa’da sosyoekonomik düzeyi düşük olan ailelerin başvurduğu sağlık ocağı ve ana-çocuk sağlığı merkezlerinde 6-11 aylık bebeklerin %40’ında, bu
bebeklerin annelerinin ise %60’ında B12 vitamini eksikliği bulunmuş, aynı zamanda bebeklerin %77’sinde sosyal beceri, öğrenme becerisi, dil bilişsel ve psikomotor gelişme geriliği saptanmıştır (5). Koç ve ark. Şanlıurfa’da 9-12 yaşları arasında 203 okul çocuğunda yapılan bir incelemede, çocukların
%10,84’ünde B12 vitamini eksikliği bulunmuştur (38). Öncel ve arkadaşlarıda (6) Diyarbakır ilinde yapmış oldukları çalışmada megaloblastik anemili olguların aylık geliri düşük olan ailelerde anlamlı bir şekilde (p<0,05) daha sık görüldüğünü tespit etmişlerdir. Aynı şekilde Baytan ve ark. da (3) yapmış oldukları çalışmada olguların %80’inin ailelerinin aylık gelirinin 500 YTL’nin altında olduğunu saptamışlardır.
Megaloblastik anemi sosyokültürel durumu düşük olan bölgelerde daha sık görülmektedir (2). Bizim çalışmamızda annelerin %84’ünün eğitim düzeyi ortaokul ve altı olarak saptandı. Öncel ve arkadaşlarının (6) Diyarbakır’da yapmış oldukları çalışmada düşük sosyokültürel duruma sahip olan ailelerin çocuklarında anlamlı oranda vitamin B12 ve folik asit düzeyleri düşük bulunmuştur, araştırmaya alınan çocukların annelerinin %71’inin hiç öğrenim görmediği, üniversite öğrenimi gören annelerin oranının ise %1,2 olduğu saptanmıştır.
Çocuklarda en sık görülen yakınmalar halsizlik, bulantı, büyümede duraksama, irritabilite gibi genel yakınmalardır (17). Diğer sık görülen yakınmalar ise solukluk, glossit, kusma ve ishaldir. Ayrıca parastezi, duysal defisit, hipotoni, nöbet, gelişmede duraksama, nöropsikiyatrik değişiklikler gibi nörolojik yakınmalar gelişebilir (21). Çalışmamızda en sık görülen anemiye ait yakınmalar halsizlik (%42) ve solukluk (%31) olarak saptandı. Aynı zamanda olguların %9’u nöbet geçirme ve peteşiyal döküntü yakınmaları ile başvurdu.
Katar ve ark. (4) Cizre’de yapmış oldukları çalışmada hastalarda en sık solukluk (%100), işhahsızlık (%100), bulantı (%100), irritabilite (%100), gözle kontakt kuramama (%85) olarak saptanmıştır.
Çocuklarda B12 vitamini eksikliği genellikle gelişme geriliği, irritabilite, güçsüzlük, yorgunluk hissi, büyümede yetersizlik gibi özgül olmayan bulgularla ortaya çıkar. Diğer sık görülen bulgular; duysal kayıplar, hipotoni, konvülziyon, ataksi, kişilik değişiklikleri, okul başarısında düşme, depresyon ve glossittir (2).
Çalışmamızda solukluk (%84), nöromotor gerilik (%21), büyüme geriliği (%19), hepatomegali ve/veya splenomegali (%11) en sık saptanan bulgulardır. Katar ve ark. (4) Cizre’de yapmış oldukları 33 olguluk çalışmada en sık görülen fizik bakı bulguları; hipotoni (%100), nöromotor gelişim geriliği (%100), büyüme geriliği (%81) olarak saptanmıştır. Baytan ve ark. (3) Bursa’da yapmış oldukları çalışmada ise solukluk (%100), dirençli oral aft (%13), hepatosplenomegali (%13), konvülziyon (%7,5) olarak saptamışlardır.
Vitamin B12 eksikliği gelişen süt çocuklarında; hipotoni, letarji, irritabilite, anormal hareket ve tremorlar, nöromotor gelişmede duraklama ve geriye gitme, dil gelişiminde gecikme; gülme, anneyle göz teması kurma, oyun oynama gibi kazanılmış fonksiyonların kaybı; duyusal defektler ve derin tendon reflekslerinin kaybı görülebilir. Aynı zamanda babinsky refleksi pozitifliği, paraliziler, konvülziyonlar, demans, nöropsikiyatrik değişiklikler ve parsiyel optik atrofide gelişebilir (2). Daha büyük çocuklarda hafif orta düzeyde entelektüel gerilik, kognitif performans düşüklüğü ve nöropsikiyatrik sorunlar ortaya çıkabilir (2).
Okul çağındaki çocuklarda ise akademik problemler (düşük akademik performans, düşük öğretmen beğenisi puanı, daha çok dikkat sorunları, daha çok görevi ihmal, suç işleme davranışları) bildirilmiştir (2).
Çalışmamızda 9 olguda (n=9/43;%21) tanıda konvülziyon vardı, bunların 4’ü tanı sırasında, 5’i ise daha önceden de konvülziyonu olan olgulardı. En sık saptanan konvülziyon tipi jeneralize klonik konvülziyon (%34) olmakla birlikte daha az sıklıkta olmak üzere fokal konvülziyon, miyoklonik konvülziyon, atonik konvülziyon ve parsiyel kompleks epilepsi şeklinde konvülziyon tipleride görüldü. Tanı sırasında epilepsisi gelişen jeneralize klonik konvülziyon olgularının birinde status epileptikus tablosu gelişmişti. Konvülziyonu olan olgular yaşlarına göre nöromotor gelişim açısından değerlendirildiğinde; 6’sının
(n=6/9; %66) nöromotor geriliği olduğu saptandı. Tanıda anne sütü alan 17 olguyu nörolojik fizik bakı açısından değerlendirdiğimizde 7’sinde (n=7/17;%41) nöromotor gerilik, 4’ünde epilepsi (n=4/17; %24), 4’ünde hipotoni (n=4/17; %24), 1’er olguda (n=1/17; %16) ise tremor, istemsiz hareket ve gözlerde kayma saptandı. Vitamin B12 eksikliğinde EEG’de yavaşlama ve sürekli subdelta ya da delta aktivitesi gözlenebilir (39). Bizim olgularımızdan EEG’si çekilebilen 6’sının 3’ünde patoloji saptanmıştır. Yine vitamin B12 eksikliğinde merkezi sinir sisteminin MR ile görüntülenmesinde, sinyal artışı, subkortikal ve kortikal beyin atrofisi, miyelinizasyonda gerilik, beyin hipoplazisi, ventriküllerde genişleme ve hidrosefali görülebilir (2). Bizim olgularımızın 8’ine kraniyal MR çekilebilmişti, 3’ünde atrofi ve bening eksternal hidrosefali şeklinde patoloji saptandı. Ağır derecede B12 vitamini eksikliği olan çocuklarda daha belirgin olmak üzere, görsel ve işitsel uyarılmış beyin sapı cevaplarında gecikme olduğu bildirilmiştir. Hatta bu bozuklukların tedaviyle düzelmesinin de aylar ve yılları alabileceği belirtilmiştir (40). Bizim olgularımızın 26’sına ortalama bir yıllık tedavi sonrası VEP, BERA yapılabilmişti. VEP çekilen olguların %34’ünde (n=9/26), BERA çekilen olguların ise %12’sinde (n=3/26) halen ileti yavaşlaması vardı. Chalouhi ve ark. (41) 6 olguyu içeren derlemesinde; tanıda anemi, hipotoni, gelişme geriliği gibi bulguları olan olguların hepsinde tedavi sonrası myokloni saptamış ve bu olguların EEG’si normalmiş, aynı zamanda bu 3 olgunun serebral atrofileri varmış. Chandra ve ark. 51 megaloblastik anemili olgunun %7,8’inde tremor saptanmışlardır (30). Shorvon ve ark. (42) 84 erişkin megaloblastik anemili olguyu içeren çalışmasında 3’ünde (%6) hipotoni, 4’ünde (%8) ataksi, 9’unda (%18) parastezi, 20 (%40) olguda vibrasyon duyusunda kayıp, 10 (%20) olguda duygulanım değişikliği, 1 (%2) olguda optik atrofi bulunmuştur. Elektrofizyolojik çalışma yapılan 68 olgunun 34’ünde (%50) EEG’de patoloji saptanmıştır.
Vitamin B12 eksikliği olan olgularda yaşa göre nöromotor gerilik olabilmektedir (20). Çalışmamızda tanıda tüm olguların 9’unun (n=9/43;%21), anne sütü alan olguların 7’sinin (n=7/17;%41), konvülziyonu olanların ise 6’sının (n=6/9;%67) nöromotor gelişimi yaşlarına göre değerlendirildiğinde geri idi.
Bununla birlikte vitamin B12 eksikliğine bağlı nöromotor geriliği olan olguların gerekli medikal tedavi ile hemoglobin ve vitamin düzeyleri normale gelse bile bu gerilik uzun süre devam edebilmekte, hatta sekel değişiklikler kalabilmektedir (20). Olgularımızın tedavi sonrası nörolojik fizik bakısında 5 olgunun nöromotor geriliği düzelirken 4’ünün ki devam etmekteydi. Bu olguların tamamında epilepsi, 2’sinde serebral palsi vardı ve tamamı antikonvülzan kullanmaktaydı (fenobarbital, karbamazepin, valproikasit). Katar ve ark. (4) Diyarbakır’da yapmış oldukları 33 megaloblastik anemili olguyu içeren çalışmalarında olguların tamamında hipotoni ve nöromotor gelişme geriliği, daha az oranda da gözle kontakt kuramama, zamanında yürüyememe, tremor, ataksi, epilepsi saptamışlardır. Aynı çalışmada takiplerine devam edilen 11 olgudan 18 aylıktan küçük olan 6’sının izlemde DENVER’ının normale geldiği, ancak 18 aylıktan sonra tanı alan olguların ise normale gelmediğini belirmişlerdir. Allen ve ark. (35) Hindistan’da yapmış oldukları çalışmada özellikle annesi katı vejeteryan diyet uygulayan annelerin bebeklerinde 3-8 aylıkken nörolojik bulguların görüldüğünü vede tanı ve tedavinin 12 ayı geçmesi durumunda geri dönüşümsüz nörolojik bulguların geliştiğini belirtmişlerdir. Bu yüzden bu olguların erken tanı ve tedavisi çok önem taşımaktadır.
Megaloblastik anemiye neden olan etten fakir beslenme, gastrik rezeksiyon, çölyak hastalığı gibi nedenler aynı zamanda demir eksikliğine de neden olabileceğinden megaloblastik anemi ve demir eksikliği anemisi bir arada bulunabilir (2). Çalışmamızdaki tüm olguların 8’inde (%19) tanıda demir eksikliği anemisi vardı. Bu 8 olgunun 4’ünün aynı zamanda büyüme geriliğide mevcuttu.
Bundan dolayı büyüme geriliği olan megaloblastik anemili olgularda demir eksikliği yönünden dikkatli olunmalıdır. Katar ve ark.’nın (4) yapmış olduğu çalışmada 33 megaloblastik anemili olgunun %30’unda demir eksikliği anemisi tespit edilmiştir. Baytan ve ark.’da (3) megaloblastik anemisi olan 15 olgunun 6’sında (%40) demir eksikliği anemisi tespit etmiştir.
Megaloblastik anemiye neden olan dengesiz beslenme, gastrik rezeksiyon, çölyak hastalığı, malabzorbsiyon gibi nedenler aynı zamanda
büyüme geriliğine de neden olabileceğinden megaloblastik anemi ve büyüme geriliği bir arada bulunabilir (2). Çalışmamızdaki olguların 8’inde büyüme geriliği mevcuttu. Bu olgularda prematürite ya da SGA yoktu, ortalama doğum ağırlıkları 3200±450 gr idi. Tanıda büyüme geriliği olması ile bakılan laboratuvar değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 8 olgunun 6’sının büyüme geriliği MBA tedavisi ile düzelmişti, yalnızca 2’sinde büyüme geriliği devam etti. Bu olgularında beslenmeyi etkileyen tetraparezik CP ve epilepsi şeklinde kronik hastalıkları vardı.
Laboratuvar incelemesinde kan tablosunda, hafif bir anemiden pansitopeniye kadar değişen farklı klinik bulgular saptanabilir (43,39). Bizim çalışmamızda ki olguların 20’sinde (%47) trombositopeni, 12’sinde (%28) bisitopeni, 10’unda (%23) lökopeni ve 8’inde (%19) ise pansitopeni saptandı.
Chandra ve ark. (30) ise Hindistan’da yaşları 6 ay-12 yıl arasında değişen 51 megaloblastik anemili olgunun %80’ininde trombositopeni, %50’sinde ise nötropeni saptamışlar. Bay ve ark. (26) Van’da yapmış oldukları çalışmada olguların %27’sinde trombositopeni, %2’sinde ise lökopeni, Katar ve ark. (4) ise olguların %33’ünde trombositopeni, %36’sında lökopeni saptamışlar.
Megaloblastik anemi tanısında MCV her zaman yol gösterici olmayabilir.
Özellikle demir eksikliğinin de eşlik ettiği olgularda MCV normal sınırlarda bulunabilir (45,46). Bizim çalışmamızdaki olguların ortalama MCV değeri 93,5±13 idi, ayrıca 8’inin (%15) MCV değeri 85 fl ’nin altında idi, bu olguların tamamında demir eksikliği anemisi vardı. Talasemi taşıyıcılığı ise saptanmadı.
Lindenbaum J ve arkadaşları ise nörolojik bulguları olan 141 vitamin B12 eksikliği olan çocuğun %28’inde (40 olgu) MCV değerleri normal sınırlarda bildirmişlerdir (43).
Olguların 35’inde (%81) serum vitamin B12 düzeyi, 3’ünde (%7) ise folik
Olguların 35’inde (%81) serum vitamin B12 düzeyi, 3’ünde (%7) ise folik