Para a validação de aparência, contou-se com a participação de 30 mulheres HIV positivas, sendo 23 (76,7%) gestantes e 7 (23,3%) puérperas, captadas em duas maternidades de referência no estado, localizadas em Fortaleza- Ce.
A seguir, apresenta-se o perfil sociodemográfico do público-alvo envolvido no estudo (TABELA 2).
Tabela 2 - Distribuição das mulheres representantes do público-alvo segundo suas características sociodemográficas. Características N % Média (Desvio Padrão) Faixa etária (n=30) 28,97 (±4,93) 18 – 20 1 3,3 21 – 30 20 66,7 31 – 44 9 30,0 Procedência (n=30) Capital 14 46,7 Região Metropolitana 4 13,3 Interior 12 40,0 Estado Civil (n=30)
Casada / União consensual 21 70,0
Solteira / Divorciada 9 30,0 Anos de estudo (n=30) 0 – 8 15 50,0 9 ou mais 15 50,0 Ocupação (n=30) Dona de casa 18 60,0 Comerciante 3 10,0 Costureira 2 6,7 Outras 7 23,3
Renda Familiar em Salários Mínimos (n=30)
Menor que um 4 13,3
Maior ou igual a 1 e menor que 3 22 73,3
Maior ou igual a 3 e menor que 4 4 13,3
Religião (n=30) Católica 18 60,0 Evangélica 9 30,0 Espírita 2 6,7 Candomblé 1 3,3 Cor (n=30) Parda 23 76,7 Branca 6 20,0 Negra 1 3,3
Fonte: Costa Lima (2014).
Conforme apresentado na Tabela 2, a maioria (66,7%) das mulheres investigadas concentrou-se na faixa etária entre 21 e 30 anos, com média de idade de 28,97 anos e desvio padrão de ±4,93, o que consiste em um dado esperado, por tratar-se do ápice do período reprodutivo. Contudo, houve variação considerável na idade dessas mulheres, sendo observados casos entre 18 e 44 anos.
É possível perceber que os resultados obtidos neste estudo quanto à faixa etária das gestantes soropositivas refletem os dados gerais do Brasil, pois, em média, 54,6% dos casos notificados no país estão entre gestantes de 20 a 29 anos (BRASIL, 2013).
Outra pesquisa, que apresenta similaridade quanto à idade, foi desenvolvida em Sorocaba-SP com 120 gestantes do Projeto Transmissão Vertical Zero. A variação da faixa etária se deu entre 16 e 42 anos, sendo que 64,2% das gestantes soropositivas apresentaram-se entre 20 e 30 anos (ALMEIDA; PRAÇA 2009).
Quanto à cidade de procedência das mulheres portadoras do HIV, houve predominância (14; 46,7%) da capital, Fortaleza, devido à própria localização das instituições onde se realizou o estudo. Ressalta-se, porém, que 12 (40%) participantes eram procedentes de cidades do interior do estado, o que demonstra que a realidade da soropositividade para o HIV não se concentra apenas nos espaços urbanos, mas também nas cidades interioranas.
Essa situação é uma síntese de que a interiorização da epidemia ainda se confronta com a centralização das unidades prestadoras de serviço em HIV nos grandes centros urbanos, dificultando o acesso das grávidas ou puérperas residentes em municípios de menor porte e comprometendo a continuidade do tratamento (GRANGEIRO; ESCUDER; CASTILHO, 2010).
Os dados sobre a situação conjugal das participantes apontaram que a união marital esteve presente em 21 participantes (70%) entre mulheres casadas e unidas consensualmente. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2012), houve aumento no número de casamentos realizados no Brasil, em parte devido à legalização das uniões consensuais.
Os resultados mostraram uma análise positiva, uma vez que um dos critérios de risco para avaliar a vulnerabilidade de HIV e outras DST consiste na multiplicidade de parceiros sem o uso de medidas preventivas (BRASIL, 2006a).
As informações referentes ao nível educacional revelaram que metade das participantes, (15; 50%) tinham de zero a 8 anos de estudo. Os estudos em geral mostram que há relação inversamente proporcional entre a quantidade de anos de acompanhamento escolar e a ocorrência da infecção pelo HIV em gestantes. Geralmente, os maiores números percentuais de mulheres no período gravídico infectadas pelo HIV apresentam níveis de escolaridade reduzidos.
O perfil escolar dessa amostra está coerente com o obtido da população de gestantes cearenses com HIV. Investigação realizada em Fortaleza com o objetivo de realizar uma avaliação epidemiológica da prevenção da transmissão vertical do HIV no estado do Ceará encontrou que a maior prevalência dos casos de gestantes HIV positivas registrados ocorreu em mulheres com menos de 7 anos de estudo (509; 37,32%), o que demonstra um baixo nível educacional (CHAGAS, 2011).
A baixa escolaridade agrava o acesso à informação sobre o HIV, expondo a mulher e sua família à disseminação da doença. Sabe-se que muitas das informações ofertadas à população referentes ao HIV, forma de transmissão e tratamento não são acessíveis a toda população, havendo a necessidade de adequar esse conteúdo. Essas estratégias devem ser repensadas principalmente pelo fato de a população mais envolvida, que apresenta maior prevalência frente à infecção pelo HIV, possuir baixos níveis educacionais (ALMEIDA; PRAÇA, 2009).
Quando indagadas quanto à ocupação, os resultados revelaram uma população que exercia, principalmente, trabalhos não remunerados, na qual a ocupação dona de casa esteve presente na maioria dos casos (n=18; 60%). As demais funções laborais exercidas (comerciante e costureira) constituem empregos de baixa remuneração e pouca especialização profissional, o que pode estar relacionado com a pouca escolaridade dessas mulheres.
De acordo com Santos et al. (2009) esses dados podem estar relacionados tanto a uma condição de saúde comprometida, quanto aos obstáculos que essas mulheres com HIV enfrentam para entrar e manter-se no mercado de trabalho com esse diagnóstico. No mais, o baixo grau de escolaridade apresentado neste estudo pode ser um fator importante de interferência na obtenção de uma profissão que exija maior qualificação, já que o mercado de trabalho exige esse tipo de profissional.
A investigação sobre a renda familiar mensal mostrou mais um aspecto socioeconômico desfavorável. A maioria da amostra, 26 (86,7%) mencionou possuir renda mensal de até três salários mínimos. A rentabilidade variou de 0 até 4 salários mensais.
As baixas condições financeiras dessas mulheres equiparam-se quando comparadas às obtidas no estudo de Felix e Ceolim (2012) em pesquisa envolvendo 60 mulheres do estado de São Paulo, que evidenciou a predominância de 51,6% de participantes de renda familiar de até três salários mínimos.
Em relação ao tipo de credo, grande parte (18; 60%) era católica, contudo ressalta-se a presença de participantes que afirmaram ser evangélica (9; 30%), demonstrando a prevalência das religiões cristãs. Tais resultados refletem a tradição religiosa presente no país e lança um olhar para a participação religiosa ao enfrentamento à epidemia de Aids.
No contexto da Aids, esse papel é significativo, tendo em vista o processo histórico e cultural de estigmatização gerado por essa doença, levando aos pacientes buscarem ajuda em diversas redes de apoio, entre elas as religiosas.
Siegel e Schrimshaw (2002) investigaram os benefícios percebidos na utilização do enfrentamento religioso em adultos soropositivos norte americanos. Os resultados mostraram uma variedade de benefícios provenientes de suas crenças e práticas dessa natureza, incluindo: favorecimento de emoções e sentimentos de conforto, sensação de força, poder e controle, disponibilidade de suporte social e senso de pertencimento, facilitação da aceitação da doença, alívio do medo e da incerteza perante a morte.
Ainda sobre esse tema, uma pesquisa envolvendo 230 mulheres soropositivas verificou que altos níveis de espiritualidade e enfrentamento religioso estavam positivamente correlacionados com a frequência de suporte social recebida (SIMONI; MARTONEE; KERWIN, 2002). Esses aspectos sugerem mecanismos potenciais de como a religiosidade pode afetar a adaptação psicológica em contextos de ameaça ou danos à saúde.
No tocante à variável cor, constatou-se neste estudo que quase a metade (50,44%) das participantes se auto referiram como parda, resultado previsível, já que se trata de uma região com predominância dessa cor.
Na verdade, a raça evidencia uma característica peculiar do Brasil, que é a diversidade de raças e etnias, a miscigenação. Assim, de acordo com a região do país em que se desenvolve determinada pesquisa, é de se esperar que haja maior predominância da raça da população em foco. Conforme verificado nos estudos, no Sul há predominância da cor branca; no Nordeste, a parda.
As Tabelas 3 e 4 revelam os dados relacionados às características gineco-obstétricas das participantes do público alvo.
Tabela 3 - Distribuição das gestantes e puérperas representantes do público-alvo segundo características gineco-obstétrica. N=30.
Características N %
Idade Gestacional em Semanas*
13 a 24 10 43,5%
25 ou mais 13 56,5%
Descoberta soropositividade HIV
Antes do pré-natal 10 33,3%
Pré-natal 16 53,3%
Parto 2 6,7%
Pós-parto 2 6,7%
Uso de antirretrovirais no Pré-natal
Sim 24 80,0%
Não 6 20,0%
Idade gestacional início dos antirretrovirais
Não utilizaram 6 20,0%
Ignorado 6 20,0%
Menor do que 14a semana 2 6,7%
Maior ou igual a 14a semana 16 53,3%
Recebeu orientações no Pré-natal
Sim 23 76,7%
Não 7 23,3%
Fonte: Costa Lima (2014).
Tabela 4 - Distribuição das puérperas representantes do público-alvo segundo características gineco- obstétrica. N=7.
Características N %
Número consultas no Pré-natal
Menor que 6 6 85,7%
Maior ou igual a 6 1 14,3%
Tipo de parto
Cesáreo 7 100,0%
Uso de antirretrovirais no parto
Sim 7 100,0%
Uso de antirretrovirais nas 24h de vida do recém-nascido
Sim 7 100,0%
Enfaixamento das mamas
Sim 3 42,9% Não 4 57,1% Uso de cabergolina Sim 7 100,0% Orientações no puerpério Sim 6 85,7% Não 1 14,3%
Fonte: Costa Lima (2014).
De acordo com a Tabela 3, a maior parte das gestantes (56,5%) encontrava-se no terceiro trimestre gestacional, com vinte e cinco semanas ou mais. Iniciando-se a análise do momento diagnóstico da infecção pelo vírus entre as gestantes e puérperas, é fato que para a detecção do HIV é necessário que a pessoa seja submetida a testes sorológicos. Os exames que figuram como evidência laboratorial e são preconizados pelo Ministério da Saúde são os seguintes: Elisa, Imunofluorescência indireta, imunoblot e western blot, além do teste rápido (BRASIL, 2006a).
Esses testes podem ser realizados em qualquer momento da vida, principalmente quando o próprio paciente suspeitar que tenha contraído o vírus. Para que haja um controle epidemiológico acerca do status sorológico da gestante e para avaliar as políticas de prevenção da transmissão vertical, bem como a assistência dispensada no pré-natal e parto, faz-se necessário investigar o momento do diagnóstico da infecção.
Partindo desse princípio, verificou-se neste estudo que a maior proporção de diagnósticos se deu durante as consultas pré-natais, em 53,3% dos casos
avaliados. Esse resultado corrobora com outros estudos também realizados no Ceará (CAVALCANTE et al., 2008; ASSUNÇÃO-RAMOS; RAMOS JUNIOR, 2009), os quais encontraram que o momento da obtenção do status sorológico na vida das gestantes ocorreu principalmente durante o pré-natal, com um percentual de mais de 50% das populações estudadas.
Esses achados confirmam que as consultas pré-natais têm sido eficazes na identificação de casos de soropositividade para o HIV, fato importante para prevenir a transmissão vertical, pois, com o diagnóstico precoce, permite-se iniciar a terapia antirretroviral mais cedo, diminuindo os riscos da transmissão do vírus para o bebê.
Constatou-se, também, que 33,3% das mulheres obtiveram diagnóstico da doença antes do pré-natal. Esse resultado é animador se analisado pela ótica de que, com o diagnóstico precoce, a mulher tem a possibilidade de tomar todas as devidas precauções para que a transmissão vertical seja evitada. Porém, traz à tona algumas questões importantes e peculiares a esse contexto, como a importância da avaliação pré-concepcional.
Há divergências nos resultados dos estudos quanto ao período de maior prevalência do diagnóstico do HIV. A pesquisa de Lima et al (2010) corrobora com o presente estudo quanto ao momento diagnóstico durante o pré-natal ser mais prevalente, com 50% dos casos. Já outros estudos que divergiram quanto a esse resultado encontraram que o status sorológico antes da gravidez foi o mais predominante com percentuais que variaram entre 40,9% e 52,7% (CAVALCANTE et al., 2008; LANA; LIMA, 2010; TORRES; LUZ, 2007).
Quanto à detecção após o parto, encontrou-se um percentual de 6,70% dos casos. A descoberta da infecção pelo HIV após o parto implica dizer que não foram tomadas as devidas condutas para prevenção da transmissão vertical durante a gestação e parto, ocasionando alto risco de contágio do vírus pela criança. Apesar de essa proporção ser baixa em relação ao total, ela merece atenção, pois indica que as estratégias de prevenção foram falhas ou não foram executadas, permitindo constatar-se um pré-natal e atenção ao parto de baixa qualidade, ou ainda na não realização das consultas.
As parturientes que receberam resultado positivo do teste anti-HIV durante o parto correspondeu a 6,70%. A partir disso, infere-se que as maternidades estão realizando o teste rápido no momento do parto, seguindo o que é recomendado pelo Ministério da Saúde. Com isso, conforme resultado do exame, são viabilizadas estratégias que minimizem os riscos da transmissão vertical, como administração do antirretroviral na parturiente e criança e definição do tipo de parto.
Ressalta-se ainda, que mesmo tendo participantes que obtiveram o diagnóstico durante o parto ou após o parto, quando indagadas quanto à presença de filhos soropositivos, todas as participantes afirmaram não ter filhos nessa condição.
A Tabela 3 revela um resultado positivo quanto à qualidade da assistência pré-natal prestada às participantes do estudo, pois, 24 (80%) gestantes utilizaram a TARV, verificando-se que o número de casos de gestantes que fizeram uso da profilaxia foi bem superior quando comparadas as que não utilizaram. Esse dado é previsível visto que essas mulheres foram captadas em serviço especializado para gestação de alto risco e estavam em acompanhamento.
Estudos pelo Brasil mostram percentuais superiores próximos aos encontrados nesse quesito. Em estudo de coorte realizado no município de Santos- SP com 144 gestantes infectadas pelo HIV, encontrou que 74,29% delas usaram a terapia antirretroviral para profilaxia durante o pré-natal (NISHIMOTO; ELUF NETO; ROZMAN, 2005). Já outro estudo desenvolvido em Porto Alegre-RS verificou que 86,63% das mulheres receberam a profilaxia no pré-natal (TORRES; LUZ, 2007). Lana e Lima (2010), em Belo Horizonte-MG, constatou que 62,1% das mulheres soropositivas realizaram a terapia medicamentosa.
Um ponto importante, ainda, a ser destacado quanto à utilização dos antirretrovirais durante o pré-natal é que não basta usá-lo, mas, para uma profilaxia completa e eficaz, o início do mesmo deve dar-se entre a 14ª e a 28ª semana de gestação, conforme preconiza o Ministério da Saúde, pois, quanto mais tarde for iniciado, maiores os riscos de a criança ser infectada. No presente estudo, 53,3% das mulheres iniciaram a TARV na 14ª semana ou mais.
As orientações realizadas no pré-natal constitui uma etapa decisiva para a quebra da cadeia de transmissão vertical do HIV, uma vez que este é o momento adequado para se estabelecer os passos futuros e menos traumáticos na história que se inicia com a decisão de se fazer um teste anti-HIV, o uso de antirretrovirais, escolha do tipo de parto, informações sobre a interrupção da amamentação e outros cuidados que permitem um desfecho positivo.
Nesse sentido, os achados também apresentam resultados animadores, tendo em vista que 76,7% das participantes receberam orientações durante o pré- natal, mostrando a busca de uma assistência de qualidade pelos profissionais envolvidos no cuidado dessa gestante.
A finalidade das orientações durante o pré-natal é a promoção de um processo de escuta que favoreça a expressão e elaboração das angústias que emergem em função da descoberta da contaminação, e, concomitantemente, da possibilidade de transmissão do HIV ao filho. Não se trata, assim, de estratégias que visem apenas ao convencimento de realização da prática profilática, mas que busquem a sensibilização e empoderamento no autocuidado.
De acordo com a Tabela 4, quanto ao número de consultas pré-natal realizadas pelas puérperas do estudo enquanto gestantes, identificou-se que a maioria das mulheres (85,7%) realizou menos de 6 consultas, podendo-se inferir um baixo número de consultas dessa amostra. Ressalta-se ainda que 100% das participantes realizaram o pré-natal, no qual o número de consultas variou entre zero e oito.
A taxa de adesão às consultas pré-natal é uma importante variável para avaliar qualidade da cobertura de um programa de pré-natal, haja vista que a mesma reflete a implementação dos cuidados, atenção aos agravos e a eficiência dos serviços prestados à gestante. Em relação ao número de consultas, recomenda- se a realização da primeira consulta de pré-natal até o quarto mês da gestação e realizar, no mínimo, seis consultas, com o acompanhamento adequado sendo realizado da seguinte forma: consultas mensais até a 28ª semana; quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais após a 36ª semana, não existindo alta do pré-natal (BRASIL, 2012c).
Sabendo-se que a transmissão vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto é responsável por 65% dos casos (BRASIL, 2007a), não se deve perder a oportunidade para intervenções de prevenção da transmissão. Nesse sentido, no presente estudo, verificou-se que 100% das participantes realizaram parto cesáreo.
O Ministério da Saúde preconiza a realização do parto vaginal quando a carga viral for menor que 1.000 cópias/ml ou indetectável, já se a carga viral for maior ou igual a 1.000 cópias/ml, desconhecida ou aferida antes da 34ª semana de gestação e, nesses casos, se a gestante estiver em trabalho de parto, com dilatação cervical menor que 4 centímetros e as membranas aminióticas íntegras, há indicação de cirurgia cesariana eletiva (BRASIL, 2007a).
Os resultados aqui percebidos quanto ao tipo de parto aproximam-se de outros estudos. Cavalcante et al. (2008) investigaram 110 parturientes infectadas pelo HIV em um hospital público de Fortaleza, encontrando que 88,1% haviam realizado a cesariana eletiva. Em pesquisa prospectiva realizada em quatro centros de referência para DST/Aids de São Paulo com 45 gestantes infectadas pelo HIV, evidenciou a ocorrência de 53,2% de cesarianas (GIANVECCHIO; GOLDBERG, 2005). Já outro estudo realizado com 139 gestantes portadoras do vírus HIV observou a realização de 75,9% de cesarianas, 17,0% de partos vaginais e em 7,1% dos casos a via de parto foi desconhecida (KONOPKA et al., 2010).
Dessa forma, percebe-se que a realização de partos cesáreos é, em geral, significativamente superior ao natural, conforme mostrado em alguns estudos. Nesses casos, os profissionais se baseiam nas normativas ministeriais para realização do parto eletivo, porém esse tipo de parto não deve ser visto como uma regra, já que o vaginal também pode ser realizado em gestantes soropositivas, dependendo das condições clínicas e obstétricas apresentadas pela mesma. Assim, percebe-se a necessidade de serem avaliados os riscos e benefícios de cada tipo de parto, levando-se em consideração também o desejo da gestante.
Um dos principais fatores que contribuem para a redução da transmissão vertical do HIV é a utilização da TARV, conforme as recomendações, durante a gestação e parto e na criança exposta. Dessa forma, verificou-se que 100% das mulheres fizeram uso de antirretrovirais durante o parto. Esse resultado se mostra
favorável, visto ser o parto o período mais crítico e de maiores riscos para a transmissão vertical.
Algumas pesquisas apresentam percentual de uso da TARV inferior ao verificado nesta, contudo com taxas elevadas. Nishimoto, Eluf Neto e Rozman (2005), Cavalcante et al. (2004) e Lima et al. (2010) encontraram percentuais semelhantes quanto ao uso dos antirretrovirais com 70,14%, 77,3% e 76,2%, respectivamente, de pacientes que receberam AZT durante o parto. Já Torres e Luz (2007) mostraram uma realidade bastante próxima da encontrada em Porto Alegre-
RS, em que quase todas as mulheres (92,8%) usaram a TARV intraparto.
Em relação às crianças expostas que iniciaram a profilaxia antirretroviral nas primeiras 24 horas do nascimento, todas as participantes afirmaram que seus filhos iniciaram a profilaxia no tempo recomendado. Esse foi mais um percentual dado positivo nesta investigação.
Quanto aos principais cuidados realizados à mulher no pós-parto para evitar a transmissão vertical, verificou-se que 42,9% das puérperas realizaram o enfaixamento das mamas, 85,7% receberam orientações no puerpério e todas as participantes fizeram uso de cabergolina.
O Ministério da Saúde recomenda o enfaixamento das mamas por um período de dez dias, evitando-se a manipulação e estimulação das mamas. De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento são muito ruins, com elevada taxa de não-inibição e elevada frequência de abscessos mamários. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceção, apenas para os casos em que a cabergolina não esteja disponível (BRASIL, 20010).
A inibição farmacológica da lactação deve ser realizada imediatamente após o parto. Na literatura recomenda-se a utilização da inibição hormonal, permitindo que o seguimento do conjunto de medidas preconizadas resulte em importante redução da transmissão vertical (ZUNZA et al., 2013).
Para finalizar a análise dos aspectos gineco-obstétricos das gestantes e puérperas, verificou-se o recebimento de orientações durante o puerpério, percebendo-se que 85,7% delas obtiveram algum tipo de orientação.
Neste cenário, dentre as informações indispensáveis para evitar a transmissão vertical do HIV fornecidas à puérpera soropositiva tem-se o uso da terapia com antirretrovirais pela mulher, o uso da zidovudina (AZT) pelo bebê, a não amamentação, o preparo e fornecimento da fórmula infantil e demais alimentações do RN, bem como todos os cuidados necessários para que ela possa desempenhar essas ações corretamente no domicílio (BRASIL, 2009b).
Nesse contexto, é indispensável a figura do enfermeiro e a realização de consulta de enfermagem direcionada a esse público, a fim de que as atividades educativas sejam implementadas.
Em relação ao processo de validação de aparência da cartilha pelas