FİNANSAL SONUÇLAR

A Norma Operacional Básica – NOB SUS 93, editada na gestão de Jamil Haddad, ministro da Saúde, do Governo Itamar Franco, procurou desmontar a lógica então prevalecente na relação entre União, Estados e municípios, que contradizia os princípios do SUS. Procurou-se, através dela, disciplinar o processo de descentralização das ações e serviços de saúde para a construção do Sistema Único de Saúde. Sem desmontar o pagamento por produção –– disfunção herdada do Governo Collor, mas que contava com apoio dos municípios por permitir o repasse dos recursos diretamente de Brasília, sem a intermediação dos governos estaduais ––, foi instituída uma nova forma de relação com Estados e municípios, procurando retomar o processo de descentralização. Essa norma é o referencial do processo de implantação do SUS desde aquele momento, procurando sistematizar o processo de descentralização da gestão do sistema e dos serviços, num esquema de transição com diferentes níveis de responsabilidade para os Estados e municípios e, por relação, do próprio nível federal. Arretche (1997) afirma que a NOB 93 fortalece a relação entre governo federal e municípios e supõe graus distintos de responsabilidade sobre a gestão dos serviços. A NOB 93 estabeleceu que a habilitação somente pode ocorrer por solicitação municipal, a qual pode se dar mediante três formas de adesão: a gestão incipiente; a gestão parcial; e a gestão semiplena dos serviços.

Cumpridos os requisitos básicos e aprovada a adesão dos municípios ao processo de municipalização das políticas de saúde, as cidades passam a ter uma série de atribuições na gestão de seu sistema local de saúde, que diferem de acordo com o modelo aprovado para o município.

A partir de janeiro de 1998, o sistema de saúde brasileiro foi submetido a uma profunda reestruturação, com a entrada em vigor de uma nova regulamentação, a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – 1996, a NOB 962. Essa nova norma foi editada na gestão de Carlos César Albuquerque a frente do Ministério da Saúde, mas as negociações acerca do seu conteúdo e forma tiveram início durante a gestão do ministro Adib Jatene, as duas ao longo do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso. A NOB 96 inicia-se com o dístico “Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão” e com a citação aos marcos legais que a norteiam, ou seja, os princípios e diretrizes consubstanciados na Constituição Federal e nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Com isso, reafirmam-se, ao menos formalmente, os princípios da universalidade, da eqüidade, da integralidade da assistência e da responsabilização do Estado pela saúde dos cidadãos.

Apesar da importância da reafirmação desses princípios, a mais significativa diretriz da NOB-96 consiste no radical avanço na responsabilidade dos municípios pela gestão da política de saúde: “A presente NOB tem por finalidade promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor de atenção à saúde de seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. Esse exercício compreende, portanto, não só a responsabilidade por algum tipo de prestação de serviços de saúde, como, da mesma forma, a responsabilidade pela gestão de um sistema que atenda, com integralidade, a demanda das pessoas pela assistência à saúde e às exigências sanitárias ambientais. Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder público municipal” (NOB SUS 1996). Configura-se, então, um período no qual a descentralização das ações e dos serviços de saúde, no Brasil, passou a ser sinônimo de processo de municipalização.

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A Norma Operacional Básica SUS 01/96 foi editada em janeiro de 1997 e passou a vigorar em janeiro de 1998.

E municipalização, num país como o Brasil, composto por 5.507 municípios – entes autônomos da Federação, conforme determina a Constituição Federal –, ou mesmo no Estado de São Paulo, que conta com 645 cidades, é um processo que, certamente, apresenta inúmeras dificuldades e grande complexidade. Uma parte significativa desta complexidade deve-se ao fato de a municipalização significar não a mera determinação ao governo municipal de se responsabilizar pela prestação de serviços, mas sim a efetiva mobilização dos agentes do poder local — governo, comunidade, trabalhadores e empreendedores privados —, no sentido de atuarem no efetivo comando do novo sistema, exercendo o controle social na gestão da política e fazendo valer o interesse público na escolha de seus rumos.

Além disso, conforme lembram Abrúcio e Couto (1996), o debate acerca da reforma do Estado, demasiadamente centrado na discussão sobre os processos de mudança do aparato estatal da União, tem deixado de lado, de um modo geral, o estudo da dimensão municipal neste processo. É preciso lembrar que o Estado não se resume à sua dimensão central, a União, de modo que reformá-lo significa também redistribuir suas atribuições entre os três níveis de governo. A questão da municipalização da saúde reveste-se, ainda, de maior importância diante da discussão, sempre presente, sobre a redução do tamanho e da participação do Estado na sociedade, pressuposto do modelo neoliberal de Estado e que hoje faz parte do chamado “pensamento hegemônico”. Atribuir maior responsabilidade aos municípios na gestão da política de saúde não significa eximir o Estado brasileiro daquilo que reza a Constituição, em seu Artigo 196: “A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. O Executivo municipal é tão Estado como a União e os governos estaduais, sendo que estes não podem se isentar, apesar da real transferência de atribuições e de autonomia para o gestor municipal, de sua

parcela de responsabilidade na condução da política de saúde, o que significa, em última medida, responsabilidade pela saúde dos brasileiros.

A NOB 96 avança mais ainda na responsabilização dos municípios pela gestão da política de saúde com a criação do SUS Municipal, que consiste em subsistemas, um para cada município, que devem responder pela totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde no âmbito do SUS. O SUS Municipal responde ainda pela relação entre o SUS e os estabelecimentos prestadores de serviços — sejam estatais ou privados — e sua gerência é, necessariamente, da competência do poder público e exclusiva da esfera municipal de governo.

Dentre as mudanças definidas pelo Ministério da Saúde através da edição da NOB 96, destaca-se a alteração nos modelos de gestão municipal da saúde. Essa nova normatização extingue os três modelos então vigentes (incipiente, parcial ou semiplena) e estabelece duas novas categorias distintas de gestão às quais os municípios podem se habilitar. Os modelos diferenciam-se em relação às responsabilidades que serão atribuídas ao gestor municipal em cada um deles, aos requisitos necessários para sua aprovação e às prerrogativas relativas a cada uma dessas modalidades. Os dois novos modelos são: Gestão Plena da Atenção Básica; e Gestão Plena

do Sistema Municipal. O segundo modelo é mais complexo e exige maior

capacidade do município em geri-lo do que o primeiro, mas nos dois formatos, transfere-se aos municípios, uma significativa parcela da responsabilidade pelas condições de saúde das populações.

Redefinindo também o papel dos Estados e da União na gestão do sistema, a NOB-96 determinava que estes seriam sempre co-responsáveis pelo SUS em suas respectivas competências ou na ausência da função municipal.

É inegável a ocorrência de transformações no SUS com a edição da NOB 96. A primeira mudança que se destaca é o significativo aumento na responsabilidade dos municípios pela condução da assistência e da atenção à saúde. Para um melhor entendimento desse fato, torna-se necessária a retomada dos conceitos de gerência e de gestão: gestão consiste na direção

de um sistema de saúde mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria; e gerência é a administração de uma unidade ou órgão de saúde que se caracteriza como prestador de serviços ao sistema. Portanto, gerir é muito mais do que gerenciar.

Com a edição da NOB 96, muitas atividades passaram a ser geridas pelo poder municipal, muito mais do que determinava a NOB 93. Exemplificando, de acordo com a NOB 93, caberia aos municípios em gestão incipiente ou parcial, dentre outras atribuições, o controle e a avaliação dos serviços ambulatoriais e hospitalares e o gerenciamento das unidades básicas públicas existentes no município. Com a NOB 96, o mínimo que se exige dos municípios habilitados — mesmo que no modelo de gestão plena da atenção básica, menos complexo — é que se responsabilizem pela gestão da assistência ambulatorial básica e pela gerência de todas as unidades básicas de saúde públicas, inclusive do Estado e da União. Observa-se, então, que o aumento da responsabilidade dos municípios significa que eles deixarão de exercer apenas atividades de controle e avaliação, assumindo atividades de gerência e, para aquelas atividades que lhes era reservada a

gerência, a respondendo pela gestão.

Mudanças estruturais e de fluxo de recursos certamente ocorreram com a implantação da NOB 96, mas estas não foram as mais importantes. A centralidade da norma pode ser resumida num de seus trechos iniciais, quando determina que, “a partir deste ato, busca-se a plena responsabilização do poder público municipal pela gestão de um sistema de saúde que satisfaça às necessidades e garanta as condições de saúde de suas populações”. Ao mesmo tempo em que se atribuíram quase todas as responsabilidades ao gestor municipal, não ocorreram mudanças nos mecanismos de arrecadação de recursos para a sustentação dessa política, ou seja, foram descentralizados importantes componentes das políticas sociais, no caso a saúde, mas não a arrecadação dos impostos.

Com a criação do SUS municipal e o conseqüente aumento da responsabilização dos municípios quanto à gestão da política de saúde, fez-

se necessária a redefinição das atribuições dos Estados e da União na gestão do SUS. Quanto ao papel dos Estados, cabe a estes quatro atribuições básicas, que não são exclusivas ou seqüenciais:

- exercer a gestão do SUS no âmbito estadual;

- promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a gestão da atenção à saúde de seus munícipes, sempre na perspectiva da atenção integral;

- assumir em caráter transitório a gestão da atenção à saúde daquelas populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta responsabilidade;

- ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo assim o SUS-Estadual (NOB-SUS 1996).

Além de redefinir a inserção dos Estados e municípios no Sistema Único de Saúde, a NOB 96 redefiniu os mecanismos de financiamento das ações e serviços de saúde até então vigentes, na tentativa de reverter a lógica anterior, fundada na compra e venda de serviços entre a União e os demais prestadores do SUS, enquadrando-se nessa categoria, até então, os municípios. Nos moldes da NOB 93, revogada com a edição da NOB 96, apenas os municípios habilitados na gestão semiplena recebiam recursos via transferência regular e automática — fundo a fundo —, sendo os únicos a possuírem maior autonomia na gestão do sistema local de saúde. A NOB 96 objetivava reverter esta lógica, aumentando a participação da transferência fundo a fundo dos recursos federais a Estados e municípios e reduzindo a transferência por remuneração por serviços produzidos. O financiamento do SUS continuava de responsabilidade das três esferas de governo e cada uma delas deveria assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo Fundo de Saúde.

No novo sistema de transferência de recursos passaram a existir o Incentivo ao Programa de Saúde da Família – PSF e o Incentivo ao Programa e Agentes Comunitários de Saúde – PACS. O primeiro consiste na criação de equipes de saúde em regime de dedicação exclusiva e que vivam no mesmo

local em que exercerão a atenção a uma comunidade entre 800 e 1.000 famílias, priorizando as ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e da família de forma integral e contínua (Ministério da Saúde, 1994). O Programa de Agentes Comunitários da Saúde objetiva — através da ação de lideranças locais, contratadas e capacitadas para atuarem como agentes visitadores na sua região — melhorar a capacidade da população de cuidar da sua saúde individual e da saúde de sua comunidade, transmitindo- lhes informações e conhecimentos (Ministério da Saúde, 1994).

O PSF significa uma reorientação na política de saúde e permite que as ações focalizem adequadamente os problemas, ampliando o acesso da população aos serviços de saúde e aumentando a cobertura assistencial, em especial em áreas de baixa renda, onde a oferta é mais escassa. O PACS é considerado, nesta proposta de governo, um componente da estratégia de Saúde da Família.

A NOB 96 vigorou até 2001 e durante sua validade houve a transição da pasta do Ministério da Saúde de Carlos César de Albuquerque para José Serra, que foi seu titular até afastar-se, em 2002, para concorrer à sucessão de Fernando Henrique Cardoso na Presidência da República.