Faturalandırma ve ödeme

25.1. MEDULA sistemi;

MEDULA ile sağlık hizmeti kullanımına ilişkin bilginin elektronik ortama alınmasıyla, kişilerin sağlık hizmetinden en iyi şekilde yararlanması ve sağlık kurum ve kuruluşlarının bütün süreçlerde kaliteli veri üretebilmesi, yapılacak ödeme işlemlerine de hız ve doğruluk amaçlanmaktadır.

MEDULA sisteminde, sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için aşağıda belirtilen süreçler yer almaktadır;

1) Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama, 2) Sevk ve reçete bildirimi,

3) Ödeme sorgulama, 4) Fatura sorgulama,

5) Sağlık kurum ve kuruluşu başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma.

Genel olarak sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarının kendi iç iş süreçlerine müdahale edilmeden, hastane yönetim sistemine entegre edilecek web servisleri şeklinde çalışmaktadır.

Uygulamaya ilişkin web servisleri ve kullanım kılavuzu ile konu hakkındaki iletişim bilgileri Kurumun www.sgk.gov.tr adresindeki web sitesinde bulunmaktadır.

25.2. Fatura Düzenlenmesi

25.2.1. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları faturalarının düzenlenmesi MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan tüm kişiler için, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı olarak hem de MEDULA sisteminden elektronik olarak; tek bir fatura düzenleyeceklerdir.

Ancak, Kurumca örneklemeye dâhil edilmeksizin tamamı inceleneceğinden;

a) Trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her hasta için ayrı ayrı,

b) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik Đl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel,

c) Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;

1) Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (MEDULA sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

2) “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu özürlü sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen tıbben başkasının bakımına muhtaç kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

3) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık tespit edilen kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

4) Acil haller nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

5) Koruyucu sağlık hizmetleri nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

6) Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlara ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

d) Kemik iliği, kök hücre nakilleri, ekstrakorporeal fotoferez tedavisi, hiperbarik oksijen tedavileri, radyofarmasötik ajan kullanılarak yapılan tetkik ve tedaviler, ağız protez tedavileri için ayrı ayrı,

e) SUT’un (1.2.4.) numaralı maddesinin b, c, ç, d, e, f, ve ğ bendlerinde ve (1.2.8.) numaralı maddesinde sayılan kişilerden T.C. kimlik numarası bulunmayıp sayılan maddelerde belirtilen Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge ile müracaat edenlere (MEDULA sisteminden müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar manuel),

f) MEDULA sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen nedenlerle müstahaklık sorgulaması yapılmadan işlemleri yürütülen ve daha sonrasında sağlık kurumunca yapılan sorgulama sonucu müstahak olmadığı tespit edilen kapsamda yer alan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin faturaların ayrı ayrı,

düzenlenmesi gerekmektedir.

25.2.2. Eczane faturalarının düzenlenmesi

Eczaneler tarafından, her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait reçeteler, o ayın son günü tarihini taşıyacak şekilde sonlandırılır ve faturalandırılır.

a) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik Đl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere manuel,

b) Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;

1) Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (eczane provizyon sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

2) “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu özürlü sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen tıbben başkasının bakımına muhtaç kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

3) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık tespit edilen kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

4) Acil haller nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

5) Koruyucu sağlık hizmetleri nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

6) Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük

hallerinde sağlık hizmeti sağlananların reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir) manuel,

c) Đş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere,

d) Yatan hasta reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve uzman hekim raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar,

e) Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar,

f) SUT’un (1.2.4.) numaralı maddesinin b, c, ç, d, e, f, ve ğ bendlerinde ve (1.2.8.) numaralı maddesinde sayılan kişilerden T.C. kimlik numarası bulunmayıp sayılan maddelerde belirtilen Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge ile müracaat edenlere (MEDULA sisteminden müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar manuel),

g) Yukarıdaki grupların dışında kalan reçetelere ait faturalar,

ayrı ayrı üçer nüshalı (bir nüshası eczacı tarafından aslı gibidir onaylı fotokopi olabilir) alt gruplar halinde düzenlenir.

Bu maddenin (a), (b) (c) ve (f) bendlerinde belirtilen reçeteler hariç olmak üzere;

içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler, ilgisine göre (d) veya (e) bendlerinde belirtilen reçete grubuna dâhil edilerek faturalandırılacaktır.

25.2.3. Optik faturalarının düzenlenmesi;

Optisyenlik müesseseleri, hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı olarak (üçer nüshalı), hem de MEDULA-optik sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin tümünü kapsayan tek bir fatura düzenleyeceklerdir.

Ancak;

1) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik Đl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA-optik sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel düzenlenecektir.

2) SUT’ta sağlık raporu ile temin edileceği belirtilen gözlük/ cam/ çerçeve reçeteleri için diğer reçetelerden ayrı tek bir fatura düzenlenecektir.

3) SUT’un (1.2.4.) numaralı maddesinin b, c, ç, d, e, f, ve ğ bendlerinde ve (1.2.8.) numaralı maddesinde sayılan kişilerden T.C. kimlik numarası bulunmayıp sayılan maddelerde belirtilen Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge ile müracaat edenlere (MEDULA sisteminden müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel fatura edilecektir.

25.3. Sağlık hizmet sunucuları için fatura eki belgeler 25.3.1. Sağlık kuruluşları için fatura eki belgeler

1- Sağlık kuruluşunun adı, kodu, adresi, hasta sayısı, teslim edilecek klasör sayısı, fatura dönemi, fatura tutarı, sağlık kuruluşunun banka şube ve hesap numarasını ihtiva eden ve ilgili sağlık kuruluşu/döner sermaye saymanlığı tarafından onaylanmış fatura üst yazısı.