Evre II: Fibrozis ve Tendinit

Tekrarlayan bursit atakları, olayın kronikleşmesine neden olur. İmpingement testi ile kısmi iyileşme sağlanır. Ancak bu grupta tedaviye mutlaka fizyoterapi eklenmelidir. Konservatif tedavi en az 3 ay devam ettirilmeli, yeterli yanıt alınamayan hastalarda artroskopik subakromiyal dekompresyon uygulanmalıdır (40). Subakromiyal sıkışma sendromunun cerrahi tedavisinde, günümüzde standart metod, artroskopik subakromiyal dekompresyondur. Bu işlem ile subakromiyal bursa çıkar, korakoakromiyal bağ gevşetilir ve akromiyon ön ucundaki çengel traşlanır (4,41).

2.3.1.3. Evre III: Kemiksel Değişiklikler ve Kas Yırtıkları

Sinsi başlangıçlı aşınmaya bağlı yırtıklar genellikle 40 yaşın üstünde sedanter kişilerde de görülebilir. Bu hastalarda akromiyonda kronik değişikliklere bağlı çengelleşme izlenir. Tedavide öncelik konservatif yöntemlerdedir. Son kararı vermek için hastanın ağrısı, yaşam şekli ve beklentileri değerlendirilmelidir. 55 yaşın altındaki aktif kişilerde ağrıyı azaltmaya yönelik 6 haftalık fizyoterapi programının ardından cerrahi tedaviye geçilmesi uygundur (40). 55 yaş üstü ve aktivitesi sınırlı kişilerde en az 3 ay süreyle konservatif tedavi yapılmalı, yeterli ilerleme sağlanamaz ise cerrahi tedaviye geçilmelidir. Kalsifiye tendinit, rotator manşetin yapışma yerine yakın kısmında reaktif ve kendiliğinden iyileşebilen kalsiyum depolanmasıdır. Sıklıkla 30-40 yaş arasında görülür. Tipik radyolojik bulgusu düz grafide subakromiyal bölgede serbest opasite şeklindedir. Tedavisi öncelikle konservatiftir. İnatçı vakalarda artroskopik kalsifikasyon eksizyonu yapılabilir (4,8,42).

2.3.2. Klinik Değerlendirme ve Tanı

Omuz muayenesi anamnez, inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ölçümü ve hastalığa özel testler ile yapılır(43). Subakromiyal sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz ön üst kısımda hissedilir (4). Eğer olaya biceps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir (44). Genç bireylerde ve sporcularda bu şikayetler instabiliteyi, yaşlı bireylerde ise dejeneratif veya mekanik problemleri düşündürmektedir.

İnspeksiyonda önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik, deformite, renk değişikliği, kas atrofisi, akromioklavikuler eklemde çıkıntı, biceps kası yırtığı

27 olup olmadığı gözlenmelidir. Akromioklavikuler eklem, bisipital oluk, tuberkulum majus, korakoid çıkıntı, skapular ve servikal kaslar palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Bunun yanı sıra nöropati açısından supraskapular ve aksiller sinir, supraskapular çentik palpasyon ile değerlendirilmeli üst ekstremite duyu muayenesi yapılmalıdır.

Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Kas gücü kas testi ile değerlendirilmelidir. Genç bir hastada omuzun iç rotasyon kısıtlılığı, instabiliteye bağlı gelişmiş posterior eklem kapsülü kontraktürünü düşündürebilir. Bütün bunlardan sonra özel muayene testleriyle ve görüntüleme yöntemleriyle esas patoloji daha ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir (36, 40) .

2.3.3. Tedavi

Subakromiyal sıkışma sendromunda hastanın yaşam kalitesini etkileyen en önemli sorunlar ağrı ve eklem hareket kısıtlılığıdır. Sıkışma sendromunda tedavinin amacı; ağrıyı azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmasını veya restorasyonunu sağlamaktır. Tedavinin seçimi hastanın aktivite ihtiyacına ve patolojinin derecesine göre düzenlenmelidir (8,39). Konservatif tedavide en başta göreceli dinlenme dediğimiz rotator manşet ve subakromiyal bursanın sıkışmasına neden olacak hareketlerden kaçınılması gelir. Bu nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Eğer ağrı günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında tam dinlenmeye alınır. Ancak omuz tutukluğundan kaçınmak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinin mutlaka yapılması gerekir. Bu dönemde gerekli ise NSAİ ilaçlar ağrının giderilmesine yardım edebilir. Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini mümkün olduğu ölçüde yeniden sağlamaktır. Bu kas dengesi önemli humerus başı depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan trapez, levator skapula, serratus anterior kaslarının güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta koruyucu eğitimin yanı sıra germe ve güçlendirme egzersizlerine alınarak hem yeniden yaralanma riski en aza indirilmeli hem de fonksiyonun ve eklem hareket açıklığının yeniden kazanılması sağlanmalıdır.

28

2.3.3.1. İmmobilizasyon

SSS’nin ilk tedavisinin dinlenme ve semptomları arttıran hareketlerden kaçınma olması gerektiği yönünde bir fikir birliği vardır (45). Bazı yazarlar 7-10 gün omuz askısı kullanımını ve bu uygulama boyunca günde iki kez sarkaç egzersizleri için omuz askısının çıkarılması gerektiğini savunmaktadırlar (46).

2.3.3.2. Yüzeyel Sıcak Uygulama

Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve sıcak paket kullanılmaktadır. Fakat yüzeyel sıcak kullanımını öneren veya kullanılmamasını öneren bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır. 2001 yılında gerçekleştirilen “Philadelphia Panel”de bu konuda bir randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılabilir(47).

2.3.3.3. Soğuk Uygulama

SSS’de soğuk uygulama ağrıyı ve enflamasyonu azaltma, egzersiz sonrası irritasyonun azaltılması için kullanılabilir. Uygulama 30 dakikaya kadar uzayarak değişkenlik gösterebilmektedir. Bu kişinin kilo durumuyla ilgilidir. Çok zayıf kişiler soğuğun cilt altına penetrasyonu daha çabuk olabileceğinden 10 dakika yeterli iken obez kişilerde 30 dakikaya kadar çıkan uygulamalar yapılabilmektedir. Uygulamanın tedavi öncesi yapılması önerilmemektedir (48). En çok kullanılan soğutma yöntemi buz paketleri ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir (49) .

2.3.3.4. Elektroterapi

Alçak frekanslı akımlardan transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve diadinamik ve orta frekanslı interferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisiyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar .

2.3.3.5. Ultrason

Ultrason (US) adından da anlaşılacağı gibi ses dalgalarının fizyolojik etkiler yaratmak için kullanıldığı bir cihazdır. İnsan kulağı ortalama 50-20 000 Hz frekans arasındaki sesleri işitebilmektedir. Bunun üzerindeki sesler US dalgalarını oluşturur.

29 Ultrason piezoelektrik değiştirici tarafından oluşturulur. Tedavi amacıyla kullanılan US frekansları 0,8-3 MHz arasıdır. Kullandığımız US cihazları yüksek frekanslı alternatif akım veren bir jeneratör ile bu akımı ses dalgalarına çeviren US başlığından meydana gelmektedir. Başlığın içinde elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirebilen kuvars kristal bulunur. Jeneratörden gelen akımın her fazında elektrik yüküne göre kristal titreşir ve kalınlığı artar ya da azalır. Oluşan bu olaya da piezoelektrik olay denir.

Ses dalgaları yansıma kanunlarına göre hareket eder. US dalgaları ancak bir ortam içinde yayılabilirler, boşlukta yol alamazlar. Ses dalgaları longitudinal yönde yayılım gösterir. Tüm diğer dalgalarda olduğu gibi ses dalgaları da yansır, kırılır, dağılır, absorbe olur. US dalgaları bir ortamdan geçerken enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Bu US’un istenen bir etkisidir. Ancak US’un istenmeyen bir etkisi kavitasyon oluşturmasıdır. US’un etkisiyle parçacıklar art arda sıkışır ve gevşerler. Bu olay çok kısa bir mesafede oluşur, dolayısı ile biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar. Sıkışma fazında kavitasyonlar kaybolmaz ise giderek büyük boyutlara ulaşıp canlı doku için zararlı olabilirler (36,54,55).