A influência de organismos internacionais (Fundação Rockfeller, OMS/Opas) na agenda das políticas públicas de saúde no Brasil vem ocorrendo desde o início do século passado. Nas décadas de 80 e 90, de modo especial, observa-se a crescente atuação no plano internacional do Banco Mundial, buscando orientar a formulação de políticas para a área da saúde, não só com vistas a combater a doença como forma de impulsionar o crescimento econômico, mas também com o objetivo de regular o mercado de saúde. Para Costa (1998), a propagação de conceitos na área de saúde e a elaboração de propostas realizadas pelo Banco Mundial produziram “um expressivo realinhamento dos atores e instituições da arena internacional de saúde, questionando o mandato de outros organismos que atuam no setor, especialmente do sistema OMS/OPAS” (Costa, 1998, p.129).
As orientações para o mercado de atenção à saúde, segundo Costa, “tem origem nas repercussões econômicas dos gastos incrementais do setor nas economias capitalistas centrais” (Costa, 1998, p. 128). O impacto dos gastos com saúde nas economias teria levado esses países a adotarem medidas de contenção de despesas através da adoção de uma agenda restritiva que implicou “controle orçamentário, na busca de alternativas ao cuidado hospitalar, no desestímulo à demanda por serviços médicos, consumo de medicamentos, exames complementares (...)” (Costa, 1998, p.123). Essa agenda vem sendo sistematicamente divulgada também para os países em desenvolvimento, como o Brasil, através das agências de cooperação internacional (Costa, 1998; Rizzotto, 2000). Isso produziu “uma aliança tecnocrática transnacional orientada para a racionalização do gasto mesmo para sociedades com baixo investimento per capta em programas de saúde” (Costa, 1998, p. 129).
No que diz respeito à implementação das políticas de saúde, pode-se identificar duas correntes nessas agências: o da saúde pública e o da economia da saúde (Carvalheiro, 1999).
O paradigma da saúde pública adota o princípio da eqüidade e o marco conceitual da epidemiologia. O paradigma da economia da saúde, os princípios da competitividade, da focalização e seletividade da ação pública e o método das ciências econômicas e administrativas. Identificam-se como principais agências de formulação desses paradigmas, respectivamente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) com suas regionais e o Banco Mundial (Carvalheiro, 1999, p.11).
Entre essas duas agências, pode-se dizer que, no Brasil, a Organização Mundial de Saúde (OMS) foi a que influenciou de modo mais significativo o setor no país. A OMS, através de sua afiliada na América Latina, a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), tem forte presença no Brasil desde o século passado, difundindo conceitos em saúde pública mediante o estabelecimento de parcerias com as Escolas de Saúde Pública, com universidades e com entidades da sociedade civil, como a ABRASCO. A OPAS desempenhou papel significativo no processo de difusão de conceitos em saúde pública que deram suporte às proposições de reforma na saúde, formuladas pelos sanitaristas ligados ao movimento da reforma sanitária na década de 80. Além disso, a OPAS tem longa história de parceria com o Ministério da Saúde no empreendimento de programas de combate à dengue, febre amarela, etc.
O Banco Mundial, em 1949, fez o primeiro empréstimo ao governo brasileiro (Rizzotto, 2000). Em cinco décadas essa relação só foi interrompida duas vezes: entre 1955 e 1957 e entre 1960 e 1964. Em ambos os períodos, a interrupção estava relacionada a divergências sobre questões de ordem econômica, mas, sobretudo, como resultado das posturas nacionalistas assumidas pelos governos brasileiros (Rizzotto, 2000). Ao longo desse período, segundo Rizzotto, o Banco financiou projetos em diversos setores. Até 1967, os projetos aprovados eram exclusivamente do setor de infra-estrutura (energia, transporte e comunicação). Na década de 70 houve uma diversificação englobando os setores de energia, transporte e indústria. Nos anos 80, o setor agrícola foi o maior beneficiário do total dos empréstimos. Quanto ao setor de saúde, o primeiro acordo foi firmado em 1981 (Rizzotto, 2000). Dessa data até 1990 foram celebrados mais cinco acordos, em sua maioria, destinados à “’melhoria das condições de vida’, visando ao aumento da produtividade” (Rizzotto, 2000, p. 151).
Esta perspectiva ligava-se à teoria do capital humano, que defendia a ampliação e a melhoria da qualificação e dos atributos individuais, como estratégia para elevar os níveis de emprego e renda, o que diminuiria os desequilíbrios no mercado de trabalho (Rizzoto, 2000, p.151).
Os acordos de empréstimo com maior aporte de recursos ocorreram na década de 90, quando foi retomada pelo Banco Mundial, de forma mais contundente, a discussão sobre o problema da pobreza e a necessidade de
reformas setoriais (Rizzotto, 2000), o que favorecia o investimento de recursos em projetos de países considerados em fase de desenvolvimento, como o Brasil. Esse também foi o momento em que o setor de saúde emergiu, “em nível mundial, como um mercado promissor para o investimento privado” (Rizzotto, 2000, p. 151). Aliado a esses fatores também ocorreu
A emergência e rápida disseminação de certas doenças transmissíveis, como a AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, que vem sendo tratada, pelo governo americano e, conseqüentemente pelo Banco, como uma questão de segurança nacional (Rizzotto, 2000, p. 151).
Em 1990, o diagnóstico realizado pelo Banco Mundial sobre a política de saúde no Brasil indicava a inadequação dos gastos em saúde, que “seriam excessivos” e “não atingiriam as regiões e grupos sociais mais pobres” (Costa, 1998, p. 136). O Banco criticou o modelo assistencial brasileiro, “que seria baseado no cuidado hospitalar ineficaz, na especialização do cuidado ambulatorial, na rápida incorporação de procedimentos de alta tecnologia, com pequeno gasto em prevenção” (Costa, 1998, p.136). O diagnóstico do Banco Mundial até certo ponto reforçava algumas das teses e lutas do movimento pela reforma sanitária em prol da mudança no modelo de assistência, considerado “privatista” e “excludente”. Mas, ao mesmo tempo, se afastava da proposta do movimento à medida que os reformistas viam com restrições a participação do setor privado no sistema de saúde. As proposições do Banco Mundial estavam alicerçadas na crença
De que as necessidades de cuidado clínico dos pobres podem ser totalmente contempladas com uma cesta simplificada de programas de saúde e serviços clínicos porque os agravos de maior complexidade (...) seriam típicos das camadas ricas e classes médias, ao passo que os pobres permaneceriam expostos às doenças infecciosas e parasitárias (Costa, 1998, p.138).
Essa premissa foi desmentida pelos dados epidemiológicos referentes ao quadro de morbidade, que atestaram que as doenças crônicas atingem igualmente pobres e ricos. Às recomendações feitas pelo Banco Mundial para melhorar as condições de saúde no Brasil foram feitas muitas críticas pelo Ministério da Saúde. As propostas do Banco de criação de uma cesta básica de serviços e do desenvolvimento de experiências de co-pagamento, por exemplo, foram avaliadas
pelo Ministério da Saúde (1994) como proposições que rompiam com os princípios da eqüidade e da universalidade (Costa, 1998).
A partir do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, segundo Rizzotto, o Brasil expandiu o volume de empréstimos junto ao Banco Mundial, chegando a ficar entre os dez maiores prestatários do Banco (Rizzotto, 2000). Mas, foi durante o segundo governo Fernando Henrique, tendo José Serra – um economista, que já havia integrado o Ministério da Fazenda – à frente do Ministério da Saúde, que a agenda do Banco Mundial para o Brasil encontrou grande permeabilidade nos órgãos governamentais. O desempenho do Ministro da Saúde José Serra levou a que fosse escolhido, pela revista World Link do Fórum Econômico Mundial de Davos, para integrar o “ministério mundial dos sonhos”. Esse reconhecimento estava relacionado a uma atuação que agradou ao Banco Mundial, como afirmou o próprio José Serra:
Um vice-presidente do Banco Mundial, numa reunião em Washington sobre o Brasil, em abril de 2001, disse que o país era, naquele momento, o que estava empreendendo reformas mais profundas e positivas na área da Saúde, na avaliação do Banco (Serra, 2002, pg. 230).
As principais iniciativas do Ministério da Saúde, tendo José Serra como ministro, foram o combate à Dengue, à Aids e à mortalidade infantil (fez parceria com a Pastoral da Criança, da Igreja Católica), a comercialização de genéricos, a proibição da propaganda de cigarros, o programa saúde da família, a criação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANSS) e a implementação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Muitos desses programas estavam alinhados às propostas do Banco para a melhoria do sistema de saúde através da qualificação dos serviços. As propostas do Banco Mundial associadas a algumas políticas de governo brasileiro na década de 90 evidenciam a convergência de interesses entre esta instituição internacional e determinados grupos e setores nacionais (Rizzotto, 2000). Essas propostas encontraram a resistência de setores mobilizados em prol dos princípios norteadores do SUS opostos à visão privatizante do Banco Mundial.
Não é possível negar a influência dessas agências na formulação das políticas de saúde no Brasil. Contudo, o país, como vimos, possui uma trajetória muito peculiar no campo da saúde, marcada pela forte presença, organização e
incidência nas políticas públicas do setor dos grupos sanitaristas. Embora agências como a OPAS tenham cumprido um papel importante na formação desses agentes, pode-se dizer que o Brasil reuniu as condições de formular sua agenda própria.