EPS’nin geri dönüşüm yöntemleri ile ilgili çalışmalar

Moderado (n=8) 38,3ª 40,1 24,0 Forte (n=3) 16,6b 15,5 14,0 VEGFR Negativo (n=2) 92,0 - - - - - - Fraco (n=11) 37,3 34,4 34,0 0,175 Moderado (n=3) 16,7 14,0 14,0 Forte (n=4) 21,7 12,6 24,0

§: teste de Kruskal wallys – Post Hoc – Teste de Dunn, onde médias seguidas de letras iguais não diferem significativamente a 5%;

Utilização do Imatinib e expressão de Akt e VEGFR

Dos 48 pacientes incluídos no estudo somente 29,2%(17) receberam Mesilato de Imatinib, por um período médio de 14 meses, com o mínimo de 8 meses e o máximo de 96 meses. A referida medicação foi iniciada no cenário metastático.

Quando a SG foi comparada entre as imunoexpressões de AKT na amostra estratificada pelo Imatinib, não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas tanto no grupo que recebeu Imatinib quanto no grupo que não recebeu esta medicação (p>0,05), indicando que a média da SG independe da intensidade deste marcador Akt, bem como, da utilização ou não do Imatinib conforme apresentado na tabela 8.

Nos resultados para o marcador VEGFR, a diferença significativa apontou que tanto no grupo de pacientes que utilizou o Imatinib quanto para o grupo que não fez uso desta medicação, a média da SG no grupo com intensidade nula/negativo mostrou-se significativamente mais elevada, quando comparado as demais classificações (p<0,05). Ou seja, os investigados com o marcador “negativo” estão apresentando uma SG média maior, tanto para os pacientes que utilizaram o Imatinib quanto para os que não utilizaram esta medicação. Tabela 4 descreve média, desvio padrão e mediana para a SG, classificações Akt e VEGFR, segundo Glivec.

Tabela 4 - Média, desvio padrão e mediana para a SG, para as classificações AKT e VEGFR, segundo Glivec

GLIVEC Variáveis _{Média Desvio padrão} SG _Mediana p(value)Φ

SIM AKT 0,287 Forte 23,8 7,7 24,5 Fraco 47,5 32,9 39,5 Moderado 64,8 38,1 80,0 Negativo 37,0 . . NAÕ AKT 0,662 Forte 37,9 49,0 26,0 Fraco 37,8 33,4 29,0 Moderado 42,3 45,8 25,5 SIM VEGFR 0,042 Forte 33,0 Fraco 48,3 34,8 36,0 Moderado 34,8 23,4 27,0 Negativo 99,0 9,9 99,0 NÃO VEGFR 0,037 Forte 20,8 8,8 23,5 Fraco 33,8 43,7 23,0 Moderado 20,8 13,2 26,5 Negativo – NULO 86,4 47,5 83,0

§: teste de Kruskal wallys – Post Hoc – Teste de Dunn, onde médias seguidas de letras iguais não diferem significativamente a 5%;

Discussão:

A identificação dos tumores do estroma gastrointestinal como uma entidade única é relativamente recente. Nesta ultimas duas décadas, a raridade do tumor não tornou uma tarefa fácil desvendar sua patogênese e características biológicas que possam explicar a heterogeneidade desta doença. Existe um comportamento biológico diversificado nestes tumores, os quais podem se apresentar desde tumores de baixo crescimento a neoplasias agressivas de crescimento rápido e grande capacidade de invasão para outros órgãos e até mesmo de recidiva abdominal.5 Nosso estudo apresentou uma amostra de tumores bastante heterogênea a qual compreendeu casos diagnosticados desde 1999. Por este motivo, encontramos pacientes que receberam como tratamento para o GIST, além da cirurgia, a quimioterapia e radioterapia. Atualmente, se tem maior conhecimento do comportamento tumoral desta patologia de forma que não está indicada a realização de

quimioterapia citotóxica e, tão pouco, radioterapia uma vez que não há resposta documentada para este neoplasia.

Um achado aparentemente comum na fisiopatologia de quase todos (senão de todos) os casos de GIST é a ativação de vias de sinalização dependentes de tirosina-quinase, a partir de mutações com ganho de função em nos genes KIT e PDGFR-alfa. A sinalização contínua promovida pela ativação destes receptores resulta na fosforilação de substratos diretamente envolvidos na sobrevivência celular, como JAK/STAT, Ras/MAPK e, especialmente, PI3K/Akt.7 PI3K/Akt constitui-se em um complexo crítico de

proteínas-quinases selecionado evolutivamente em todos os tecidos humanos. A convergência de diversas vias de sinalização celular para este grupo de proteínas faz com que a sua desregulação seja um dos fenômenos mais comuns em câncer, especialmente em etapas mais avançadas da doença. Interessantemente, o complexo Pi3k/Akt encontra-se freqüentemente desregulado em tumores que conseguem criar mecanismos de resistência a tratamentos sistêmicos contra o câncer, seja por drogas convencionais, seja com terapias-alvo recentemente desenvolvidas. O caso de GIST é exemplar neste sentido. O sucesso do tratamento da doença avançada com inibidores de tirosina-quinase é inegável. Neste caso, temos um caso raro de câncer completamente dependente da atividade anormal de um receptor de superfície tirosina-quinase dependente, seja kit, seja PDGFR-alfa. O problema é que mesmo que o ganho de sobrevida em pacientes com doença avançada que recebem Imatinib ou Sunitinib seja tangível, a doença inevitavelmente progredirá em todos os pacientes.

Os dados que temos sobre ativação de AKT derivam exclusivamente de estudos de séries de pacientes ao diagnóstico. Um trabalho recente sugere que em linhagens celulares, a ativação de Akt e de proteínas a montante do mesmo na cascata de sinalização parece ser um fenômeno muito importante em células de GIST. Mas um estudo de uma série consecutiva de casos ao diagnóstico revelou que exclusivamente os tumores PDGFr-alfa dependentes, e não os tumores com mutação em kit, se utilizariam de um excesso de transdução de sinais pela via PI3K/AKT.17

Cabe ressaltar, ainda que com baixo poder de inferência, a partir da análise dos resultados obtidos neste estudo houve uma relação direta entre a imunoexpressão forte do Akt e diminuição da SLP. Tal limitação ora deve-se ao reduzido tamanho da amostra ora pela grande variabilidade no tempo de sobrevida o que acaba por reduzir o poder de decisão do teste estatístico.

Estudos realizados especificamente em GIST são muito escassos. Apesar disto, estima-se que a relevância de diversos componentes da angiogênese seja mais relevante neste tipo de sarcoma que em seus similares de partes moles, como o rabdomiossarcoma, e o sarcoma de Ewing. O uso de inibidores de tirosina quinase sem efeito direto na expressão de fatores de angiogênese (Imatinib), ou com supressão direta nestes genes (Sunitinib) resulta em redução sistemática da proliferação vascular e em resposta clínica objetiva. 8,3

O estudo de VEGFR como fator de prognóstico em GIST é uma área pouco contemplada na literatura. Ainda que o efeito de Sunitinib indique o efeito benéfico da redução na expressão de VEGFR, a expressão aumentada deste receptor ao diagnóstico assim como a sua correlação com outros fatores de prognóstico é uma área quase inexplorada nos estudo dos GISTs. No presente estudo foi possível observar que imunorreatividade nula do VEGFR está associada a um aumento na SG e esta relação se mantém ao estratificarmos os pacientes pelo uso ou não do Imatinib. Desta forma, podemos inferir que nossos resultados apontam para as potencialidades deste marcador como fator prognóstico em GIST. Ainda que, nenhum dos pacientes tenham sido tratados com um inibidor específico do VEGFR podemos inferir que se a SG está diretamente relacionada à expressão desta proteína é extremamente tentadora a hipótese de que para os pacientes com alta imunorreatividade deste marcador ocorra um aumento no tempo de sobrevida na vigência de terapia alvo inibidora do VEGFR. Em outras palavras, um estudo prospectivo que comparasse os desfechos com o uso de Sunitib para pacientes com e sem hiper-expressão de VEGFR seria totalmente justificável a partir dos dados sugeridos pelo nosso trabalho.

Embora os GISTs sejam as neoplasias mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal eles representam 1% de todas as neoplasias do trato digestivo, configurando-os como uma doença rara.5 Somado a isto, ainda

contamos com uma heterogeneidade nas características comportamentais destes tumores. Desta forma, estudos biológicos envolvendo este tipo de neoplasia requerem um envolvimento de um número maior pacientes. Como alternativa, estudos multicêntricos captariam um número suficiente de pacientes. Este é um cenário em que estudos multicêntricos reunindo grande número de pacientes seria possivelmente a única forma de responder uma série de questões sobre que terapêutica seria mais adequada para que grupo de pacientes.

O número de novas moléculas capazes de interferir na via Akt ou em mecanismos de angiogênese passa da centena. O número de protocolos clínicos envolvendo estas moléculas conta-se às dezenas no site do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos. A experiência com outras neoplasias indica que estas duas vias apresentam desregulação variável dependendo de cada paciente, muitas vezes sem que haja uma repercussão no fenótipo da doença. No presente estudo, identificamos que a expressão de Akt e VEGFR é de fato desigual em diferentes tumores. Mais ainda, que a sua expressão parece se associar a diferenças em desfechos clínicos de pacientes com GIST.

No presente trabalho, ao serem analisados os marcadores Akt e VEGFR, constatou-se uma forte relação entre a ausência de expressão de VEGFR e um aumento na sobrevida global dos pacientes. No que se refere à expressão do Akt somente a imunorreação forte apresentou redução estatisticamente confirmada na SG dos pacientes. Curiosamente, observamos uma relação direta entre a presença de necrose tumoral em espécimes oriundas de ressecção cirúrgica e a hiper-expressão de VEGFR (intensidades moderadas e fortes).

No entanto, ao compararmos a SG dos pacientes com a utilização do Imatinib estratificando a amostra para os marcadores VEGFR e Akt não foi identificado correlação com a imunoexpressão e aumento da SG em pacientes que utilizaram o Imatinib.

O passo seguinte seria um estudo prospectivo, em que múltiplas proteínas de vias de sinalização associadas ao Akt e VEGFR pudessem ser estudadas em pacientes que recebem terapias-alvo, na tentativa de observar associações

de expressão anômala destas proteínas com respostas mais ou menos favoráveis. Acima de tudo, acreditamos que o presente estudo já estabelece bases para que protocolos clínicos possam ser desenhados com drogas alvo distintas, levando-se em conta o tipo de defeito preponderantemente encontrado. Portanto, os nossos resultados sugerem que a baixa expressão de VEGFR é um fator de prognóstico favorável em pacientes com doença em qualquer estágio. A hiperexpressão de Akt associa-se a uma menor SLP apenas em casos avançados, sugerindo que a ativação desta via poderia ser um mecanismo adquirido em etapas finais da doença que conferem resistência ao Mesilato de Imatinib

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