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As doenças crônicas têm sido uma preocupação mundial das organizações de saúde nacionais e internacionais, dos gestores de saúde e da sociedade. Tal preocupação justifica-se pelo forte impacto que elas representam nos índices de mortalidade, morbidades relacionadas e perda significativa da qualidade de vida.

“Caracterizam-se geralmente por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Estão relacionadas a causas múltiplas, apresentando curso

clínico que muda ao longo do tempo com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades. Requerem intervenções com o uso de tecnologias leves, leve-duras e duras, associadas a mudanças no estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que nem sempre leva à cura”(48)_.

No Brasil, as doenças crônicas mais prevalentes incluem doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas. Esse fato impulsionou, em 2011, a elaboração do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), com o objetivo de promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção, o controle e o cuidado das DCNT e seus fatores de risco. Esse Plano apresenta como um dos componentes principais o terceiro eixo, que se refere ao Cuidado Integral, e apresenta como propósito a construção da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas(9).

Tal processo de construção da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas tem como base as Redes de Atenção à Saúde, “as quais são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada –, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por essa população”(49)_.

A proposição para mudar a organização da atenção às doenças crônicas em rede e linha de cuidados prioritários é decorrente da crise vivenciada no setor de saúde contemporâneo, na qual a assistência à saúde é centrada em sistemas fragmentados, utilizando, principalmente, tecnologias duras, que produzem atos desconexos sem uma intervenção articulada e cuidadora, incoerentes com diretrizes como a integralidade do cuidado(50).

Destaca-se como impulsionador nesse processo de mudança por parte do Ministério da Saúde a publicação da Portaria nº 4729, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e o lançamento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade como estratégia de incluir parâmetros importantes ligados à atenção às pessoas com doenças crônicas e fortalecer a organização dessa rede(48). O único caminho para alcançar a atenção integral é pela organização do cuidado em rede. Para isso, é necessário que cada serviço seja repensado como um componente fundamental da

integralidade do cuidado, como uma estação no circuito que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita(50).

Nessa perspectiva, a organização da rede de atenção às pessoas com doenças crônicas é feita a partir do quadro epidemiológico apresentado no setor de saúde, priorizando-se os eixos temáticos, entre os quais, serão desenvolvidas as linhas de cuidado para as doenças/fatores de risco mais prevalentes: doenças renocardiovasculares; diabetes; obesidade; doenças respiratórias crônicas e câncer (de mama e colo de útero). Seus componentes incluem: 1) Serviços de Atenção Primária; 2) Serviços de Atenção Especializada; 3) Sistemas de apoio; 4) Sistemas logísticos; 5) Regulação; e 6) Governança(48,51).

Para uma boa organização da rede, é fundamental o modelo de atenção à saúde, visto que é a partir dele que se define como a atenção é realizada na rede e como os diversos pontos de atenção se comunicam e se articulam. Nesse sentido, também é apontada a necessidade de mudanças no modelo do Sistema Único de Saúde (SUS), para tornar coerente com os propósitos das Redes de Atenção à Saúde e sair do modelo centrado na doença para uma organização de saúde centrada na pessoa(52).

Considerando tais aspectos, é apontado pela Organização Mundial de Saúde o Modelo de Atenção Crônica (MAC), por considerá-lo como um modelo inovador de prevenção, controle e atenção às DCNT, capaz de redirecionar os sistemas de saúde vigentes em sistemas que contemplem o curso de cada doença ao longo da vida com foco nas necessidades da pessoa com doença crônica (53). Tal Modelo de Atenção Crônica, nesta pesquisa, fora escolhido como modelo teórico para subsidiar a estruturação do Subconjunto Terminológico da CIPE para pessoas com diabetes na atenção especializada, como na literatura se evidencia como referência para diversos projetos de transformação, como aqui no Brasil, o desenvolvimento do Modelo de Atenção às Condições Crônicas(54).

Diante das diversas mudanças apontadas para melhorar a organização do sistema de saúde direcionado para as doenças crônicas, é sugerido que tal sistema seja organizado de forma a uma rede poliárquica, onde a Atenção Primária de Saúde (APS) ocupe a posição central, devendo trabalhar de forma articulada e organizando a rede de atenção dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os níveis envolvidos (Figura 3).

Figura 3: Organização poliárquica em rede

Fonte: OPAS(55)_.

A Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas organizada nessa estrutura justifica-se pelo fato de a Atenção Primária de Saúde (APS) ter um caráter estratégico por ser o ponto de atenção com mais capilaridade e potencial para identificar as necessidades da população a partir de uma estratificação de riscos, essenciais para subsidiar a organização em toda a rede(56).

Para atuar como ordenadora da Rede e coordenadora do cuidado, no entanto, é importante que a APS disponha de profissionais qualificados para atender de maneira integral, como também de fortes sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, entre eles, os sistemas de teleconsultoria; equipamentos de telediagnóstico (exemplo: Telessaúde Brasil Redes); sistemas de informação; assistência farmacêutica; práticas integrativas e complementares e práticas corporais e apoio ao autocuidado(48).

Em relação aos pontos de Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) e de Atenção Hospitalar (AH) no cuidado das pessoas com doenças crônicas, eles devem atuar de forma complementar e integrada à atenção básica. Para isso, é necessário que a oferta de serviços por esses pontos de atenção seja planejada a partir do ordenamento da RAS pela APS. Entre a APS e a AAE, destacam-se quatro formas possíveis de relação: 1) Referência e contrarreferência; 2) Relação de visitas periódicas de especialistas; 3) Relação mediada por gestor de caso; e 4) Coordenadora do cuidado. Esta última é a mais efetiva e eficiente(57).

Assim, considerando todas as diretrizes descritas anteriormente para organizar o cuidado voltado para as pessoas com doenças crônicas, estão sendo elaboradas as linhas de cuidado regionalmente, a partir de suas particularidades, uma vez que “as linhas de cuidado,

também denominadas de itinerário terapêutico ou itinerário do cuidado, expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos aos usuários, no sentido de atender às suas necessidades de saúde, definindo as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário) e nos sistemas de apoio”(58)_.

Nesse processo de elaboração das linhas de cuidado, como a linha de cuidado do diabetes, por exemplo, vários pontos de atenção à saúde, como a Academia da Saúde, Melhor em casa, Telessaúde, CRAS, UPA 24 horas, já estão estruturados e disponibilizados para compor as práticas assistenciais com vistas a contemplar as necessidades dos usuários.

Esses pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços de oferta de determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. Todos são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à saúde, e eles se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas que os caracterizam.

Alguns modelos de linhas de cuidado para o diabetes mellitus já podem ser visualizados em alguns municípios brasileiros, como a realidade de Diadema(55), São Paulo(59), Curitiba(60), entre outros.

A finalidade da linha de cuidado do diabetes mellitus é de fortalecer e qualificar a atenção à pessoa com essa doença, por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de atenção. Para tanto, são indicados alguns passos de modelagem da linha do cuidado do diabetes mellitus para dar início ao processo de organização a partir da equipe de Atenção Básica(61):

Ressalte-se, no entanto, que, apesar de as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenças, é essencial a avaliação integral do paciente pela equipe de saúde tendo em vista a complexidade do diabetes que, geralmente, apresenta outros fatores de risco/doenças.