A pré-avaliação evidenciou que o contexto da Maternidade, como serviço de referência e de ensino e a demanda aberta a todos os casos de abortamento, justifica a escolha do local da avaliação. Também, afirma que a Norma Técnica para a Atenção Humanizada ao Abortamento foi implantada com períodos de incremento inicial, descontinuidades e constrangimento à normatização e protocolização devido à grande demanda.
A Norma Técnica foi considerada um programa avaliável, na medida em que se pôde descrever os aspectos que a fundamentam, disponibilizando subsídios para a criação de indicadores de avaliação da estrutura e processo. Desta forma, tornou possível avaliar a sua implementação e dimensionar os processos que possibilitam a sua adequada operacionalização e consequente aprimoramento, de acordo com a diversidade dos diferentes contextos.
Considerando em conjunto o modelo lógico, a matriz e as perguntas avaliativas, elaborou-se um protocolo validado pelo grupo de especialistas. Este protocolo poderá ser adaptado tanto para autoavaliação institucional da Maternidade quanto como estratégia usual do planejamento, subsidiando a tomada de decisão pelos gestores. Contribuirá, também, para avaliação da qualidade dos serviços de Atenção Integral à Saúde da Mulher no contexto estudado e em outros cenários de prática.
O Estudo de Avaliabilidade permitiu, ainda, elaborar as perguntas avaliativas, que envolvem a visão ampliada do contexto político, jurídico, ético e bioético e dos processos constituintes da Política de Atenção Humanizada ao Abortamento que viabilizou melhor direcionar as ações para a elaboração de um efetivo protocolo de avaliação.
Essa investigação também possibilitou uma aproximação com as mulheres que utilizam o serviço público de referência para o Estado do Rio Grande do Norte, bem como com os profissionais que, neste, atuam e gestores da rede de atenção à saúde, observando suas percepções acerca da assistência, e a partir da riqueza desta vivência, foi possível contribuir para ampliar o número de estudos que avaliam a implantação da Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento nos serviços públicos do país.
Os resultados das entrevistas demonstraram satisfação das usuárias quanto à resolutividade do atendimento na realização do abortamento e facilidade no acesso. Percebe-
se que há fatores subjetivos que implicam nesta opinião, dentre eles, o desfecho final, que culmina com a resolução das suas necessidades. Entretanto, é clara a falta de uma estratégia de acolhimento efetiva aliada à ausência de escuta qualificada, que amenize a situação de ansiedade, fragilidade e desconforto que as pacientes se encontram. Desse modo, é imperativo a necessidade de efetivar a sistematização do trabalho em equipe como forma de implementar as estratégias de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde, como ouvidorias, e pesquisas de satisfação com garantia de análise e encaminhamentos, a partir dos problemas apresentados, a fim de melhor estabelecer a relação interpessoal e humanizada entre usuários e profissionais.
Ressalta-se o potencial de influência positiva que o atendimento seguro, prestado pela Maternidade, tem para atenuar a percepção de aborto perpassado por morte e insegurança e suas consequências emocionais e sociais. Contudo, após o atendimento, não há nenhuma responsabilização ou acompanhamento destas mulheres que passaram pela experiência do abortamento, não se avaliando nem as possíveis complicações biológicas, emocionais ou sociais, o que demonstra que elas, de uma maneira geral, são tratadas, porém, não são cuidadas.
Embora informadas sobre os procedimentos de esvaziamento uterino, como AMIU e curetagem, não prevaleceu o direito de escolha compartilhado entre profissionais de saúde e as mulheres sobre a adoção de um dos diferentes procedimentos, ambos considerados, pela Norma Técnica, adequados sob o ponto de vista técnico, embora a AMIU requer menor tempo de internação e não exige anestesia geral, o que contribui para reduzir, também, o tempo de espera, favorecendo à humanização. A escolha do tipo de método para o abortamento é preconizada como garantia para o exercício pleno do direito da mulher, particularmente, nos casos de aborto, legalmente, admitidos no Brasil.
A ambiência da Maternidade foi a categoria enfatizada pelas mulheres e pelos profissionais como o aspecto que mais necessita de mudanças. Além disso, foi, também, um ponto bastante considerado na observação de campo dos pesquisadores, uma vez que é notória a precariedade das instalações e a insuficiência das acomodações e espaços físicos, o que corresponde a um fator limitante para o desenvolvimento de práticas humanizadas e acolhedoras.
No que diz respeito à qualidade técnica, os profissionais de saúde da Maternidade não instituem uma rotina periódica de planejamento das condutas e sistematização dos processos inerentes aos serviços de saúde, os procedimentos clínicos são pautados, basicamente, no
manual interno do serviço, sem associação direta com a Norma Técnica, que deveria ser norteadora das práticas adotadas na Maternidade, uma vez que a ela aderiu, com o propósito de efetivar uma assistência humanizada e multidisciplinar.
As evidências, obtidas através dos relatos das usuárias, profissionais e alguns gestores, demonstraram a não institucionalização do planejamento reprodutivo como a norma preconiza, retratada por meio da escassa oferta de métodos contraceptivos orais e injetáveis e práticas isoladas de encaminhamentos para outros serviços com esta finalidade. Havendo a necessidade da incorporação de orientações e disponibilização de uma pluralidade de métodos e possibilidades de escolhas para o planejamento familiar.
A rede de cuidados, em Natal, como em casos mostrados em outros estudos, no tocante à saúde da mulher, aparece fragilizada, sem um número suficiente de serviços que atendam não apenas ao aborto, mas a outras causas de gestação de risco. Evidenciou-se a não institucionalização da referência e contrareferência na rede de serviços de saúde, inviabilizando a integralidade da atenção proposta pela política vigente, como, também, a ausência de parcerias com a comunidade, não havendo, sequer, um registro de articulação com outros serviços de atenção integral à saúde e de inclusão social para as mulheres, tão importantes para o apoio psicológico e emocional das mesmas e para a aquisição de conhecimentos sobre os seus direitos humanos e reprodutivos.
Embora os resultados tenham mostrado uma adesão parcial à Norma Técnica, é importante destacar o empenho da gestão da Maternidade-Escola, traduzida em tentativas de melhoria na implementação dessas práticas humanizadas, no serviço. Aparece como consensual entre os três níveis de gestão (municipal, estadual e federal-Maternidade ) a necessidade de um funcionamento integrado da rede de atenção à saúde, no sentido de implementar todas as ações de saúde da mulher, em particular, o planejamento reprodutivo que amplie as possiblidades de prevenção do abortamento.
Para que ocorra a efetiva incorporação da Norma Técnica para a atenção humanizada ao abortamento pelos serviços, se faz necessário que ela seja, antes de tudo, não somente compreendida, mas incluída nos planos de ações dos gestores, como uma das prioridades na construção das estratégias de atenção à saúde da mulher, visto que ela não se restringe a um compilado de informações técnicas acerca da conduta profissional, a ser adotada, mas consiste em uma ferramenta importante que, aliada às diretrizes consensuadas em documentos oficiais e às orientações técnicas e políticas preconizadas pela OMS, se constituem como
direcionadoras de práticas e programas voltados para a adequada atenção a essa problemática.
Um aspecto, extremamente, relevante da Maternidade é ser um “serviço de portas abertas”, onde todas as mulheres, expostas ao risco de morrerem por abortamento independente da condição de legalidade e que buscam este serviço, são atendidas em ambiente seguro. Entretanto, a grande demanda interfere na assistência, comprometendo a humanização e sobrecarregando os profissionais, o que pode acarretar prejuízos na qualidade técnica e ética do atendimento ofertado.
Há, portanto, a urgente necessidade de reforçar, criar e implementar estratégias voltadas à saúde da mulher, que viabilizem a real integração entre serviço de conduta segura, rede de cuidados primários e organizações sociais, a fim de garantir o respeito aos direitos humanos e um atendimento humanizado adequado, como forma de atenção e prevenção do aborto.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Maria da Conceição Chagas de et al. Uso de contracepção por adolescentes de escolas públicas na Bahia. Rev. saúde pública, v.37, n. 5, p.566-75, 2003.
AQUINO, Estela M. L. et al . Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste Brasileiro: o que dizem as mulheres?. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 17, n. 7, jul. 2012 .
BAZOTTI, Kellen Daiane Valandro; STUMM, EnivaMiladi Fernandes; KIRCHNER, Rosane Maria. Ser Cuidada por Profissionais da Saúde: percepções e sentimentos de mulheres que sofreram abortamento. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.18, n.1, p. 147-54, jan./mar, 2009.
BARDIN, Laurence. Análise de Conteúdo - Ed. Revista e Ampliada. São Paulo: Edições 70, 2011.
BENUTE, Gláucia Rosana Guerra. et al. Influência da percepção dos profissionais quanto ao aborto provocado na atenção à saúde da mulher. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, Rio de
Janeiro,v.34, n.2, p. 69-73, fev. 2012. Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032012000200005&lng =en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 12 maio 2012.
BETTINELLI, L. A. Cuidado Solidário. Passo Fundo (RS): Berthier; 1998.
BERTOLANI, Georgia Bianca Martins; Oliveira Eleonora Menicucci de. Mulheres em situação de abortamento: estudo de caso. Saúde soc. v.19, n.2, p.286-301, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao abortamento: Norma Técnica. Brasília, 2005a. 36p. (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos –Caderno, 4).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção Humanizada ao Abortamento: norma Técnica. 2. ed. atual. e ampl. Brasília, 2010a. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno nº 4).
______.______. 2. Ed. Brasília, 2011. 60p. ( Série A. Normas e Manuais Técnicos) ( Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; Caderno nº 4).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores trabalhadores do SUS.3. ed. reimp. – Brasília, 2010b.
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria-Executiva Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: política nacional de humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do sus. Brasília, 2004.20p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).
BRASIL. Presidência da Republica. Lei No 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso em: 30 jul. 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade do governo. Brasília, 2005b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos anticoncepcionais. Brasília, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Magnitude do Aborto no Brasil. Aspectos Epidemiológicos e Sócio-Culturais. Abortamento Previsto em lei em situações de violência sexual. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. I Conferência Internacional de Monitoramento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio no Setor de Saúde: rumo ao alcance das metas de 2015. Brasília, 2010c. 131p. (Série D. Reuniões e Conferências Volume II).
BRASIL. Ministério da Saúde. Procedimentos hospitalares por local de internação - a
partir de 2008. Brasília, 2014. Disponível
em:<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202>. Acesso em: 30 jan. 2015.
BRASIL. Supremo Tribunal Federal. ADPF 54,Rel. Min. Marco Aurélio, julgamento em 12-
04-2012, Plenário, DJE de 29-04-2013. Disponível
4%2ENUME%2E+OU+54%2EACMS%2E%29&base=baseAcordaos&url=http://tinyurl.com
/mazql9x. Acesso em: 02 fev. 2015.
BROUSSELLE, Astrid; CHAMPAGNE, François ; CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre; HARTZ, Zulmira.Avaliação : conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2011. 292p.
BUTLER, Judith P. Problemasde gênero: feminismo e subversão da identidade. Tradução de Renato Aguiar. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2008.
CARNEIRO, Monique França; IRIART, Jorge Alberto Bernstein; MENEZES, Greice Maria de Souza. "Largada sozinha, mas tudo bem": paradoxos da experiência de mulheres na hospitalização por abortamento provocado em Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu), Botucatu , v. 17, n. 45, p.405-18, jun. 2013.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC).Framework for program evaluation in public health. MMWR Weekly, v.48, n. RR11, p.1-40,1999.
COHEN, E. & FRANCO, R. (1993). Avaliação de Projetos Sociais. Petrópolis, RJ: Vozes, Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. (2001). [Coleção Saraiva de Legislação]. (21a ed.). São Paulo: Saraiva.
CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre et al. A avaliação na área da saúde: Conceitos e métodos. In: Hartz, Zulmira Maria de Araújo (org.). Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2000. p.29-48.
COSTA, Mariana Diôgo de Lima; SOUSA, Eduardo Sérgio Soares. Entre o direito e a moral: leituras sociológicas das condutas dos profissionais de saúde às mulheres em situação de abortamento.Caos – Revista Eletrônica de Ciências Sociais, n. 18, p. 42-50, set. 2011.
DESLANDES, Suely Ferreira; GOMES, R. A pesquisa qualitativa nos serviços de saúde: notas teóricas. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes, 2004. p. 99–120.
DESLANDES, Suely Ferreira . A ótica de gestores sobre a humanização da assistência nas maternidades municipais do Rio de Janeiro. Ciência e Saúde Coletiva v. 10, n. 3, set. 2005 .
Disponível em:<
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232005000300018&lng=pt &nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 11 ago. 2009.
DINIZ, Debora. Aborto e saúde pública: 20 anos de pesquisas no Brasil/ Debora Diniz – Brasília: UnB; Rio de Janeiro: UERJ, 2008. 313p.
DINIZ, Débora; MEDEIROS, Marcelo. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 1, p. 959-66, jun. 2010.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. ArchPatholLab Med. v.114, n.11, p.1115- 1118, 1990.
FARIAS, Rejane Santos.; CAVALCANTI, Ludmila Fontenele .Atuação diante das situações de aborto legal na perspectiva dos profissionais de saúde do Hospital Municipal Fernando Magalhães.Ciência & Saúde Coletiva, 17(7):1755-1763, 2012.
FAÚNDES, Aníba; BARZELATTO, José. O Drama do Aborto: em busca de um consenso. São Paulo: Komedi. 2004.
FURTADO, Juarez Pereira. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v.6, n.1, p.165-181, 2001.
GUBA, E.; LINCOLN, Y. Competingparadigms in qualitativeresearch. In: DENZIN, Norman K.; LINCOLN, Yvonna S (eds.). Handbook of qualitative research.Thousand Oaks, SagePublications, 1994. p. 105-117.
HARTZ, Zulmira Maria de Araújo, VIEIRA-DA-SILVA, Lígia Maria. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde.1.ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 275p.
LEAL, Maria do Carmo; GAMA, Silvana Granado Nogueira da. Nascer no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 30, supl. 1, 2014 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2014001300001&lng=p t&nrm=iso>. Acesso em: 26 out. 2014. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XED01S114.
LOPES RM, VIEIRA-DA-SILVA LM, HARTZ ZMdA. Teste de uma metodologia para avaliar a organização, acesso e qualidade técnica do cuidado na atenção à diarréia na infância. CadSaude Publica 2004; 20(Supl. 2):S283-S97.
MARIUTTI, Mariana Gondim; ALMEIDA, Ana Maria de; PANOBIANCO, Marislei Sanches. O cuidado de enfermagem na visão de mulheres em situação de abortamento. Rev Latino-am Enfermagem. v.15, n.1, p.20-6, jan./fev. 2007.
MCCALLUM C. A.; REIS A.P. Re-significando a dor e superando a solidão: experiências do parto entre adolescentes de classes populares atendidas em uma maternidade pública de Salvador, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Púlica, v.22, n.7, p.1483-1491, 2006.
McCALLUM C.A.; REIS, A.P.; MENEZES, G.M.S. O atendimento ao aborto em umaunidade pública de saúde: as perspectivas de jovens usuárias e profissionais de saúde.In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL FAZENDO GÊNERO, 7., 2006,Florianópolis. Anais... Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina,Universidade Estadual de Santa Catarina, 2006. 1 CD ROM.
MELO, Inaiá Monteiro. Humanização da Assistência Hospitalar no Brasil: conhecimentos básicos para estudantes e profissionais. [S.l.:s.n.] 2008. Disponível em:< http://hc.fm.usp.br/humaniza/pdf/livro/livro_dra_inaia_Humanizacao_nos_Hospitais_do_Bras il.pdf>. Acesso em: 22 maio 2013.
MEDEIROS, Robinson Dias de et al . Opinião de estudantes dos cursos de Direito e Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sobre o aborto no Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 34, n. 1, Jan. 2012. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
72032012000100004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 mar. 2012.
MEDINA, Maria Guadalupe et al. Uso de modelos teóricos na avaliação em saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: Hartz, Zulmira Maria de Araújo; VIEIRA-DA-SILVA Lígia Maria (Org). Avaliação emsaúde:dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.
MENEZES, Greice; AQUINO, Estela M. L. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública, v. 25, Supl. 2, p. 193- S204,2009.
MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9. Ed. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Abrasco, 2006.
MOTTA, Ilse Sodré da. A relação interpessoal entre profissionais de saúde e a mulher em abortamento incompleto: "o olhar da mulher". Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 5, n. 2, jun. 2005.
OMS.Abortamento Seguro: orientação técnica e política para os sistemas da saúde. Campinas: Cemicamp, 2004.
______.______. 2. ed. Campinas: Cemicamp, 2013.
OSIS, Maria José Martins Duarte. PAISM: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.14, Supl.1, p. 25-32,1998.
PATTON, MQ. Utilization-focused evaluation. 4. ed. Beverly Hills: Sage Publications, 1997, 640 p.
POPE, Catherine; MAYS, Nicholas (Orgs.).Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p.71-86.
ROCHA,Bianca Nunes Guedes do Amaral; UCHOA, Severina Alice da Costa . Avaliação da atenção humanizada ao abortamento: um estudo de avaliabilidade.Physis, Rio de Janeiro, v. 23, n. 1, 2013 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312013000100007&lng=en &nrm=iso>.access.on 02 ago. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312013000100007.
REDE FEMINISTA DE SAÚDE. Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Marcos da saúde das mulheres: dos direitos sexuais e direitos reprodutivos. Ferramenta para a ação política das mulheres. Porto Alegre, 2008.Disponível em:<http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/169650/mod_resource/content/2/Texto%20D DSSDDRR.pdf>. Acesso em: 12 jan. 2015.
ROCHA, Maria Isabel Baltar da; BARBOSA, Regina Maria (Orgs.). Aborto no Brasil e países do Cone Sul: panorama da situação e dos estudos acadêmicos Campinas: Núcleo de Estudos de População – Nepo-Unicamp, 2009. 285p.
RUSSELL, Evan, SWANSON, R Chad, ATUN, Rifat, NISHTAR, Sania, CHUNHARAS, Somsak. Systems thinking for the post-2015 agenda.The Lancet - 21 June 2014 ( Vol. 383, Issue 9935, Pages 2124-2125 ) . DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61028-X.
SAMICO, Isabella et al (orgs) Avaliação em Saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010.
SANTOS-FILHO, Serafim Barbosa. Perspectivas da avaliação na Política Nacional de Humanização em Saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cienc. saúde colet. v.12, n.4, p.999-1010. 2007.
SCHOR, N. et al. Adolescência: vida sexual e anticoncepção. In: ENCONTRO NACIONAL DE ESTUDOS POPULACIONAIS, 11, 1998, Caxambu. Anais... Belo Horizonte: ABEP, 1998.
SOUZA, Luís Eugênio Portela Fernandes de; VIEIRA-DA-SILVA, Lígia Maria; HARTZ, Zulmira Maria de Araújo. Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: HARTZ, Zulmira Maria de Araújo, VIEIRA-DA-SILVA, Lígia Maria (Orgs.). Avaliação em Saúde: Dos Modelos Teóricos à Prática na Avaliação de Programas e Sistemas de Saúde. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA. Fiocruz; 2005.
STENZEL, ACB 1996. A temática da avaliação no campo de saúde coletiva: uma bibliografia comentada. Dissertação de mestrado. Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
TANAKA, Oswaldo Yoshimi; MELO, C. Reflexões sobre a avaliação em serviços de saúde e a adoção das abordagens qualitativa e quantitativa. In: BOSI, Maria Lúcia Magalhães; MERCADO, Francisco Javier(Orgs.). Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes; 2004.
VAITSMAN, Jeni; ANDRADE, Gabriela Rieveres Borges de. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc. saúde coletiva. Rio de Janeiro, v.10, n. 3, p. 599- 613, 2005.
VASCONCELOS, Eduardo Mourão. Complexidade e pesquisa