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O sistema de escore clínico 4T’s e o “Sapo fervido”

O sistema 4T’s é o sistema de escore clínico para o diagnóstico da TIH mais comumente citado e utilizado nos estudos relacionados à reação. Este sistema classifica os casos em três possibilidades de acordo como o valor final do escore atribuído: Baixo, Intermediário, e Alto. O sistema foi proposto para ser utilizado amplamente na prática clínica. O escore intermediário é indefinido e sua utilização depende do julgamento médico e da realização de testes laboratoriais (45). No entanto, a atribuição de um escore indeterminado por um instrumento que se propõe a realizar o diagnóstico de uma reação adversa de evolução grave e aguda deixa uma lacuna importante, podendo favorecer a evolução adversa dos pacientes assim classificados. Assim construído, o instrumento possibilita a ausência de uma definição diagnóstica clínica, que somada à impossibilidade de realização de testes laboratoriais ou à demora na realização desses exames, pode favorecer a evolução do caso não tratado até que complicações mais sérias o enquadrem na categoria de escore alto, tido como de alta probabilidade para TIH. Isso pode determinar um processo de diagnóstico tardio, quando poucas intervenções ou mesmo nenhuma seria capaz de reverter o quadro de complicações conseqüentes da reação adversa: “um sapo pulando da panela de água sob aquecimento somente quando esta já está fervendo” (dito popular). Considerando que o risco de complicações tromboembólicas advindo do desenvolvimento da TIH é altamente relacionado à incapacidade e morte do paciente, “esperar a água ferver” é incompatível com a apreensão associada ao quadro.

Na verdade, apesar de estudos mostrarem que o sistema 4T’s possui alto valor preditivo negativo (VPN) (39;78), as implicações de um escore intermediário ou alto atribuídos pelo sistema 4T’s parecem variar de acordo com a situação clínica (39). Não obstante o julgamento clínico seja sempre fator importante, tanto na aplicação do SEC como nas decisões clínicas posteriores à análise do caso por esse instrumento, essas lacunas e incertezas enfraquecem a validade diagnóstica desse instrumento, fazendo com que o ‘sapo’ (o diagnóstico) só salte quando já está todo queimado.

Assim, procurou-se analisar o sistema 4T’s bem como propor aprimoramentos nesse instrumento visando uma análise dicotomizada em pacientes doentes e não-doentes.

O sistema 4T’s e o sistema 4T’s categorizado

No presente estudo, um escore intermediário foi atribuído a quase metade (42,0%) dos casos com diagnósticos positivos estudados. Uma avaliação do 4T’s comparativamente ao diagnóstico laboratorial pelos testes SRA e GTI encontrou que 28,6% (n = 100) dos casos diagnosticados positivos por ambos os ensaios foi atribuído escore intermediário (39). No entanto, o sistema de escore 4T’s utilizado nesse estudo foi modificado em alguns parâmetros, o que dificulta a comparabilidade dos resultados. Nenhum estudo similar foi encontrado até a presente data.

Ignorando-se os escores intermediários, a sensibilidade e a especificidade calculadas neste estudo para o SEC são altas. Valores semelhantes foram encontrados na comparação desse sistema com testes laboratoriais de Elisa: s = 85% (54–97%), e = 95% (83–99%) (78), estudo que também excluiu os casos intermediários. No entanto, a acurácia e a boa concordância demonstrada por esse instrumento (k = 0,64), são apenas aparentes, já que uma grande parcela dos casos está excluída dessa análise.

Como a ausência de interpretação possível para os casos de escore intermediário não traz avanços ao diagnóstico clínico da TIH, buscou-se então incluir esses casos. Os resultados dos escores foram categorizados em pacientes doentes e não-doentes. Esse sistema foi intitulado 4T’s categorizado. A análise da validade de conteúdo, de confiabilidade e de acurácia foi repetida para o instrumento 4T’s categorizado, e demonstrou redução significativa dos valores do coeficiente de kappa para concordância, além de menor sensibilidade e especificidade. O k assumiu um valor de concordância ruim. As características de confiabilidade e acurária não ofereceram a qualidade necessária ao instrumento. Essa análise demonstra que o grau de confiabilidade do instrumento é inferior àquele da análise realizada com exclusão dos escores intermediários.

Sistema de Escore Preditivo

O SEP demonstrou uma confiabilidade muito aquém daquela esperada para um instrumento de diagnóstico clínico. A acurácia do sistema também foi baixa, pois apesar da alta especificidade, a sensibilidade foi muito baixa (69,9%). Situações como essas exigem que o custo-benefício entre não diagnosticar um doente (baixa sensibilidade) ou diagnosticar erroneamente um não-doente (alta sensibilidade) seja ponderado. Geralmente, um teste mais

sensível é mais útil quando a falha para se detectar um evento o mais cedo possível tem conseqüências perigosas (69).

Na TIH, a substituição da heparina por um anticoagulante alternativo é, obviamente, suscetível a complicações, principalmente àquelas relacionadas ao ajuste da atividade anticoagulante no período de superposição dos fármacos. No entanto, as complicações advindas do tratamento da reação adversa possuem potencial de dano ao paciente inferior ao oferecido pelo não tratamento da síndrome. Nesse caso, a alta especificidade associada à baixa sensibilidade não é interessante, visto que para o diagnóstico da TIH o instrumento deve ser mais sensível, já que um falso negativo é um resultado de prognóstico sombrio, enquanto um falso positivo está associado à menor risco de complicações.

Sistema 4T’s+1

A análise de conteúdo do sistema 4T’s levou a uma adaptação do mesmo, incluindo o único critério relativo a um aspecto fundamental da TIH ausente no sistema. A alteração, no entanto, não demonstrou aprimoramento compatível como o esperado (H0: k > 0,64; H1: k < 0,64). Ao

contrário, ao nível de significância de 95% a hipótese alternativa foi rejeitada, assumindo o k do sistema 4T’s +1 um valor limítrofe entre a concordância regular e a ruim. Houve um pequeno incremento na sensibilidade do instrumento em relação ao sistema 4T’s e o sistema 4T’s categorizado, porém a especificidade apresentou diminuição significante. Esse resultado inesperado deve-se, provavelmente, às variáveis de construção intrínsecas ao modelo.

Sistema HT3Mc

Diante dos resultados da confiabilidade dos sistemas anteriores, foi proposto um novo sistema, intitulado HT3Mc. A confiabilidade calculada para o sistema apresentou incremento

importante, afastando-se do limite entre a concordância regular e ruim na medida em que se aproximou de um valor passível de ser considerado como boa concordância (k = 0,62). Não é ainda uma confiabilidade ideal (concordância excelente), porém acena para um aprimoramento dos instrumentos para diagnóstico clínico da TIH baseado na repetida aplicação dos escores propostos na literatura a uma série de casos, e na análise e reflexão das evidências de qualidade desses sistemas.

A acurácia do sistema demonstrou ainda melhoria no equilíbrio entre sensibilidade e especificidade em comparação a todos os sistemas com classificação de escores categorizada estudados. Essa melhoria pode ser considerada um importante avanço, já que apesar da imperfeição do processo inerente à diagnose, é sempre desejável para qualquer teste um equilíbrio entre boa sensibilidade e especificidade (69).

É importante considerar, no entanto, que a avaliação do sistema HT3Mc foi realizada somente

com os 36 casos que continham informação sobre a percentagem de diminuição da contagem de plaquetas. O resultado sinaliza um possível aprimoramento dos sistemas de escore para o diagnóstico clínico da TIH, importante para amparar pesquisas de maior poder amostral com nível de evidência epidemiológica aumentado. No entanto, esse resultado não deve ser indiscriminadamente generalizado. A hipótese de maior confiabilidade e de melhor acurácia desse novo sistema necessita agora ser submetida a novos testes com amostras mais robustas.