Efulliye Tavrı (Habibe Ağzı) Yozgat Sürmelisi

Esperada Cobertura Esperada (%) Produção Realizada Cobertura Alcançada (%) Baixa Média Complexidade 41.261 7,6 30.152 5,55 Alta Complexidade 2.172 0,4 3.035 0,55 TOTAL 43.433 8,0 33.187 6,11

Temos que trazer novamente que o parâmetro de internações refere-se à toda a população do município enquanto os dados de produção somente às internações ocorridas no SUS, em Ribeirão Preto-SP.

Chaves (2005, p.115), quando analisou aspectos das internações hospitalares, em prestadores sob gestão municipal, no período de 1996 a 2003, apresentou em seu estudo um incremento da produção física de internações, em Ribeirão Preto,

superior ao observado, no mesmo período, no Estado de São Paulo e no Brasil. A autora ainda trouxe, no que tange à produção financeira destas internações, dados sobre um consumo de recursos financeiros com percentual de incremento expressivamente maior para o município de Ribeirão Preto-SP, em relação ao Estado de São Paulo e ao Brasil, apesar dos dois últimos também terem apresentado um crescimento no período estudado (CHAVES, 2005, p.115).

O gestor municipal preocupado com este perfil das internações, na rede SUS conveniada, e seu reflexo sobre o modelo de atenção, o orçamento e, principalmente, por sua conseqüência para o usuário do sistema, propôs uma re- organização da regulação hospitalar revisando a ocupação dos leitos hospitalares, o aperfeiçoamento do processo regulatório de urgência e emergência e a implantação efetiva da regulação da internação eletiva.

A SMS solicitou aos prestadores hospitalares, sob gestão municipal, o mapeamento de todo o setor de internação ofertado ao SUS, conforme contratualização, incluindo o quantitativo de leitos por grandes especialidades, a localização dos leitos em planta física, a numeração e identificação dos leitos SUS nas enfermarias e a disponibilização destes leitos on-line, no Complexo Regulador. Esta negociação foi trabalhosa, tanto com os prestadores hospitalares quanto com os trabalhadores voltados para esta ação na SMS, visto que havia a necessidade de mudança na forma de trabalhar as questões de regulação, controle, auditoria e avaliação, neste caso específico, com uma ampliação da ação regulatória do gestor nos hospitais conveniados. Como não se concretizou a implantação efetiva da PPI, o gestor local, enquanto município-pólo de atenção propôs na Comissão Intergestores Regional (CIR) da DRS XIII, no início de 2005, a conformação de um Complexo Regulador Regional (CRR), como uma

ferramenta para aprimorar a gestão deste componente do sistema, considerando que as internações ocorridas nos prestadores conveniados referiam-se aos usuários residentes em Ribeirão Preto e em municípios da região, sem a recomposição do teto financeiro do município capaz de suprir o custeio destas internações hospitalares (CHAVES, 2005, p.24-25).

Na ocasião, ficou registrado na Comissão Intergestores Regional (CIR) que o gestor do município-pólo havia iniciado, na SMS, uma revisão de algumas práticas e implantação de novas estratégias de gestão, e, caso o CRR não viesse a se concretizar, este seria implantado apenas por Ribeirão Preto-SP, com repercussão para toda a regional de saúde. E foi o que, posteriormente, aconteceu.

Neste item, a proposta do estudo foi a de analisar a Taxa de Execução de Internações de Baixa, Média e Alta Complexidade (TEIBMC) realizadas na rede SUS, do município, nos anos de 2004 a 2006, tendo como referência parâmetros do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde.

A Taxa de Execução de Internações de Baixa e Média Complexidade (TEIBMC) foi calculada pela relação entre o total de internações de baixa e média complexidade realizado nos prestadores hospitalares da rede SUS e o total internações de baixa e média complexidade esperado, para os residentes de Ribeirão Preto, nos anos de 2004 a 2006, cuja evolução pode ser observada no Gráfico 6.

Gráfico 6 – Taxa de Execução de Internações Hospitalares de Baixa e Média

Complexidade, RP-SP, 2004 a 2006

A Taxa de Execução de Internações de Alta Complexidade (TEIAC) foi calculada pela relação entre o total de internações de alta complexidade realizado, pelos prestadores hospitalares da rede SUS e o total de internações de alta complexidade esperado, para os residentes de Ribeirão Preto, nos anos de 2004 a 2006, e os valores atingidos estão demonstrados no Gráfico 7.

Gráfico 7 – Taxa de Execução de Internações por Alta Complexidade, RP-SP,

2004 a 2006

A análise dos indicadores de execução de internações hospitalares selecionados apontou que, nos anos do estudo, houve uma baixa execução das internações de baixa/média complexidade, que girou em torno de 73,1%, 74,8%, e 67,5% em 2004, 2005 e 2006 (Gráfico 6), respectivamente, contrapondo-se a uma alta execução das internações de alta complexidade, nos prestadores da rede SUS, sob gestão municipal e estadual, em Ribeirão Preto, de 139,7%, 148,0% e 120,3%, em 2004, 2005 e 2006, respectivamente, tendo-se como referência os parâmetros da Portaria 1101/02 e da SES (Gráfico 7). Este achado ratificou a situação vivenciada pela gestão local, relacionada à existência de dificuldade de acesso a determinadas ações especializadas, resultando em demanda reprimida para procedimentos cirúrgicos eletivos de média complexidade, o que não era exclusividade de Ribeirão

Preto. Tanto que, o próprio Ministério da Saúde ciente desta situação elaborou a Política Nacional de Procedimentos Cirúrgicos Eletivos de Média Complexidade detalhada, atualmente, na Portaria 252/GM/06 (BRASIL, 2006f), financiada com recursos do Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC) na modalidade extrateto, no intuito de estimular esta produção e auxiliar o gestor local na negociação com os prestadores hospitalares.

Algumas hipóteses podem ser consideradas como prováveis causas desta ocorrência, mas talvez a mais evidente seja a baixa remuneração da Tabela SUS para os procedimentos de média complexidade, tornando-os não atrativos aos prestadores hospitalares que demonstram preferência em realizar procedimentos de maior complexidade pela melhor remuneração (CHAVES, 2005, p.84). Este fato é agravado por condições que são percebidas, ao longo dos anos, na organização da atenção hospitalar, tais como a pouca atuação do gestor municipal no gerenciamento da oferta dos procedimentos dos prestadores hospitalares para a rede SUS que, habitualmente, vinha atendendo à lógica de grupos específicos (como por exemplo, empresas farmacêuticas e de insumos médico-hospitalares, grupos profissionais especializados) muito em função do faturamento e não das necessidades do sistema como um todo (FOSCHIERA, 2004, p.55). A remuneração atrativa de procedimentos de alta complexidade estimulou grupos profissionais a investirem em serviços intra-hospitalares de alta tecnologia em detrimento do atendimento das maiores demandas encontradas no sistema e relacionadas aos procedimentos de média complexidade (CHAVES, 2005, p.84). Esta conduta acabou por resultar em situações conflituosas de difícil resolução, principalmente, para o município-pólo de atenção, como a captação de usuários de outros municípios e Estados para os serviços localizados em seu

território, com o encaminhamento da fatura para o gestor local, desconsiderando as premissas de regionalização, hierarquização e regulação, e do próprio financiamento do sistema, pressupostos para a organização da rede SUS.

O gestor local passou a co-financiar ações de usuários de outros municípios, regiões e Estados, tendo seu teto financeiro sem ser recomposto, o que comprometia o investimento na rede própria e o atendimento, em primeiro plano, das necessidades dos residentes no município. O retrato desta situação reforçava a necessidade de colocarmos em pauta, de forma mais eficiente, a discussão sobre a regionalização, com a construção e execução efetivas dos Planos Diretores de Regionalização e de Investimento (PDR e PDI) e da Programação Pactuada e Integrada (PPI), instrumentos já trabalhados pelos gestores do DRS XIII, mas que efetivamente nunca vigoraram (CHAVES, 2005, p.108).

Quando separamos para análise as produções de internações ocorridas, segundo a classificação de complexidade do sistema de informações hospitalares do SUS, por tipo de gestão do prestador hospitalar, buscando relacionar este comportamento à intervenção, objeto deste estudo observamos, nos prestadores sob gestão municipal, um aumento do número absoluto de internações hospitalares de baixa e média complexidade, em 2005, ano da implantação da estratégia do CR, quando comparado ao ano de 2004, tendência que se manteve na variação percentual do número de internações, em 2006. Lembramos que a realização de procedimentos de baixa e média complexidade relaciona-se a vários fatores, discutidos acima, e dessa forma, a autorização de execução pelo gestor não necessariamente corresponde à produção imediata dos procedimentos. Outro fato a ser observado é o comportamento da internação de alta complexidade que apresentou um pequeno aumento, em 2005, acompanhado de um decréscimo no

ano subseqüente. Talvez possamos relacionar este fato a uma possível atuação do CR que se pautava na orientação de exercer a ação regulatória, priorizando a ocupação dos hospitais segundo seu perfil de complexidade e capacidade instalada, reconhecendo a necessidade de dar vazão à fila de espera para procedimentos de média complexidade, principalmente em prestadores sob gestão municipal e a existência no território do município, de um hospital público terciário com capacidade e habilidades para prestar a assistência aos casos de maior demanda tecnológica e cuidados intensivos, o que justificaria a regulação primária destes a este prestador, submetido à gestão estadual (Gráfico 8 e Tabela 5).

Gráfico 8 – Internações hospitalares, sob gestão municipal, de residentes do

Tabela 5 – Internações ocorridas em prestadores hospitalares sob gestão municipal,

segundo complexidade, RP-SP, 2004 a 2006

Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006

Internações N % N % N % Baixa Média Complexidade 15.541 92,32 16.167 92,15 15.154 93,70 Alta Complexidade 1.294 7,68 1.376 7,85 1.018 6,30 Total 16.835 100,00 17.543 100,00 16.172 100,00

É preciso registrar que a regulação das internações é bastante complexa, pois articula interesses muito diversos no cenário da gestão e da prestação de serviços. Muitas vezes a ação regulatória desta ação de saúde é atropelada por interferências políticas e econômico-financeiras.

Nesta mesma lógica, quando analisamos o comportamento das internações hospitalares, no prestador sob gestão estadual, em 2005, notamos uma diminuição percentual de internações de média complexidade e um aumento nas internações de alta complexidade quando comparado ao ano anterior, fato não ocorrido em 2006 (Gráfico 9). Este movimento foi pensado para ser promovido pela ação regulatória do CR, no sentido de otimizar o uso da densidade tecnológica e a reconhecida qualidade de atendimento do hospital público terciário, sediado no território municipal, fortalecendo a necessidade dos hospitais integrarem a rede SUS de forma hierarquizada, resolutiva e eqüitativa.

Gráfico 9 - Internações hospitalares, sob gestão estadual, de residentes do

município, segundo complexidade, RP-SP, 2004 a 2006

Podemos inferir, então, que essa tendência seria resultante da ação regulatória do CR, observada de modo mais contundente, em 2005, ano de sua implantação. No entanto, dada a compreensão da magnitude de aprofundarmos a análise da atenção hospitalar, no município, suas repercussões no sistema de atenção e de gestão, mas, tendo em conta o pouco tempo de existência do CR, as potencialidades do mesmo em se constituir como uma ferramenta de avaliação e de gestão (à luz do modelo de atenção desejado) e reconhecendo as limitações do recorte deste estudo, entendemos que o acompanhamento dessa tendência poderá ser objeto de outras investigações. Novos estudos podem avaliar o impacto da estratégia no SUS, inclusive analisando a repercussão de suas ações no financiamento do sistema, incluindo a avaliação tecnológica em saúde, ponderando aspectos da transição demográfica e epidemiológica como subsídio para “ tomada de decisão sobre difusão e incorporação de tecnologias em saúde” (SILVA, 2003, p.502).

Enfim, consideramos que o CR tem méritos e pode se tornar uma ferramenta útil para o sistema de atenção à saúde. Sua ação qualifica a gestão na medida em que: explicita as relações entre o gestor e os prestadores de serviços; imprime transparência ao processo; facilita o controle social; favorece a utilização eqüitativa e eficiente dos recursos do sistema e orienta o gestor na condução do atendimento da necessidade do usuário, por ocupar posição estratégica de observação no sistema. No sentido de ratificarmos nossa afirmação, citamos Ferla e Souza (2002, p.72) no tocante à importância de incremento das ações regulatórias

[...] a implantação de estratégias capilarizadoras de regulação (centrais de regulação) de abrangência municipal, microrregional, regional, macrorregional estadual e interestadual, que envolvam cada esfera da gestão na garantia de acesso aos recursos existentes, tendo como porta de entrada sempre o município, é indispensável para a organização do sistema, favorecendo, inclusive, o controle social, porquanto o fluxo local de acesso está mais visível e suscetível a interferência dos usuários.

É importante corroborar que as iniciativas de mudanças descritas nos itens anteriores buscavam atuar segundo as recomendações da Política Nacional de Humanização do SUS (PNH)- HumanizaSUS, a partir da implantação de estratégias preconizadas pelo MS, tais como, o acolhimento com classificação de necessidade e risco, a clínica ampliada e a gestão participativa/co-gestão, entre outras. Infelizmente, as condições de conflito estabelecidas podem ter ofuscado o potencial das estratégias apresentadas no Plano Municipal da Saúde.

O Plano Municipal da Saúde pretendeu confirmar as premissas da PNH onde humanização é entendida como

a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção da saúde. Os valores que norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão (BRASIL, 2004, p.3)

É neste contexto que passamos a descrever os achados de nosso estudo, quando colocamos em foco os trabalhadores do Complexo Regulador, sujeitos implicados diretamente na implantação desta estratégia que compatibiliza necessariamente a atenção à saúde e a gestão do sistema local.

5.2)

O complexo regulador na perspectiva de seus operadores no