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Segundo Hulka & Wheat (1985), a maior parte dos estudos que analisam os fatores associados à utilização de serviços de saúde focalizam, principalmente, a interação entre características demográficas, epidemiológicas e utilização de serviços, mas esses dois fatores – demográficos e epidemiológicos - fornecem apenas explicações parciais para a variação encontrada nos padrões de utilização. Além das características individuais associadas ao estado de saúde, a utilização também depende do arcabouço institucional do sistema de saúde, como organização, distribuição dos recursos, mecanismos de financiamento, entre outros. O sistema de saúde é responsável por estruturar a oferta de bens e serviços de saúde formais à população. Esses sistemas apresentam características que podem ser desdobradas em duas dimensões e seus sub-componentes: recursos (volume e distribuição) e organização (acesso e estrutura) (Andersen & Newman, 2005).

Na dimensão dos recursos, a importância do volume baseia-se na premissa de que quanto maior a razão recursos/população, maior será a utilização de serviços pela população (Andersen & Newman, 2005). Do ponto de vista da distribuição, o que importa não é apenas a quantidade, mas como esses recursos estão distribuídos. Nesse sentido, as características geográficas têm um papel fundamental. Espera-se que, quanto mais dispersos os serviços, mais equitativos eles sejam. Estudos mostraram que a utilização de serviços a nível local está positivamente relacionada às características da oferta (Wennberg, 1987). Para o Brasil, há evidências que a escassez de serviços não favorece a sua utilização, principalmente para grupos de menor nível socioeconômico (Andrade et al, 2008; Dias-da-Costa, 2008).

Em se tratando da dimensão da organização, o acesso é um fator importante, e refere-se aos meios através dos quais os pacientes entram no sistema e continuam o processo de tratamento, bem como as barreiras a serem superadas para que o cuidado médico seja recebido (Andersen & Newman, 2005). Quanto maior a proporção de gastos públicos envolvidos e pessoas com seguro-saúde voluntário, maior é a acessibilidade ao sistema e, consequentemente, maior a utilização de serviços (Andersen & Newman, 2005; Andrade et al, 2008). A acessibilidade aos serviços também é caracterizada pelo tempo de espera, e quanto menor a espera pelo atendimento, menor também é o obstáculo à utilização (Ramos, 2003).

Além dos fatores citados, outro aspecto que relaciona as características do sistema de saúde à utilização de serviços diz respeito à tecnologia e seus impactos sobre a demanda. O conceito de tecnologia é amplo, e envolve tanto a introdução de novos equipamentos e medicamentos quanto o uso de novas práticas e procedimentos médicos. Muitos trabalhos demonstraram que avanços na tecnologia aumentam a eficiência no tratamento da saúde (Finlayson et al, 2004, Tate et al, 2004; Magnussen et al, 2009), e que esses avanços têm uma implicação clara para a demanda por serviços. Segundo Weisbrod (1991), quando uma tecnologia médica é introduzida, há um aumento da demanda de pacientes e provedores por essa nova tecnologia. Ela altera o tipo e intensidade dos procedimentos adotados no diagnóstico e tratamento de doenças, medicamentos, e a forma como o cuidado é oferecido.

Se, por um lado, a adoção de tecnologias propicia o aumento na eficiência do tratamento (Tate et al, 2006), por outro ela eleva os custos do sistema de saúde (Baker et al, 2003).

Mendes (2006) afirma que o envelhecimento populacional e as novas tecnologias são responsáveis pelo incremento anual de 0,5% dos custos totais do sistema de saúde nos países da Organização Econômica para Cooperação e Desenvolvimento (OECD). As evidências sobre os benefícios da tecnologia em detrimento dos custos são divergentes, pois há estudos mostrando que, em geral, a mudança tecnológica compensa os gastos envolvidos (Cutler & Meara, 1999; Cutler & McClellan, 2001); e há outros estudos que revelam que os gastos não se convertem em tratamentos efetivos para a saúde (Wennberg et al, 2002).

Segundo Mendes (2006), menos da metade dos resultados positivos sobre a saúde podem ser atribuídos à tecnologia médica. Estudo realizado na Itália, por exemplo, mostrou que o consumo de medicamentos inibidores de úlceras pépticas e outros distúrbios gástricos favoreceu a redução das internações em cerca de 23% e, para cada 1.000 euros gastos com esse medicamento, 112 foram convertidos em redução das despesas hospitalares por doenças gastrointestinais (Russo & Brutti, 2007). A pequena redução de despesas está relacionada ao fato das novas tecnologias terem um efeito muito mais complementar do que substitutivo (Baker et al, 2003; Mendes, 2006).

Um fator não menos importante, mas que ainda tem ganhado pouca atenção na literatura empírica, refere-se ao efeito das normas sobre a utilização de serviços. O componente normativo do sistema de saúde reflete tanto a legislação formal quanto o consenso e uniformização de crenças sobre os padrões de utilização de serviços pela população (Andersen & Newman, 2005). Exemplo de estudo dessa natureza foi realizado em Israel e mostrou que, após a legislação para desinstitucionalização de pacientes com problemas de saúde mental em 2000, houve redução da taxa de reinternações por esquizofrenia de pacientes crônicos (Grinshpoon, 2007). A redução das reinternações foi atribuída à implantação da legislação e melhoria da infraestrutura para tratamento desses pacientes em instituições comunitárias.

Uma das mudanças normativas mais difundidas na última década está ligada ao crescente reconhecimento da importância do cuidado primário como porta de entrada para o sistema de saúde, contrário do que ocorria há anos atrás, em que o hospital era o locus principal do atendimento (Neto et al, 2008). Para a Organização Mundial da Saúde, a atenção primária é a principal proposta de mudança no modelo assistencial da atualidade (Starfield, 2002). Essa mudança normativa tem alterado os padrões de

utilização de serviços, com o crescente uso de serviços ambulatoriais em detrimento de serviços hospitalares (Evans et al, 2001).

Segundo Andersen & Newman (2005), o maior efeito das normas sobre a utilização de serviços está associado ao financiamento da saúde. Normas também são criadas como forma de controlar os gastos: o crescimento dos custos com saúde derivado da incorporação tecnológica e da implementação de novos programas tem fomentado a criação de legislações para conter o avanço das despesas (Salkever, 2000). Segundo Hulka & Wheat (1985), o crescente interesse em programas de prevenção e redução dos fatores de risco tem como objetivo final a contenção de gastos. Exemplo de contenção de gastos pode ser dado no setor hospitalar, onde regulações têm sido impostas com o intuito de ter maior controle sobre a utilização e o tempo de permanência de pacientes no hospital (Minas Gerais, 2009). Apesar disso, estudos revelam que a própria eficiência da tecnologia tem favorecido a redução da frequência e duração das internações (Tate et al, 2004).