Doku Doppler Ekokardiyograf

Klasik Doppler incelemelerinde, kan akım hızının ölçülmesi amaçlandığından dokulardan yansıyan sinyallerin değil, kan akımından yansıyan sinyaller kaydedilir. Doku doppler ekokardiyografik (DDE) görüntüleme tekniğinde ise, esas olarak hareket eden dokudan gelen bilgilerin kodlanması sağlanır. Konvansiyonel pulsed Doppler‘in modifiye şeklidir ve miyokardiyal hızları analiz ederek kardiyak fonksiyonların araştırılmasını sağlar135_{. İlk kez 1989 yılında Isaaz ve arkadaşları tarafından tanımlanan DDE, 1992 yılında}

McDicken ve arkadaşları tarafından klinik kullanıma koyulmuştur136

. Bu teknikle miyokard hareketlerinin global veya bölgesel olarak, hem kalitatif, hem de kantitatif olarak değerlendirmek mümkün hale gelmiştir. Doku Doppler görüntülemesi ile miyokard segmentlerinin incelenmesi ventrikülün bölgesel fonksiyonları hakkında bilgi verirken, mitral ve triküspit anulus hızlarının ölçümü ventrikülün global fonksiyonu hakkında bilgi verir135,136

. Uzun eksen boyunca olan hareketlerin değerlendirilmesi ise apikal dört boşluk görüntüsünden yapılır. Apikal pencerede kalbin uzun eksen boyunca olan hareketleri doppler dalgalarına paraleldir. Apikal dört boşluk görüntülemede, tüm sol ventrikül duvarlarının, mitral ve triküspit anülüsün uzun eksen boyunca olan hareketleri değerlendirilebilir. Bu değerlendirmeler bazal ve orta segmentlerde yapılabilir136,137

.

Tipik bir spektral görüntüde sistol sırasında sol ventrikülün merkezine yönelen bir sinyal (S: sistolik miyokardiyal hız) ve diyastol sırasında merkezden uzaklaşan iki farklı sinyal (E‘: erken diyastolik miyokardiyal hız, A‘: geç diyastolik miyokardiyal hız) gözlenir. Bunların dışında, izovolemik kontraksiyon zamanı (IVCT), A‘ dalgasının bitimi ile S dalgasının başlangıcı arasındaki mesafenin, izovolemik relaksasyon zamanı (IVRT), S dalgasının sonu ile E‘ dalgasının başlangıcı arasındaki mesafenin süre olarak ölçümüdür138

2.4.1 DDE ile miyokard performans indeksi hesaplanması

Doku Doppler yöntemi ile ölçülen miyokard performans indeksi, pulsed Doppler ile elde edilen miyokard performans indeksi sonuçlarına genellikle uygunluk göstermektedir. Doku Doppler yöntemi ile miyokard performans indeksi ölçmenin pulsed Doppler yöntemine göre avantajı doku Doppler yönteminde kontraksiyon ve relaksasyonun aynı kardiyak siklusta ölçülebilmesidir.

41 Formüldeki a' DDE ile ölçülen A‘ dalgasının bitişi ile E‘ dalgasının başlangıcı arasındaki süre, b' ise Sdalgasının başı ile bitişi arasındaki süredir139

(Resim 3).

Resim 3. Doku Doppler ekokardiyografi ile elde edilen sinyallerin tanımlanması

2.4.2 DDE’nin klinik kullanım alanları

Doku Doppler ekokardiyografi, miyokardın diyastolik performansı hakkında ön yükten bağımsız olarak direkt bilgi verir. Diyastolik zaman aralıklarının ölçümü ve farklı inceleme konumlarından elde edilen hız değerlenin yorumlanması diyastolik fonksiyonların bölgesel ve global olarak değerlendirilmesinde yarar sağlar. DDE ile hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati ve miyokardial tutulum gösteren çeşitli hastalıklarda meydana gelen diyastolik fonksiyon bozukluğu tespit edilmektedir140

. Ayrıca koroner arter hastalığında sistolik fonksiyonlar ve transmitral akım paterni bozulmadan önce DDE ile iskemik segmentlerde E‘ ve E‘/A‘ nın küçüldüğü, bölgesel IVRT‘nin uzadığı gösterilmiştir140,141

. Diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesinde E‘ dalgası miyokardiyal gevşemenin güvenilir bir göstergesidir. Ancak E‘ dalgasının tek başına değerlendirilmesinden ziyade, E‘/A‘ oranına bakılması daha doğrudur. Sağlıklı genç bireylerde E‘/A‘ oranı daima 1‘den büyüktür. Yaşlanma ile birlikte E‘ ve E‘/A‘ oranının küçüldüğü, bölgesel IVRT‘nin uzadığı gösterilmiştir141 . IVRT IVCT b‘ a‘ S S E’ E’ A’ _A’ x x x x x x

42 Miyokardiyal segmentlerden elde edilen S değerleri segmenter sistolik fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılan bir parametredir. DDE ile iskemik kalp hastalığındaki infarkt alanlarında S dalga hızı düşük bulunmuştur142

. Yine dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, kapak hastalığı ve hipertansif kalp hastalığı bulunan hastalarda da S dalgasının değerleri düşük bulunmuştur143

.

Restriktif kardiyomiyopati ile konstriktif perikarditin ayırıcı tanısında da, DDE kullanılabilmektedir. Restriktif kardiyomiyopatide diyastolik fonksiyon bozukluğu miyokardiyal gevşeme bozukluğuna bağlı olduğu için E‘ küçülmüş, E‘/A‘ oranı 1‘in altına inmiştir. Konstriktif perikarditte ise E‘ normal, hatta artmış olarak bulunur144

.

Doku Doppler‘den elde edilen MPİ ölçümlerinin, geleneksel MPİ ölçümlerine göre avantajı kalbin birçok segmentinden farklı değerler elde edilebilmesidir. Mitral ve triküspit kapak çevresi, sol ve sağ ventrikül serbest duvarları ve interventriküler septumun her iki ventriküle bakan bölgeleri ölçüm yapılan başlıca bölgelerdir. Bu bölgelerden yapılan ölçümler ile kalbin farklı segmentlerinin ve aynı zamanda global fonksiyonunun değerlendirilebilmesi mümkün olmaktadır. Klasik Doppler ile MPİ, farklı açılardan, farklı sikluslarda yapılan ölçümlerle yapılmaktadır. Özellikle küçük çocuklarda kalp hızının yüksek ve anlık değişkenliğinin fazla olması MPİ hesaplanmasını olumsuz yönde etkilemektedir. DDE‘de ise probun yeri değişmeden yapılan tek bir kardiyak siklus ölçümüyle MPİ hesaplanabilmektedir.

MPİ, çok sayıda çalışmada bir parametre olarak kullanılmış olmasına rağmen sağlıklı çocuklarda hangi aralıkta olması gerektiği net değildir. Literatürde normal MPİ aralığını inceleyen çok az sayıda çalışma mevcuttur. Cui ve ark, 2006 yılında yayınladıkları çalışmalarında 289 sağlıklı çocukta farklı tekniklerle (pulsed Doppler, doku Doppler ve M- Mode tekniği) sol ventrikül MPİ değeri hesaplanmış ve mevcut diğer çalışmalarla birlikte değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak sağlıklı çocuklarda sol ventrikül MPİ değerinin yaş ve vücud yüzey alanından belirgin olarak etkilenmediğini saptamışlardır. Ayrıca aynı makalede sol ventrikül MPİ için normalin üst sınırını doku Doppler ve pulsed Doppler için 0,50 olarak kabul edilebileceğini belirtmişlerdir145

.

Günümüzde yapılan birçok çalışma sonucunda doku Doppler‘in, sol ventrikül bozukluklarının yanı sıra sağ ventrikül sistolik ve diyastolik yetmezliklerinde, ritm bozukluklarında ve diyabet, kronik böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıkların kardiyak tutulumlarının erken tespitinde kullanılabileceği gösterilmiştir143,146,147

43 Doku Doppler‘in birçok üstün özelliğinin yanında bazı kısıtlamaları da vardır. Bunlardan en önemlileri, farklı segmentlerden eş zamanlı kayıt alınamaması, kalbin rotasyonunun veya prob açısının sonuçları değiştirebilmesi ve hedef segmentin hareketinin komşu miyokardiyal segmentin hareketinden etkilenebiliyor olmasıdır. Bu kısıtlamalara rağmen DDE ile ilgili çok sayıda çalışmalar yapılmakta ve kullanım alanı gün geçtikçe genişlemektedir142,144,148

.