Com relação aos doadores, foram 175 doadores falecidos e 1 doador vivo. Cento e vinte doadores (68%) eram do sexo masculino e 56 (32%) do sexo feminino. A média de idade dos doadores era de 34 anos e 6 meses, variando de 2 a 68 anos (Gráfico 3 – Apêndice F).
A principal causa de óbito dos doadores foi traumatismo crânio encefálico em 112 (65%), acidente vascular cerebral em 52 (30%), tumor de sistema nervoso central em 5 (2%) e outras causas em 6 (3%) (Gráfico 4 – Apendice G).
Em relação ao uso de drogas vasoativas como dopamina e noradrenalina, 107(61%) doadores utilizavam pelo menos uma droga, 64(36%) duas drogas e 5(3%) não utilizavam nenhuma droga (Gráfico 5 – Apêndice H).
Quando avaliado o grau de esteatose hepática dos enxertos, 162 (93%) enxertos apresentavam esteatose < 30%, 10 (5%) enxertos entre 30-60% e 4(2%) com mais de 60% de esteatose (Gráfico 6 – Apêndice I)
As variáveis ordenadas relacionadas aos doadores encontram-se na tabela 6 e as dicotômicas na tabela 7.
Tabela 6 – Variáveis ordenadas dos 176 doadores de fígado – média, mediana e erro padrão
Variável Média Mediana Erro
Padrão
Idade (anos) AST (U\L) ALT (U\L)
Sódio sérico (mEq/L)
34,56 85,76 63,03 152,7 31 56 42 151 1,09 7,01 5,07 1,15
Tabela 7 – Varáveis dicotômicas dos 176 doadores de fígado – número e proporção
Variável Número Proporção
Uso de Drogas Vasoativas
Sim 171 97,2%
Não 5 2,8%
Grau de Esteatose Hepática > 30%
Sim 15 8,5%
Não 161 91,5%
Grau de Esteatose Hepática
< 30% 162 92,2%
30-60% 10 5,6%
> 60% 4 2,2%
Presença de Parada Cardiorrespiratória
Sim 31 17,6%
Não 145 82,4%
Idade do doador > 55 anos
Sim 14 7,9%
Não 162 92,1%
Sódio sérico >155mEq/L
Sim 72 40,9% Não 104 59,1% AST > 150U/L Sim 25 14,2% Não 151 85,8% ALT > 150U/L Sim 13 7,3% Não 163 92,7%
As variáveis ordenadas relacionadas aos receptores encontram-se nas tabelas 8, 9 e 10 (Gráfico 7 – Apêndice J).
Tabela 8 – Variáveis ordenadas dos 176 receptores de fígado – média, mediana e erro padrão
Variável Média Mediana Erro
Padrão
Idade (anos) MELD
Tempo de Isquemia Fria (min) Evolução Padrão (n = 94) DPE/NFE ( n = 82) Tempo de Isquemia Quente (min) Evolução Padrão ( n = 94) DPE/NFE (n = 92) 48,81 16,4 390,7 361,2 424,2* 53,99 51,41 56,95* 52 16 360 350 380 50 50 55 1,01 0,54 8,59 8,79 14,64 1,39 1,46 2,44 * p < 0,05, quando foram comparados o TIF e o TIQ dos pacientes que tiveram evolução padrão com os que apresentaram DPE/NFE.
Quando comparado os TIF do grupo com evolução enzimática padrão ao grupo que evoluiu com DPE/NFE houve significância estatística (TIF evolução padrão: 361,2+8,79; TIF DPE/NFE: 424,2+14,64*, p < 0,05). Em relação ao TIQ, houve também diferença significativa entre o grupo com evolução padrão e o grupo com DPE/NFE (TIF evolução padrão: 51,41+1,46; TIQ DPE/NFE: 56,95+2,44*, p < 0,05) (Gráfico 8 – Apêndice K) (Gráfico 9 – Apêndice L).
Tabela 9 – Evolução AST no pós-operatório nos 176 receptores de fígado – média, mediana e erro padrão
Variável AST Média Mediana Erro
Padrão 1o PO (U/L) 2o PO (U/L) 3o PO (U/L) 4o PO (U/L) 5o PO (U/L) 6o PO (U/L) 7o PO (U/L) 1926 1637 990,7 395,0 175,8 127,7 91,90 1050 728,5 360,0 183,0 98,00 70,00 54,00 196,2 177,4 131,3 65,49 41,88 32,20 15,96
Tabela 10 – Evolução ALT no pós-operatório nos 176 receptores de fígado – média, mediana e erro padrão
Variável ALT Média Mediana Erro
Padrão 1o PO (U/L) 2o PO (U/L) 3o PO (U/L) 4o PO (U/L) 5o PO (U/L) 6o PO (U/L) 7o PO (U/L) 1197 1090 827,0 477,2 320,8 255,4 218,6 722,0 546,0 356,0 239,5 150,0 142,5 115,5 118,7 101,1 90,47 54,08 32,37 26,64 24,84
As variáveis dicotômicas relacionadas aos receptores encontram-se na tabela 11.
Tabela 11 – Variáveis dicotômicas dos 176 receptores de fígado – número e proporção
Variável Número Proporção
MELD > 25
Sim 9 5,1%
Não 159 90,4%
Hepatite Fulminante 8 4,5%
Tempo de isquemia fria > 600 minutos
Sim 10 5,6%
Não 166 94,4%
Tempo de Isquemia quente > 55 minutos
Sim 71 40,3%
Não 105 59,7%
Quando analisadas as variáveis dicotômicas relacionadas aos receptores e doadores, o TIF maior que 600 minutos, TIQ maior que 55 minutos e o grau de esteatose hepática maior que 30% apresentaram significância estatística (Tabela 12 e Tabela 13).
Tabela 12 – Variáveis dicotômicas relacionadas aos receptores analisadas para DPE/NFE nos 176 transplantes
Variável Risco Relativo Intervalo de Confiança (95%) p
MELD > 25 0,99 0,5873 - 1,673 0,97
TIF > 600 minutos 2,77 0,7960 - 9,647 0,02*
TIQ > 55 minutos 1,48 1,081 - 2,046 0,009*
* p < 0,05
Tabela 13 – Variáveis dicotômicas relacionadas aos doadores analisadas para DPE/NFE nos 176 transplantes Variável Risco Relativo Intervalo de Confiança (95%) p
Uso de Drogas Vasoativas 0,74 0,2518 - 2,195 0,54 Grau de Esteatose Hepática > 30% 2,82 1,018 - 7,848 0,006* Presença de Parada Cardiorrespiratória 0,90 0,6444 - 1,264 0,56 Idade do doador > 55 anos 0,69 0,5074 – 0,9424 0,06
Sódio > 155mEq/L 1,28 0,9494 - 1,725 0,09
AST > 150U/L 1,03 0,6881 - 1,546 0,87
ALT > 150U/L 0,99 0,5873 - 1,673 0,97
* p < 0,05
Quando aplicado o teste de correlação (Sperman r) entre a idade dos doadores e a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, não foi evidenciada significância estatística (Tabela 14 e Tabela 15).
Tabela 14 – Idade dos doadores correlacionada com a evolução de AST no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) P
IDADE x 1o PO AST (U/L) 0,04777 0,5313 IDADE x 2o PO AST (U/L) 0,04922 0,5214 IDADE x 3o PO AST (U/L) 0,04632 0,5475 IDADE x 4o PO AST (U/L) 0,04786 0,8836 IDADE x 5o PO AST (U/L) 0,07920 0,5366 IDADE x 6o PO AST (U/L) 0,07920 0,3061 IDADE x 7o PO AST (U/L) 0,03989 0,6087
Tabela 15 – Idade dos doadores correlacionada com a evolução de ALT no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) P
IDADE x 1o PO ALT (U/L) -0,01752 0,8185 IDADE x 2o PO ALT (U/L) 0,01868 0,8078 IDADE x 3o PO ALT (U/L) 0,03022 0,6948 IDADE x 4o PO ALT (U/L) 0,02966 0,7010 IDADE x 5o PO ALT (U/L) 0,04200 0,5877 IDADE x 6o PO ALT (U/L) 0,04473 0,5648 IDADE x 7o PO ALT (U/L) 0,02628 0,7352
Quando aplicado o teste de correlação Sperman (rs) entre o sódio sérico dos doadores e a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, não foi evidenciada significância estatística (Tabela 16 e Tabela 17).
Tabela 16 – Sódio sérico dos doadores correlacionado com a evolução de AST no pós- operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
SÓDIO (mEq/L) x 1o PO AST (U/L) 0,004255 0,9556 SÓDIO (mEq/L) x 2o PO AST (U/L) -0,02321 0,7625 SÓDIO (mEq/L) x 3o PO AST (U/L) -0,03277 0,6705 SÓDIO (mEq/L) x 4o PO AST (U/L) -0,06998 0,3659 SÓDIO (mEq/L) x 5o PO AST (U/L) -0,02365 0,7603 SÓDIO (mEq/L) x 6o PO AST (U/L) 0,009299 0,9045 SÓDIO (mEq/L) x 7o PO AST (U/L) 0,07312 0,3477
Tabela 17 – Sódio sérico dos doadores correlacionado com evolução de ALT no pós- operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
SÓDIO (mEq/L) x 1o PO ALT (U/L) -0,0007469 0,9922 SÓDIO (mEq/L) x 2o PO ALT (U/L) -0,06826 0,3736 SÓDIO (mEq/L) x 3o PO ALT (U/L) -0,06045 0,4322 SÓDIO (mEq/L) x 4o PO ALT (U/L) -0,04277 0,5797 SÓDIO (mEq/L) x 5o PO ALT (U/L) -0,01317 0,8651 SÓDIO (mEq/L) x 6o PO ALT (U/L) -0,03135 0,6867 SÓDIO (mEq/L) x 7o PO ALT (U/L) -0,02152 0,7819
Quando aplicado o teste de correlação Sperman (rs) entre a idade dos receptores e a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, não foi evidenciada significância estatística (Tabela 18 e Tabela 19).
Tabela 18 – Idade dos receptores correlacionada com evolução de AST no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
IDADE x 1o PO AST (U/L) -0,07753 0,3092 IDADE x 2o PO AST (U/L) -0,05741 0,4545 IDADE x 3o PO AST (U/L) -0,008326 0,9139 IDADE x 4o PO AST (U/L) -0,01379 0,8588 IDADE x 5o PO AST (U/L) -0,0009475 0,9902 IDADE x 6o PO AST (U/L) 0,01278 0,8691 IDADE x 7o PO AST (U/L) 0,03090 0,6918
Tabela 19 – Idade dos receptores correlacionada com evolução de ALT no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
IDADE x 1o PO ALT (U/L) -0,1092 0,1513 IDADE x 2o PO ALT (U/L) -0,09774 0,2021 IDADE x 3o PO ALT (U/L) -0,08908 0,2466 IDADE x 4o PO ALT (U/L) -0,1054 0,1712 IDADE x 5o PO ALT (U/L) -0,08903 0,2497 IDADE x 6o PO ALT (U/L) -0,1040 0,1797 IDADE x 7o PO ALT (U/L) -0,09599 0,2158
Quando aplicado o teste de correlação (Sperman r) entre o MELD do receptor e a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, não foi evidenciada significância estatística (Tabela 20 e Tabela 21).
Tabela 20 – MELD dos receptores correlacionado com evolução de AST no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
MELD x 1o PO AST (U/L) -0,03285 0,6744 MELD x 2o PO AST (U/L) -0,08632 0,2717 MELD x 3o PO AST (U/L) -0,06932 0,3793 MELD x 4o PO AST (U/L) -0,02995 0,7060
MELD x 5o PO AST (U/L) -0,0255 0,7478
MELD x 6o PO AST (U/L) 0,05921 0,4556
Tabela 21 – MELD dos receptores correlacionado com evolução de ALT no pós-operatório dos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
MELD x 1o PO ALT (U/L) -0,002980 0,9696 MELD x 2o PO ALT (U/L) -0,07700 0,3271 MELD x 3o PO ALT (U/L) -0,1007 0,2011
MELD x 4o PO ALT (U/L) -0,1345 0,0879
MELD x 5o PO ALT (U/L) -0,07862 0,3215 MELD x 6o PO ALT (U/L) -0,08942 0,2608 MELD x 7o PO ALT (U/L) -0,06845 0,3898
A avaliação da correlação pelo Teste de Sperman r do TIF em minutos com a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, revelou significância estatística no 1o PO, 2o PO, 3o PO, 4o PO, 6o PO e 7o PO para AST. Em relação a ALT houve significância estatística no 1o PO, 2o PO, 3o PO, 4o PO, 5o PO, 6o PO e 7o PO (Tabela 22 e Tabela 23).
Tabela 22 – Tempo de Isquemia Fria (TIF) dos receptores correlacionado com evolução de AST no pós-operatório nos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
TIF (min) x 1o PO AST (U/L) 0,1928 0,0108* TIF (min) x 2o PO AST (U/L) 0,2079 0,0062* TIF (min) x 3o PO AST (U/L) 0,2098 0,0059* TIF (min) x 4o PO AST (U/L) 0,1591 0,0388* TIF (min) x 5o PO AST (U/L) 0,1268 0,1005 TIF (min) x 6o PO AST (U/L) 0,2034 0,0080* TIF (min) x 7o PO AST (U/L) 0,1523 0,0494* * p < 0,05
Tabela 23 – Tempo de Isquemia Fria (TIF) dos receptores correlacionado com evolução enzimática da ALT no pós-operatório nos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
TIF (min) x 1o PO ALT (U/L) 0,1768 0,0196* TIF (min) x 2o PO ALT (U/L) 0,1793 0,0186* TIF (min) x 3o PO ALT (U/L) 0,2052 0,0071* TIF (min) x 4o PO ALT (U/L) 0,1829 0,0170* TIF (min) x 5o PO ALT (U/L) 0,1815 0,0182* TIF (min) x 6o PO ALT (U/L) 0,2249 0,0034* TIF (min) x 7o PO ALT (U/L) 0,2087 0,0066* * p < 0,05
A avaliação da correlação pelo Teste de Sperman r do TIQ em minutos com a evolução das transaminases hepáticas do primeiro ao sétimo pós-operatório, revelou significância estatística no 1o PO, 5o PO, 6o PO e 7o PO para AST. Em relação a ALT houve significância estatística no 1o PO (Tabela 24 e Tabela 25).
Tabela 24 – Tempo de Isquemia Quente (TIQ) dos receptores correlacionado com a evolução de AST no pós-operatório nos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) P
TIQ (min) x 1 o PO AST (U/L) 0,1613 0,0335* TIQ (min) x 2o PO AST (U/L) 0,09307 0,2246 TIQ (min) x 3o PO AST (U/L) 0,1315 0,0864 TIQ (min) x 4o PO AST (U/L) 0,1280 0,0972 TIQ (min) x 5o PO AST (U/L) 0,1927 0,0121* TIQ (min) x 6o PO AST (U/L) 0,1921 0,0123* TIQ (min) x 7o PO AST (U/L) 0,1643 0,0338* * p < 0,05
Tabela 25 – Tempo de Isquemia Quente (TIQ) dos receptores correlacionado com a evolução de ALT no pós-operatório nos 176 transplantes
Variável Sperman (rs) p
TIQ (min) x 1o PO ALT (U/L) 0,1494 0,0491* TIQ (min) x 2o PO ALT (U/L) 0,07924 0,3015 TIQ (min) x 3o PO ALT (U/L) 0,09246 0,2291 TIQ (min) x 4o PO ALT (U/L) 0,1005 0,1921 TIQ (min) x 5o PO ALT (U/L) 0,07544 0,3297 TIQ (min) x 6o PO ALT (U/L) 0,1044 0,1780 TIQ (min) x 7o PO ALT (U/L) 0,1358 0,0792 * p < 0,05
5 DISCUSSÃO
O transplante de fígado, atualmente, é o único tratamento curativo para pacientes portadores de hepatopatia crônica terminal e falência hepática aguda. A sobrevida em 5 anos tem sido superior a 80% nos grandes centros transplantadores. Os excelentes resultados obtidos com o transplante de fígado se devem ao refinamento da técnica cirúrgica, ao aprimoramento da anestesia, à otimização dos cuidados pós-operatórios e aos novos imunossupressores (FEIERMAN et al., 2004; STEADMAN, 2004; STARZL et al., 2005; MOORE et al., 2005; JAIN et al., 2005; KLUPP et al., 2005). Entretanto, a desproporção entre o número de doadores e de receptores na lista de espera continua a crescer de forma progressiva, acarretando altas taxas de mortalidade (UNOS, 2000).
Em cinco anos, foram realizados mais de 240 transplantes de fígado pela equipe de transplantes do HUWC/UFC, sendo atualmente uma das principais do Brasil. Apesar do crescente aumento das listas de espera nos últimos anos, não houve aumento do número de doadores falecidos. Em 2006, houve cerca de 6 doadores por milhão de habitantes no Brasil, número insuficiente para atender a demanda crescente. Dados da Organização Mundial da Saúde apontam para a necessidade de 20 a 30 doadores de fígado por milhão de habitantes por ano (ABTO, 2007).
Dados recentes do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará revelaram que a mortalidade na fila de espera ultrapassou 30% (BRASIL et al, 2006). Por este motivo, vários centros têm utilizado doadores com critérios expandidos como estratégia para minimizar a mortalidade em lista de espera (TECTOR et al, 2006).
O transplante hepático, por ser um procedimento de alta complexidade, possui altas taxas de morbidade e mortalidade. Os pacientes podem evoluir com disfunção primária do enxerto, não função do enxerto, trombose de artéria hepática, rejeição aguda, rejeição crônica, recidiva da infecção do enxerto pelo vírus B ou C, recidiva de neoplasias, óbito intra-operatório por sangramento, etc(MONGE et al., 2002).
Diversos fatores vinculados às características dos doadores, ao trans-operatório e aos receptores podem implicar em disfunção primária do enxerto e até na não função do enxerto. Neste estudo, foram avaliados os fatores que poderiam contribuir para que o paciente evoluísse com DPE ou NFE.
Dos 176 receptores avaliados, foi constatado que a principal indicação para o transplante foi a hepatopatia crônica pelo vírus C seguida pela cirrose alcoólica, guardando assim as
mesmas proporções da literatura mundial (UNOS, 2007). A média de idade dos receptores foi de 48,8 anos com prevalência do sexo masculino. Noventa por cento dos receptores eram Child B ou C, demonstrando assim que esses pacientes só tinham nessa fase de suas vidas o transplante como única opção terapêutica.
Em julho de 2006, o Ministério da Saúde do Brasil adotou o escore MELD para alocar os pacientes na lista de espera, mudando da forma cronológica para o modelo de gravidade. Um estudo multicêntrico, que se encontra em andamento no Brasil, foi apresentado com dados parciais no último congresso da ABTO em setembro de 2007, sugerindo que a mudança para critério MELD não teve impacto na mortalidade na lista de espera, como também não aumentou a mortalidade pós-operatória.
Avolio et al.(2006) concluíram que pacientes com MELD acima de 25 tinham maior risco de óbito após o transplante quando os enxertos eram provenientes de DCE. O MELD médio dos receptores do presente estudo foi de 16,4, tendo apenas nove pacientes MELD superior a 25. O escore maior que 25 não foi fator de risco para DPE/NFE, provavelmente porque 95% dos pacientes apresentavam escore menor que 25. Tal fato pode ser explicado pela implantação do sistema MELD no Brasil em julho de 2006 e pela maior parte dos transplantes desta casuística terem sido realizados antes deste período (era pré MELD). Dados ainda não publicados da Universidade Federal do Ceará revelam que o MELD médio atual dos pacientes transplantados é de 23,5, demonstrando que os pacientes atuais são mais graves.
A incidência de retransplante hepático foi de 5%, tendo como principal causa a trombose de artéria hepática. Busuttil et al. (2005) relataram 3200 transplantes com taxa de retransplante >10%. É possível que a incidência do HUWC /UFC tenha sido menor por falta de doadores para realizar o retransplante de urgência em tempo hábil.
A maioria dos doadores deste estudo foi proveniente do Instituto Dr. Jose Frota da Prefeitura Municipal de Fortaleza. Cento e setenta e cinco transplantes foram realizados com doador falecido e somente um transplante foi realizado a partir de doador vivo. O transplante realizado com doador vivo foi o do tipo dominó, em que um paciente com polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) recebeu um enxerto proveniente de um doador falecido e doou o seu fígado para uma paciente portadora de hepatopatia crônica pelo vírus C associada a hepatocarcinoma. O procedimento foi um sucesso e ambos encontram-se em bom estado de saúde há mais de um ano (GARCIA et al., 2006). A maioria dos doadores era do sexo masculino (68%), com idade média de 34 anos e seis meses, tendo o traumatismo crânio
encefálico como principal causa de óbito (65%). A média e idade dos doadores de fígado nos Estados Unidos é de 42 anos e na Espanha 45 anos (UNOS, 2007, CUENDE et al., 2005).
Receptores que recebem órgãos de doadores com prolongado tempo de hipotensão têm maior chance de perda do enxerto pós-transplante, principalmente aqueles que receberam altas doses de drogas vasoativas (MIMEAULT et al., 1989; OPELZ; WUJCIAK, 1994; MARKMANN et al., 2001). Por outro lado, Busuttil et al. (2005) demonstraram que PCR e o uso de drogas vasoativas não influenciaram de forma isolada no risco de mortalidade ou sobrevida em 60 meses nos receptores. No presente estudo, o uso de drogas vasoativas como noradrenalina e dopamina e a parada cardiorrespiratória (PCR) nos doadores previamente à cirurgia de captação, não apresentaram impacto na incidência de DPE/NFE. 97% dos doadores usaram pelo menos uma droga vasoativa e 17% tiveram PCR antes da captação. É importante ressaltar que o uso de drogas vasoativas foi muito alto, talvez pelo fato do processo de doação e captação ser por demais extendido.
Schemmer et a.l (2007) consideraram transaminases do doador três vezes acima do valor normal como fator de risco para DPE/NFE. Entretanto, concluíram que AST e ALT nestes valores elevados não favoreceram DPE/NFE. No presente estudo, foi estabelecido um ponto de corte de AST e ALT maior que 150U/L, não tendo sido evidenciado risco relativo aumentado para DPE/NFE.
O nível sérico de sódio do doador tem sido implicado como fator de risco para DPE/NFE em diversos trabalhos (STRASBERG et al., 1994; FIGUERAS et al., 1996; SCHEMMER et al., 2007). Avolio et al. (1991) sugeriram pela primeira vez, que a hipernatremia do doador tinha impacto adverso na evolução das enzimas hepáticas no pós-operatório do receptor. Gonzalez et al.(1994) demonstraram em análise multivariável de 187 pacientes que há correlação entre sódio do doador e disfunção hepática. Figueras et al. (1996) demonstraram que níveis séricos de sódio maior que 155mEq/L no doador, no momento da captação, pode causar disfunção hepática no receptor e proporcionar maior incidência de perda do enxerto precocemente. O mecanismo ainda não é bem conhecido, mas acredita-se que esteja relacionado com o edema nos hepatócitos exacerbado pela lesão de isquemia e reperfusão. Gonzalez et al. (1994) levantaram a hipótese de que a alteração na osmolaridade extracelular no enxerto hepático poderia ocasionar acúmulo de água nos hepatócitos, culminando com injúria celular após a fase de reperfusão. Totsuka et al.(1999) demonstraram que os níveis de sódio sérico no doador maior que 155mEq/L poderiam propiciar dano ao enxerto. Jawan et al. (2002), em um estudo experimental com ratos, induziram hipernatremia nos doadores e depois avaliaram a função hepática, não
encontrando alteração hepática relacionada com esta anormalidade. Tector et al. (2006) analisaram o uso de doadores falecidos com critérios expandidos em 571 transplantes e demonstraram que doadores com sódio elevado (>170mEq/L) não representavam risco para NFE ou DPE, sugerindo que doadores com sódio sérico elevado não sejam considerados como doadores com critérios expandidos. No presente estudo, a análise univariada do sódio sérico >155mEq/L não foi fator de risco para que o receptor evoluísse com NFE ou DPE. Tal fato foi previamente validado em 2005 na Universidade da Califórnia, onde foram avaliados 3200 transplantes e não houve evidências de que o sódio sérico elevado do doador poderia ser um fator de risco para má evolução do enxerto. As razões pelas quais a hipernatremia não interferiu na função do enxerto dos receptores permanecem incertas, mas é possível que o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e o manejo mais adequado do doador na unidade de terapia intensiva tenham contribuído (BUSUTTIL et al., 2005).
O enxerto ideal é aquele proveniente de um doador entre 18 e 40 anos com morte cerebral causada por traumatismo crânio-encefálico (FENG, 2005). No entanto, a idade dos doadores tem aumentado significativamente em todo o mundo. Em 1991, 13% dos doadores falecidos tinham mais de 50 anos; 10 anos depois, esses doadores superam os 30% (OPTN, 2001). Na década passada, o número de doadores nos Estados Unidos da América com idade superior a 50 anos mais do que dobrou, passando de 844 em 1994 para 1867 em 2003 (DELMONICO et al., 2005). Inicialmente, doadores com idade superior a 50 anos têm sido associados com disfunção primária do enxerto. Entretanto, outros estudos têm demonstrado que doadores com mais de 50 anos, que não apresentam outros fatores para DPE, têm em seus enxertos sobrevida comparada a de doadores jovens, não representando assim contra-indicação absoluta para doação do fígado (WALL et al., 1990; MOR et al., 1992; KARATZAS et al., 1997; BRICENO et al., 1997; OH et al., 2000) . Doadores com mais de 70 anos, entretanto, tem sido associados com alta taxa de perda de enxertos e receptores (BUSQUETS et al., 2001) O risco relativo de perda do enxerto aumenta com a idade, pois fígados de doadores com 60 a 69 anos e maior que 70 anos possuem risco relativo de perda do enxerto de 1,49 e 1,88 respectivamente (FENG, 2005). Cameron et al.(2005) sugeriram que fígados provenientes de doadores idosos devem ser usados com cautela se outros fatores de risco forem concomitantes. O tempo de isquemia fria deve ser minimizado e esses enxertos devem ser evitados em pacientes com cirrose por vírus C (ANGELICO et al, 2005; AVOLIO et al, 2005).
Quando comparado imunologicamente o fígado com outros órgãos, evidencia-se que com o aumento da idade ele se torna mais imunogênico, diferentemente dos outros órgãos. Tal
fato se deve talvez pela alta taxa de reserva funcional do fígado, grande capacidade de regeneração e necessidades metabólicas (POPPER, 1986). Fígados provenientes de doadores com mais de 50 anos de idade apresentam maior susceptibilidade a lesões endoteliais, a isquemia fria e a diminuição da síntese de ATP após reperfusão, podendo influenciar de forma negativa na capacidade de regeneração do fígado. Outro fato interessante é que doadores com idade elevada têm maior incidência de esteatose hepática, podendo contribuir de forma direta na lesão celular durante a fase de isquemia fria (KIMURA et al., 1996).
No presente estudo, não foi encontrado significado estatístico quando aplicado teste de correlação entre a idade do doador e a evolução enzimática no pós-operatório, mesmo quando estabelecido idade de corte de 55 anos para cálculo do risco relativo de DPE/NFE. A idade dos doadores não teve correlação com a curva enzimática no pós-operatório, provavelmente devido a baixa idade dos doadores, quando comparado aos doadores americanos e europeus.
A esteatose hepática está presente em 9 a 26 % dos doadores de fígado (D’ALESSANDRO et al, 1991; LOINAZ;GONZALEZ, 2000). É ocasionada por diversos fatores como obesidade, idade avançada, alcoolismo, diabetes mellitus e alterações nutricionais pós-morte encefálica. A esteatose hepática pode ser dividida em microvesicular ou macrovesicular, dependendo do padrão de armazenamento lipídico no citoplasma celular. Recentes estudos têm demonstrado que o fígado com esteatose microvesicular não é fator de risco para o desenvolvimento de DPE/NFE nos receptores (FISHBEIN et al., 1997; URENA et al., 1998; BRICENO et al., 2000; ROSSI et al., 2001). Os fígados esteatóticos, do padrão macrovesicular, estão associados com um aumento da taxa de NFE e DPE (TODO et al., 1989; ADAM et al.,1991; D’ALESSANDRO et al, 1991; CHUI et al., 2000b). Enxertos com mais de 60% de esteatose não devem ser usados para transplante, a não ser em situações de urgência (LOINAZ; GONZALEZ, 2000). Os enxertos com moderada esteatose (30-60%) devem ser utilizados com cautela (VERRAN et al., 2003; AFONSO et al, 2004). Os fígados com menos de 30% de esteatose apresentam resultados similares aos fígados não esteatóticos, não representando risco aos receptores (BUSUTTIL; TANAKA, 2003). O acúmulo de gordura no citoplasma dos hepatócitos pode resultar em obstrução parcial ou completa dos espaços sinusoidais (TAKEDA et al., 1999). Estudos experimentais em animais demonstraram que fígados esteatóticos diminuem a capacidade de armazenamento de energia durante a isquemia fria e possuem diminuição da capacidade de restauração do ATP após a fase de reperfusão (FUKUMORI et al., 1997). Disfunção das células de Kupffer, aumento da adesão leucocitária, peroxidação lipídica e necrose isquêmica das células endoteliais também são fatores que
contribuem para a função inadequada dos fígados esteatóticos (THURMAN et al., 1995). A migração dos leucócitos e aderência ao endotélio vascular parece ser o evento desencadeador da lesão de isquemia-reperfusão, estando associada a três classes de moléculas de adesão: selectinas, integrinas e globulinas imune. As selectinas recrutam os leucócitos e as plaquetas na