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Conforme referido, uma oficina, com carga horária de 8 horas, foi realizada com os enfermeiros, com vistas a contextualizar os mesmos em relação aos diagnósticos de enfermagem respiratórios, suas características definidoras, bem como discutir estudos anteriores de validação e/ou refinamento envolvendo o diagnóstico Padrão respiratório ineficaz. Neste momento, a pesquisadora também discutiu com os enfermeiros aspectos relacionados ao processo de raciocínio, inferência e acurácia diagnóstica.

Este momento fez-se pertinente visto que, muitos destes profissionais, apesar de realizarem pesquisas com diagnósticos de enfermagem, encontravam-se pouco familiarizados com o diagnóstico Padrão respiratório ineficaz, sobretudo no contexto de crianças e adolescentes com cardiopatias congênitas.

Ao final desta oficina, os enfermeiros foram requisitados a responder um teste para avaliação do sistema de classificação de atributos, detalhado posteriormente. Esta avaliação possibilitou identificar aqueles enfermeiros que demonstravam desempenho satisfatório no processo de inferência diagnóstica.

A avaliação dos atributos foi proposta por Hradesky (1988) para o controle de qualidade em pesquisas, e foram aqui adaptados para verificação do processo de inferência diagnóstica.

Por meio da avaliação de sistemas de classificação de atributos, foi possível verificar a capacidade do diagnosticador em identificar, repetidamente, a presença ou a ausência de um diagnóstico (HRADESKY, 1988). Para a realização desta avaliação, o referido autor recomenda a verificação de quatro parâmetros ou atributos, a saber: eficácia (E), taxa de falso negativo (FN), taxa de falso positivo (FP) e tendência (T).

Em termos gerais, a avaliação da eficácia (E) do diagnosticador visa verificar a capacidade do mesmo em inferir, de forma correta, a presença ou a ausência do diagnóstico de enfermagem. Já a taxa de falso negativo (FN) representa a chance de um diagnóstico presente ser classificado como ausente. Nestas condições, o diagnóstico que se encontra presente é, erroneamente, refutado, e o paciente é considerado são, quando, na verdade, apresenta a condição clínica.

Por outro lado, a taxa de falso positivo (FP) representa a chance de um diagnóstico ausente ser considerado como presente. Em outras palavras, consiste na chance de um paciente que não tem a condição clínica obter, erroneamente, um diagnóstico positivo.

A tendência (T), por sua vez, representa a predisposição do diagnosticador em aceitar ou refutar um diagnóstico. O seu cálculo encontra-se vinculado às taxas de falso negativo e falso positivo.

Para que se proceda à verificação destes atributos, Hradesky (1988) recomenda que os itens que serão submetidos à avaliação (relatório de dados fictícios) devem ser previamente selecionados e avaliados por indivíduos, com vistas a determinar a presença ou ausência da condição em questão. Para um número de três avaliadores ou mais, o autor sugere que, no mínimo, 12 itens devam ser selecionados. Estes devem ser avaliados três vezes por cada um dos avaliadores.

No presente estudo, estes itens foram constituídos por 12 relatórios de dados fictícios, elaborados e aplicados por um enfermeiro doutor, com experiência no desenvolvimento de pesquisas com diagnósticos de enfermagem. Os relatórios tinham determinação prévia da presença ou ausência do diagnóstico Padrão respiratório ineficaz.

Estes relatórios foram submetidos à apreciação dos enfermeiros, ao final da oficina, para realização do processo de inferência diagnóstica. Vale destacar que foi entregue um relatório por vez a cada enfermeiro, sendo este devolvido antes da entrega do relatório seguinte. Adotou-se este procedimento, para que não houvesse influência entre as verificações realizadas. Tendo em vista que os itens deveriam ser avaliados por três vezes, cada enfermeiro realizou, ao final da oficina, a inferência de 36 relatórios de dados fictícios.

Os julgamentos apresentados pelos enfermeiros foram comparados a uma tabela de respostas e, posteriormente, avaliados com base nos atributos descritos. A determinação dos quatro parâmetros permitiu classificar o resultado de cada diagnosticador em marginal, inaceitável ou aceitável (HRADESKY, 1988). No presente estudo, determinou-se como ponto de corte a classificação marginal.

Tabela 1 – Adaptação dos pontos de corte para avaliação de estudos de capacidade do diagnosticador proposta

por Hradesky (1988). Fortaleza, 2011.

Parâmetros Aceitável Marginal Inaceitável

E 0,9 ou mais > 0,8 - 0,9 Menos de 0,8

FP 0,05 ou menos ≤ 0,10 Mais que 0,10

FN 0,02 ou menos ≤0,10 Mais que 0,10

T 0,80 – 1,20 0,50 – 0,80 ou 1,2 – 1,5 Menos que 0,50 ou mais que 1,5 Fonte: Hradesky (1988); E: Eficácia; FP: Taxa de falso positivo; FN: Taxa de falso negativo; T: Tendência.

Vale destacar que como o critério tendência está em função da taxa de falso positivo e negativo, e estes podem assumir classificações diferentes, existem casos especiais para se realizar o cálculo da tendência na avaliação de sistemas de medição de atributos (Tabela 2). Os pontos de corte, bem como os casos especiais, foram utilizados para definir o processo de avaliação da qualidade das inferências diagnósticas.

Tabela 2 – Casos especiais para se realizar o cálculo da tendência. Fortaleza, 2011.

FP FN T Decisão

0 Maior que 0 0 Inaceitável

Maior que 0 0 Nenhum valor Use E, FP e FN diretamente

0 0 Nenhum valor Aceitável, pois implica T = 1

Maior que 0,5 0,5 ou menor Maior que 1,5 Inaceitável 0,5 ou menor Maior que 0,5 Menor que 0,5 Inaceitável Maior que 0,5 Maior que 0,5 Nenhum valor Inaceitável

Fonte: Hradesky (1988); E: Eficácia; FP: Taxa de falso positivo; FN: Taxa de falso negativo; T: Tendência.

As inconsistências, relacionadas aos julgamentos dos enfermeiros que obtiveram classificações consideradas inaceitáveis, foram discutidas entre a pesquisadora e estes diagnosticadores. Após rever as incongruências apresentadas, estes profissionais foram submetidos a uma nova avaliação de atributos, utilizando, para tanto, 12 relatórios diferentes daqueles aplicados anteriormente. A avaliação foi procedida de acordo com o método utilizado durante a rodada anterior. Assim, ao final do processo de inferência diagnóstica, os diagnosticadores tiveram suas respostas novamente classificadas em marginal, inaceitável ou aceitável, de acordo com os mesmos parâmetros previamente mencionados.

Acredita-se que, a realização da oficina para discussão da temática diagnóstica, assim como a avaliação de sistemas de classificação de atributos puderam equiparar os diagnosticadores com relação ao processo de inferência diagnóstica, possibilitando assim, avaliações mais coerentes e homogêneas entre os mesmos.

Destaca-se que, embora a oficina tenha sido realizada com 12 enfermeiros, apenas dois destes apresentaram disponibilidade para realizar as inferências diagnósticas no período

do estudo. Na tabela 3, encontram-se os resultados dos testes obtidos para estes dois diagnosticadores, após a realização da oficina. Estes enfermeiros possuíam, em média, quatro anos de graduação, sendo ambos discentes do curso de mestrado em enfermagem.

Tabela 3 – Resultados dos testes realizados após o treinamento com os diagnosticadores, para o diagnóstico de

enfermagem Padrão respiratório ineficaz (PRI). Fortaleza, 2011.

Eficácia FN FP Tendência PRI Diagnosticador 1 1ª rodada 0,9167 0,1429 0 - 2ª rodada 0,9444 0 0,10 0 Diagnosticador 2 1ª rodada 0,8333 0,2381 0,0667 0,766 2ª rodada 1 0 0 1

FN: Taxa de falso negativo; FP: Taxa de falso positivo; PRI: Padrão respiratório ineficaz.

Conforme se observa na tabela 3, duas rodadas foram necessárias para que os enfermeiros atingissem o perfil mínimo estabelecido no estudo. Na primeira rodada, devido aos valores atribuídos à taxa de falso negativo, os resultados de ambos os diagnosticadores foram classificados como inaceitável. Com isto, um novo encontro foi realizado com vistas a discutir as incongruências de cada um dos enfermeiros. Conforme mencionado, 12 novos casos foram elaborados para a execução da segunda rodada. Após realização da mesma, os resultados do diagnosticador 1 foram compatíveis com a classificação marginal, e os do diagnosticador 2 alcançaram classificação definida como aceitável.