Mezodermden köken alan ve yoğun bir bağ dokusundan oluşan dermis tabakası deriye mekanik destek,dayanıklılık ve kalınlık kazandırmaktadır. Kıl folikülleri, ter ve yağ bezleri, dermisin çeşitli seviyelerinde bulunan epidermal türevlerdir(36).
10
Dermis’de dıştan içe stratum papillare ve stratum retikulare olarak iki kısımda incelenir(37);
2.1.4.2.1 Stratum Papillare
Epidermis içine uzanan parmaksı uzantılar şeklinde yapıdır(37).Papiller tabaka nispeten incedir ve dermal papiller ve dermal çıkıntıları içermektedir.Epidermisi destekleyen ve içine girmeyen kan damarları içermektedir (36).
2.1.4.2.2 t atum R t a
Kollajen liflerden zengin ve deriyi bağ dokusuna bağlayan kısımdır(37).Çoğunlukla kalın ve düzensiz olan tip 1 kollajen demetleri ve kalın elastik fiberlerle karakterizedir(36).
Ş 3. Derinin morfolojik yapısı(38).
(Alp Can. KÖK HÜCRE –Biyolojisi ,Türleri ve Tedavide Kullanımları ,Akademisyen Tıp Kitapevi, 2014: 47-575.)
11 2.1. anı ın
Yanık derinliği derece birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derece olaraktarif edilmiştir. Bununla birlikte yanık tedavi merkezlerinde cerrahi müdahale ihtiyacına göre yanık derinliğinin sınıflandırılması yüzeyel parsiyel kalınlıkta, derin parsiyel kalınlıkta, tam kat yanık olarak kabul görmektedir(39).
2.1. .1 anı n n B nm
Yanık derinliği hesaplamanın objektif bir yöntemi olmamakla birlikte,yanığın derece ve derinliğinin belirlenmesi klinik özelliklerin muhakemesini gerektirir. Yanık yarası biyopsisi ise rutin olarak uygulanmamaktadır(39).
2.1.5.1.1 1. Derece anı
Derinin sadece epidermal tabakasını içerir. Güneş yanığı, birinci derece yanıklar için iyi bir örnek olarak verilebilir. Yanan deri kırmızı, ağrılı ve bül oluşumu olmaksızın duyarlıdır. Sıklıkla yaklaşık 7 gün içinde skar gelişmeksizin iyileşir ve semptomatik tedaviye yanıt verir(39).
2.1.5.1.2 2. Derece anı
İkinci derece yanıklar dermis içine kadar ilerler ve yüzeyel parsiyel ve derin parsiyel kalınlıktaki yanıklar olarak ayrılır.
Yüzeyel parsiyel kalınlıktaki yanıklarda epidermis ve yüzeyel dermis yaralanmıştır. Dermisin daha derin tabakaları, kıl folikülleri, salgı ve yağ bezleri hasar görmemiştir. Genellikle yanık sıcak su ile oluşur. Deride bül oluşumu mevcuttur ve bülün tabanında etkilenen deri kırmızı ve nemlidir. Bu yanıklar dokunmakla çok ağrılıdır. Korunmuş kapiller geri dolum sayesinde dermisin perfüzyonu iyidir. 14–21 gün içerisinde iyileşir ve skar oluşmaz.
Derin parsiyel kalınlıktaki yanıklar ise derin dermise kadar uzanır. Salgı ve yağ bezleri yanında kıl foliküllerinde hasar vardır; fakat bunların derin kısımları
12
genellikle korunmuştur. Sıcak sıvılar, buhar veya alev sıklıkla bu tür yanıklara neden olur. Deri büllü olabilir ve etkilenen deri soluk beyazdan sarıya kadar giden renktedir. Kapiller geri dolum ve ağrı duyusu yoktur. Derin parsiyel kalınlıktaki yanıkları tam kat yanıklardan ayırt etmek zordur. Üç hafta ila 2 ay içerisinde iyileşme olur .Yaralanma derinliğine bağlı skar gelişimi sıktır. Gerekirse debridman ve deri grefti uygulanabilir (39).
2.1.5.1.3 3. Derece anı
Üçüncü derece veya tam kat yanıklar derinin tüm kalınlığını içerir. Bütün epidermal ve dermal yapılar bozulmuştur. Üçüncü derece yanıklar sıklıkla alev, sıcak yağ, buhar veya sıcak cisimlerle temas sonrası meydana gelir. Deri kavruk, soluk, ağrısız ve köseleşmiştir. Bütün dermal elemanlar harap olduğu için3. derece yanıklar kendiliğinden iyileşmez. Belirgin skar gelişir ve cerrahi müdahale gerektirir(39).
2.1.5.1.4 4. Derece anı
Dördüncü derece yanıklar, deriden cilt altı yağ, kas ve hatta kemik dokuya kadar ilerleyen yanıklardır. Bunlar hayatı tehdit edici yaralanmalardır, hatta amputasyon veya kapsamlı rekonstrüksiyon gerekliliği olabilir(39).
13
1. Derece Yanık 2.derece (Yüzeyel parsiyel) yanık
2. Derece (derin parsiyel) yanık 3. Derece yanık
Şekil 4. Yanık derecesinin şematik görünümü (39).
2.1. anı z n n a anma ı
Yanık yaralanmasının boyutu tutulan TVYA’nın yüzdesi ile nitelendirilir. Yanık yüzeyinin doğru olarak hesaplanması hem verilecek sıvı replasman tedavisinin miktarını belirlemede, hem de hayati tehlike olup olmadığının değerlendirilmesinde önemlidir.Yanmış TVYA yüzdesinin hesaplama yöntemlerinden biri “dokuzlar
14
kuralıdır”. Bu yöntem vücudu yaklaşık %9 veya %9’un katları ile perinenenin kalan %1’ioluşturduğu bölümlere ayırır.Yanık yüzeyi genişliğinin tayini için ‘‘9’lar kuralı’’ kullanılır (Şekil ) (39,40).
15
Bebek ve çocuklarda baş ve boyun bölgesi tüm vücut yüzeyinin genellikle daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vücut yüzeyini oluştururlar. Bu farklılıklar için Lund- Browder şeması geliştirilmiştir (Şekil 6). Bu yöntem yanık boyutunu,yanığın derinliği ile beraber tam olarak tanımlar (Tablo 4)(39,40).Lund-Browder tablosu tüm yaşlar için yanık yüzdesinin tahmininde en uygun metottur(Şekil 6) (41).
16
Tablo 4.Yanık Derinliği Özellikleri: Amerikan Yanık Derneğinin yanık sınıflaması (39).
anı
ını an ı ma ı
anı Ka a t t Taburculuk
Majör yanık Parsiyel kalınlık >%2 TVYA, yaş 10- 0 arası Parsiyel kalınlık >%20 TVYA, yaş<10 veya> 0 Tam kat yanık >%10 herhangi bir kişide
El, yüz ayak ve perine yanıkları Majör eklemleri içeren yanıklar Ekstremiteyi çepeçevre saran yanıklar
İnhalasyon yaralanması ile beraber olan yanıklar Elektrik yanıkları
Kırıkla veya başka bir travma ile komplike olan yanıklar
Yüksek riskli hastalarda olan yanıklar
Yanık merkezi tedavisi
Hafif yanık Parsiyel kalınlık TVYA'nın %1 -2 'i, yaş 10- 0 arası Parsiyel kalınlık TVYA'nın %10-20'si, yaş<10 veya>50
Tam kat yanık TVYA≤ %10, herhangi bir kişide Majör yanık özelliklerinin olmaması
Hastaneye yatış
Minör Yanık Parsiyel kalınlık TVYA< %1 , yaş 10- 0 arası Parsiyel kalınlık TVYA< %10, yaş <10 veya > 0 Tam kat yanık <%2, herhangi bir kişide
Majör yanık özelliklerinin olmaması
Poliklinik tedavisi
2.1. anı ın z at
Deri buharlaşan sıvı kaybı için yarı geçirgen bir bariyer gibi fonksiyon gösterir.Derinin diğer fonksiyonları fiziksel, kimyasal ve biyolojik ajanlara karşı bariyer olmayı, vücut ısısını kontrol etmeyi,dış çevre ile ilgili duyusal bilgiyi sinir sistemine iletmeyi,antijeni işleme sırasında elde edilen immünolojik bilgiyi lenfoid dokudaki uygun efektör hücrelere aktarmayı, ter bezlerinin,sebase bezlerin ve
17
apokrin bezlerin yaptığı ekzokrin salgı yoluyla boşaltım fonksiyonunu ve hormonlar,sitokinler ile büyüme faktörlerini salgılayarak ve öncül molekülleri hormonal olarak aktif moleküllere (D vitamini) dönüştürerek endokrin fonksiyonunu içerir.Kısmi kalınlıktaki termal yaralanma bariyer fonksiyonunda bozulmaya sebep olur ve serbest su kaybına katkıda bulunur.Bu etki büyük yanıklarda daha belirgindir(36,39). Vücudun termal hasar oluşan bölgedeki ilk tepkisi kontraksiyon, retraksiyon ve hasar bölgesindeki kan damarlarında koagulasyondur. Jackson tarafından yanık yarasında 3 ayrı zon oluştuğu gösterilmiştir (42).
Termal yaralanma ilerleyicidir.Termal yaralanmanın lokal etkileri,vazoaktif maddelerin serbest kalması,hücresel fonksiyonların bozulması ve ödem gelişmesidir.Sistemik yanıt ise nörohormonal aks ve tüm organ sistemlerindeki derin değişikliklere karşı olan yanıtlara bağlıdır. Bu olaylarda etkili olan maddeler histamin, kinin,seratonin,araşidonikasit metabolitleri ve serbest oksijen radikalleridir.Bu maddeler birincil etkilerini lokal seviyede gösterir ve yanık yarasının ilerlemesine sebep olur (39).
2.1. .1 L a t zamana ba ı
Farklı derecelerdeki ısı transferleri nedeniyle, başlangıçta yanık yarası farklı alanlarda farklı derinliklere sahiptir. Jackson 19 3 yılında bu yanık zonlarını tanımlamıştır:
2.1. .1.1 K ag a n z nu
Merkezde, genellikle ısı transferinin en fazla olduğu alanda, geri dönüşümsüz hücre ölümü meydana gelir. Buna nekroz zonu da denir.
2.1.7.1.2 Staz zonu
Azalmış doku perfüzyonu ile karakterize bu alanda, belirgin bir inflamatuar reaksiyon vardır. İskemi zonu da denen bu alandaki doku potansiyel olarak kurtarılabilir. İyi soğutma, yeterli sıvı replasmanı, iyi yara bakımı ve enfeksiyonun önlenmesi bu bölgenin nekroza gitmesini engelleyebilir veya mümkün olan en az orana indirebilir.
18 2.1.7.1.3 Hiperemi zonu
En dışta yer alır. Temel olarak zarar görmemiş, fakat bitişikteki inflamasyon nedeni ile vazodilatasyona uğramış yaşayan doku alanıdır. Ciddi hipotansiyon ve sepsis olmaması halinde spontan iyileşebilecek bir dokudur (42).
Ş 7.Jackson’ a göre yanık yarasında zonlar
2.1.7.2 Sistemik etkiler
Termal yaralanma,yanık şokuna katkıda bulunan lokal ve sistemik yelpazede hemostatik bozukluklara neden olur.Bunlar normal hücre membran fonksiyonunun bozulması,hormonal değişiklikler,doku asit-baz dengesinde değişiklikler,hemodinamik değişiklikler ve hematolojik bozuklukları içerir (39).
2.1. .2.1 Ka a t m
Miyokardiyal kontraktilitede azalma,sistemik vasküler dirençte artış,sodyum pompasının bozulmasına bağlı potasyumun ekstraselüler alana, suyun ise intraselüler alana geçişi ile hücre zarı potansiyel değişikliklerinden kaynaklı yanık şoku görülebilir(39).
19 2.1.7.2.2 Solunum sistemi
İnhalasyon yaralanması endotel hücrelerini hasarlar,küçük hava yollarında mukozal ödem oluşur,alveoler sürfaktan aktivitesi azalır,bu da bronkospazm,hava yolunda tıkanıklık ve atalektaziye yol açar.Zamanla trakeal ve bronşial epitelyal dökülme olur(39).
Yanık şoku ve sepsisin tedavisi geliştikçe,inhalasyon yaralanması yanık hastalarında mortalitenin en önemli nedeni olarak ortaya çıkmıştır.İnhalasyon yaralanmaları kapalı alan yangınlarıyla ve aşırı doz alımı,alkol intoksikasyonu,ilaç kötüye kullanımı ve kafa travması gibi mental durumunu baskılayan durumlarla ilişkilidir.Dumana maruz kalmak ısıya,partiküller maddelere ve toksik gazlara maruziyeti içerir.Duman inhalasyonu maruziyeti mortaliteyi arttırmaktadır.Karbonmonoksit zehirlenmeleri,duman inhalasyon yaralanmalarının sonucudur.Şiddetli karbonmonoksit zehirlenmeleri beyin hipoksisi ve komaya neden olur(39).
Yanıkta, sistemik mediatörlerin etkisi sonucu; pulmoner hipertansiyon, pulmoner ödem, pulmoner kompliyansta azalma meydana gelmektedir (43).
2.1.7.2.3 Renal Sistem
Akut fazda kardiyak debide düşme ve vasküler tonustaki artış nedeniyle glomerüler filtrasyon hızı (GFR) azalmaktadır. Hipermetabolik fazda ise, kardiyak output artışı sonucu GFR artar, fakat tübüler disfonksiyon meydana gelebilir (44).Elektrik yanıkları,küllenmiş yanıklar ve ilişkili ezilme yaralanmaları rabdomiyoliz ve myoglobünüri oluşturarak böbrek yetmezliğine neden olur.Akut böbrek yetmezliği yanık merkezlerine yatırılan hastaların yaklaşık %1 ’inde gelişir ve ciddi yanıklar ile ilişkilidir(39).
2.1.7.2.4 Hematolojik Sistem
Masif termal yaralanmalar ile ilişkili hematolojik bozukluklar erken fazda kan viskozitesindeki artış ile birlikte hematokritteki artıştan ibarettir,takiben eritrosit ekstravazasyonu ve yıkımına bağlı anemi meydana gelir.Ancak izole yanık yaralanması olan hastalarda transfüzyon sıklıkla gerekli değildir (39).
20 2.1.7.2.5 Gastrointestinal Sistem
Yanıklı hastalarda; gastrik ve duodenal stres ülseri, akut enterokolit, adinamik ileus ve akalküloz kolesistit riski artar. Ayrıca majör yanıklarda, intraabdominal basınç artışına bağlı olarak abdominal kompartman sendromu gelişebilir. Bunun sonucu; pulmoner kompliyansta azalma, oligüri ve hemodinamik instabilite gibi organ disfonksiyon bulguları gelişebilir (45).
2.1.7.2.6 N t m
Hipovolemi, hiponatremi ve kortikal ven trombozu sonucu oluşan hipoksiye bağlı olarak yanık ensefalopatisi gelişebilmektedir. Ciddi yanıklarda oluşan ensefalopatide; halüsinasyon, kişilik değişiklikleri, deliryum, nöbet ve koma gelişebilir (46). Elektrik yanıklarında direk omurilik hasarı oluşabilir (47).
2.1.8 E t anı a ı
Elektrik yanıkları yanık merkezlerine başvuruların %3.6’sını oluşturur (27). Elektrik yanıklarında hasarı belirleyen pek çok faktör olduğundan anamnezin iyi alınması gereklidir. Elektrik enerjisinin neden olduğu doğrudan doku hasarı, termal enerjiden kaynaklanan doku hasarı, düşme ya da kas kasılmasının neden olduğu travmadan kaynaklanan mekanik yaralanma gibi birçok mekanizma ile elektrik yaralanmaları ortaya çıkabilir (39).
2.1.9 K m a a anı a
Asitler, bazlar, oksidanlar, beyaz fosfor, metaller ve vesikanlar ile kimyasal yanıklar oluşmaktadır. Kimyasal hasarın ciddiyeti kimyasal ajanın cinsi, konsantrasyonu, hacmi ve temas süresi ile doğru orantılıdır. Ancak zaman faktörü her zaman hasarla direkt olarak ilişkilidir. Kimyasal maddelerin çoğu sıcak yanıkları gibi hasar oluşturmaz. Kimyasal maddeler doku ile temas ettiklerinde doku proteinlerini koagüle eder ve akabinde nekroz gelişir. Madde dokuyla temas ettiği sürece hasar vermeye devam eder. Asit maddeler koagulasyon nekrozu, alkali maddeler ise likefaksiyon nekrozu yaparlar. Lokal hasarla birlikte sistemik toksisite
21
de gelişir. Kimyasal reaksiyon sonucu ısı ortaya çıkarsa ayrıca sıcak yaralanmasıda tabloya eşlik eder (48).
2.2 anı T a
Orta ve major yanıklı hastaların yönetimi üç bölüme ayrılabilir: 1. Hastane öncesi bakım
2. Acil serviste resüsitasyon ve stabilizasyon 3. Yatış veya yanık merkezine transfer (39).
2.2.1 a tan n Ba ım
Hastane öncesi bakımın temel ilkeleri şunlardır: Yanma sürecini durdurmak
Havayolunu sağlamak
Sıvı resüsitasyonunu başlatmak Ağrıyı hafifletmek
Yanık yarasını korumak
Hastanın uygun bir merkeze taşınmasını sağlamak (39).
Olay yerinde yanık hastasının değerlendirilmesi birincil ve ikincil olarak ikiye ayrılır. Birincil değerlendirmede hayatı tehtit eden durumlar tespit ve tedaviedilir.Yanık hastalarının başlangıç tedavi yönetim havayolu, solunum, dolaşım ve servikal omurganın immobilizasyonuna önem verecek şekilde herhangi bir travma hastasına benzer.İkincil değerlendirme sırasında hasta tepeden tırnağa değerlendirilir. Hasta yanma sürecinden uzaklaştırılmalıdır. Yanmış kıyafetler hemen çıkartılmalıdır. Havayolu,solunum ve dolaşım kontrol altına alındıktan sonra üstünde kalan kıyafetler de çıkartılır.Saat, mücevherat ve kemer çıkartılır.Maske ile %100 oksijen verilir.İv sıvı tedavisi izotonik kristoloidler ile başlanır.Hasta temiz çarşafa sarılır.Eğer su ulaşılabilir ise, yanık alanının üzerine direkt olarak dökülmelidir.Erken soğutma yanığın derinliğini ve ağrıyı azaltabilir fakat hipotermi
22
açısından da dikkatli olmak lazım. Hasta yanık merkezine veya en yakın sağlık kurumuna nakledilir (39).
2.2.2 A t R ta n tab za n
Hastanın durumu stabilize edilmeli ve solunum ve dolaşım durumu yeniden değerlendirilmelidir.Mümkünse kendisinden veya hastane öncesi sağlık hizmeti ekibinden bilgi alınmalıdır. Yanan ajanın ne olduğu, yanığa maruziyet süresi, yangının kapalı alanda olup olmadığı,elektrik temasının olup olmaması,ek yaralanma varlığının olması ve bilinç kaybı mutlaka sorgulanmalıdır.
Yanık hastalarına ilk müdahale diğer travma hastalarına yapılanla benzer olup, havayolu, solunum, dolaşım ve servikal vertebra stabilizasyonunda özel dikkat gerektirir(39).
2.2.2.1 Havayolu
İlk olarak dikkatlice hava yolu değerlendirilmesi yapılmalıdır.Yüzün veya ağız çevresinin tam kat yanığı, sirküler boyun yanıkları, ani solunum sıkıntısı, ilerleyici ses kısıklığı veya hava açlığı, solunumun baskılanması veya bilinç durumunda gerileme, bronkoskopide supraglottik ödem veya inflamasyon durumunda vakit kaybetmeden entübasyon düşünülmelidir (39).