Demografik veriler: - ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ

ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ

1. Demografik veriler:

Demografik bulgular, cerrahi süre ve taşın boyutu bakımından, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur ( p>0.05) (Tablo-4).

Tablo-4. Grupların demografik verileri. Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Yaş 49 ± 15 (18–65) 38 ± 14 (19–64) 0,59 Boy 167 ± 9 (156–185) 168 ± 6 (157–183) 0,76 Kilo 70 ± 10 (54–87) 73 ± 8 (60–90) 0,34 Cinsiyet E/K 22/8 23/7 0,77 ASA I/II 14/16 13/17 0,80

Cerrahi süre (dak) 25±11 22±7 0,90

Taşın boyutu (mm) 11±3,26 11±3,27 0,50

Bulgular ortalama±standart sapma (minimum-maksimum değer) şeklinde verilmiştir. E: Erkek, K: Kadın, ASA: Amerikan Anestezistler Birliği Risk Sınıflaması.

Şekil-1: Grupların yaş ortalamasına göre dağılımı.

Şekil-3: Grupların boy ortalamasına göre dağılımı. 2. Spinal anestezi ile ilgili veriler:

T4’e ulaşma zamanı bakımından gruplar arasında istatiksel olarak fark bulundu. (p<0,05) (Tablo-5).

Spinal anestezi sonrasında operasyona başlama zamanı, iki segment regresyon zamanı (T4-T6), intraoperatif kullanılan (ön yüklemede kullanılan sıvılar dahil edilmedi) sıvılar, kullanılan efedrin miktarı ve postoperatif ilk analjezik zamanı bakımından gruplar arasında istatiksel bir fark bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo-5). Operasyon sırasında sıvı olarak kristaloid kullanıldı, ama spinal anestezi yapıldıktan sonra kristaloide devam edilmesine rağmen hipotansif seyreden hastalara kristaloidlerin yanında kollod infüzyonu yapıldı. Buna paralel kullanılan efedrin grup I’de 4 hastada toplam 30 mg, grup II’de 4 hastada toplam 35 mg idi.

Tablo-5 Grupların spinal anestezi ile ilgili verileri Grup I (n=30) Grup II (n=30) p T4 Yükselme Süresi (dk) 15±4 (10–25) 10±3 (10–20) 0,001* Operasyon Başlama Zamanı (dk) 10±2 (8–15) 10±1 (8–10) 0,47 Đki Segment Regresyon Zamanı (dk) 60±4 (65–50) 60±4 (65–50) 0,54 Kristaloid (ml) 650±218 (500–1000) 600±218 (500–1000) 0,90 Kolloid (ml) 0±215 (0–500) 0±173 (0–500) 0,32 Efedrin (mg) 0±4 (0–15) 0±3 (0–10) 0,84 Postoperatif Đlk Analjezik Zamanı (dk) 238±23 (195–300) 245±15 (215–300) 0,10

Tablo-6. Zamana göre grupların intra operatif duyusal blok dereceleri. Grup I (n=30) Grup II (n=30) 5. dakika T8 2 3 T10 28 27 10. dakika T6 2 8 T8 12 16 T10 16 6 15.dakika T4 1 16 T6 15 10 T8 13 4 T10 1 0 20.dakika T4 18 28 T6 11 2 T8 1 0 25.dakika T4 27 30 T6 3 0 30.dakika T4 30 30 35.dakika T4 30 30

Veriler hasta sayılarını belirtmektedir. Duyusal blok: T4: Meme başı,T6–7: Ksifoid,T8:Ksifoid-Göbek arası T10:Göbek

Zamana göre grupların postoperatif duyusal blok dereceleri incelendiğinde 60.dakikada grup I’de 19, grup II’de sadece 4 hastanın T10’a gerilediğini gözlendi.(Tablo-7).

Tablo-7. Zamana göre grupların post operatif duyusal blok dereceleri. Grup I (n=30) Grup II (n=30) 15. dakika T4 17 19 T6 10 11 T8 3 0 30.dakika T4 0 1 T6 22 27 T8 7 2 T10 1 0 45. dakika T6 6 18 T8 18 12 T10 6 0 60.dakika T6 0 2 T8 11 24 T10 19 4

Veriler hasta sayılarını belirtmektedir. Duyusal blok: T4: Meme başı,T6-7: Ksifoid,

Grupların motor blok başlama ve gerileme zamanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05).(Tablo-8)

Postoperatif 30. dakika Grup I’de ve postoperatif 45. dakika Grup II’de motor blok gerilemeye başlamıştır.

Tablo-8 Grupların Bromage motor blok skalası değerleri. Grup I (n=30) Grup II (n=30) p 5.dak 1±0,4 (2-0) 1±0,4 (2-0) 1,00 10.dak 1±0,3 (1-2) 1±0,4 (1-2) 1,00 15.dak 2±0,4 (1-2) 2±0,5 (1-2) 0,45 20.dak 2±0,4 (2-3) 2±0,5 (1-3) 0,60 25.dak 3±0,5 (2-3) 3±0,5 (2-3) 0,80 30.dak 3±0,4 (2-3) 3±0,4 (2-3) 0,30 35.dak 3±0,3 (2-3) 3±0,3 (2-3) 0,76 Post.Op.15.dak 3±0,4 (2-3) 3±0,3 (2-3) 0,13 Post.Op.30.dak 2±0,5 (2-3) 3±0,3 (2-3) 0,07 Post.Op.45.dak 2±0,4 (2-3) 2±0,4 (2-3) 0,77 Post.Op.60.dak 2±0,3 (1-2) 2±0,3 (1-2) 0,07

Bulgular ortalama±standart sapma (minimum-maksimum değer) şeklinde verilmiştir. Bromage Motor Blok Skalası: 0=Hiç paralizi yok. 1=Sadece dizini ve ayağını hareket ettirebiliyor. 2=Dizini bükemiyor ve sadece ayağını bükebiliyor. 3=Ayak ve başparmağını oynatamıyor, total paralizi var.

Grupların zamana karşı VAS değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo-9). Grup I’de 10. dakikada iki hastanın VAS değerleri 5, iki hastanın VAS değerleri 3 idi. 20. dakikada bir hastanın VAS değeri 3 bulundu. Grup II’de 10. dakikada dört hastanın VAS’ı 3 olarak, daha sonraki zamanlarda 3’ün altındaki rakamları işaret etmişlerdi.

Tablo-9 Grupların zamana göre VAS değerleri. Grup I (n=30) Grup II (n=30) p 10.dak 2±1,06 (1–5) 2±0,7 (1–3) 0,55 20.dak 2±0,6 (1–3) 2±0,5 (1–2) 0,19 30.dak 1±0,5 (1–2) 1±0,4 (1–2) 0,19 40.dak 1±0,6 (1–3) 1±0,4 (1–2) 0,16 Postoperatif 15.dak 1±0,3 (1–2) 1±0,4 (1–2) 0,35 Postoperatif 30.dak 1±0,4 (1–2) 1±0,4 (1–2) 0,07 Postoperatif 45.dak 1±0,4 (1–2) 1±0,4 (1–2) 0,07 Postoperatif 60.dak 1±0,4 (1–2) 1±0,4 (1–2) 0,07

Bulgular ortalama±standart sapma (minimum-maksimum değer) şeklinde verilmiştir. VAS: Visual Analog Skala.

Gruplar arasında, ameliyatın genel seyri ile ilgili hasta memnuniyeti ve cerrahi konfor bakımından istatiksel olarak farklı bulunmadı (p>0,05) (Tablo-10).

Tablo-10. Đşlemin genel seyri ile ilgili, hasta memnuniyeti ve cerrahi konfor puanları. Grup I (n=30) Grup II (n=30) p Hasta memnuniyeti Mükemmel 16 23 Đyi 13 7 Orta 1 0 Zayıf 0 0 0,50 Cerrahi Konfor Mükemmel 28 28 Đyi 1 2 Orta 1 0 Zayıf 0 0 1,00

Veriler hasta sayılarını belirtmektedir.

Komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Her iki grup da operasyonun başından, postoperatif 60. dakikaya kadar takip edildi. Birer hasta bulantı gözlenirken, kusma gözlenmemiştir. Grupların ikiside de 5’er hastada (%16,6) hafif kaşıntı görülmüştür.

52 3.Grupların hemodinamik değerleri:

Grafik-1 Grupların sistolik arter basınçlarının karşılaştırılması.

Gruplar arası SAB değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Grafik-2 Grupların diastolik arter basınçlarının karşılaştırılması

Gruplar arası DAB değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Tablo-3 rupların ortalama arter basınçlarının karşılaştırılması

Gruplar arası OAB değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Tablo-4 GrupI ve GrupII’nin kalp atım hızlarının karşılaştırılması.

Gruplararası KAH değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Çalışma süresi boyunca ne uygulanan anestezi tekniğine, ne de cerrahi işleme bağlı ciddi komlikasyon gelişmemiştir.

56 TARTIŞMA

Son günlerde rejyonel anestezi yöntemleri cerrahi girişimlerin birçoğunda başarıyla uygulanılmaktadır. Spinal anestezi operasyon süresince hastanın uyanık kalmasına izin vermesi, spontan solunumun devam etmesi, yutma-öksürme gibi koruyucu reflekslerin koruması,postoperatif dönemde erken mobilizasyon ve hastanede kalış süresini kısaltması gibi nedenlerden dolayı genel anesteziye tercih edilmektedir. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası uyanamayacaklarından, postoperatif dönemde ise kusmadan, şiddetli ağrılarının olmasından, boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve öksürükten endişe etmektedirler ve bu nedenle uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak teknikleri tercih etmektedirler.

Spinal anestezi uygulamasında kullanılacak lokal anesteziğin seçimi pek çok faktöre bağlıdır. Đyi bir lokal anestezik, ameliyat süresince etkili anestezi ve analjezi sağlamalı, ameliyat sonrası dönemde de analjezik etkisi devam etmeli, santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem yan etkileri olmamalıdır (78, 79, 80).

Levobupivakain aminoasit yapılı uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Rasemik bir karışım olan bupivakainin S(-) – enantiyomeridir (levoizomeridir). S(-) izomerin inaktif durumdaki kardiyak sodyum kanallarına afinitesi R(+) izomerden daha düşüktür (81, 94, 95, 96).Yapılan klinik araştırmalarda, levobupivakainin bupivakain ile benzer farmakokinetik özellikler gösterdiği ve daha az kardiyotoksik ve nörotoksik olduğu gösterilmiştir. Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi yan etkileri belirgin olarak düşük olması nedeniyle levobupivakain, rasemik bupivakaine iyi bir alternatif olarak görülmektedir (94, 95, 97).

Lokal anestezikler (LA)’in intratekal opiyoidlerle birlikte kullanılmasının visseral ve somatik nosisepsiyonda antinosiseptif sinerjizm gösterdiği vurgulanmaktadır.(98, 99). Lipofilik opioidler, lokal anesteziklere eklenerek spinal anestezide kullanımı motor blok süresini uzatmadan anestezi kalitesini arttırmaktadırlar. Bu tür kombinasyonlarda motor bloğun ortadan kalkma hızı da artmaktadır (100). Ayrıca sempatik bloğa neden olmadan lokal anesteziklerle sinerjistik etki göstermeleri nedeniyle, spinal anestezide opioid ilavesinin gerekli lokal anestezik dozunu azaltarak daha stabil kan basıncı değerleri sağladığı ve anestezi kalitesini arttırdığı bildirilmiştir (101, 102). Đntratekal fentanil eklenmesi ile yapılan spinal anestezi uygulamalarında etki

süresinin kısaldığı, analjezik etkinin yaklaşık 90–120 dk. sürdüğü ve yan etki insidansının azaldığı ileri sürülmektedir (103). Chadwick ve Ready (104) spinal anestezide LA’lere düşük doz opiyoid eklenmesi ile yan etkiler oluşmadan postoperatif analjezi kalitesi ve süresinin artırılabileceğini belirtmiştir.

Düşük doz LA kullanımı ile yapılan spinal anestezide amaç, kardiovasküler stabiliteyi daha iyi koruyabilmek ve opioid ekleyerek daha iyi post operatif analjezi sağlayabilmektedir.(105).

Bu çalışmada üroloji servisinde elektif pnömotik üreterolitotripsi ameliyatı planlanan ASA I-II grubu, spinal anestezi için kontrendikasyonu bulunmayan, kadın ve erkek 18–65 yaş arası 60 hasta çalışmaya dahil edildi.

Spinal anestezi amacıyla, hastalar bilgisayar-aracılı randomizasyon listesine göre rastgele 30 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup I (n=30): Spinal aralığa 2 cc (10 mg) levobupivakain (% 0.5) ve 25 µg fentanil ile toplam doz 2.5 cc olacak şekilde, Grup II (n=30): Spinal aralığa 2.5 cc (12.5 mg) levobupivakain ve 25 µg fentanil ile toplam doz 3 cc olacak şekilde, yapıldı. Tüm hastalara oturur pozisyonda L3-4 veya L4-5 aralıktan 26 G spinal iğne ile subaraknoid aralığa girilerek spinal blok yapıldı. Đlaç 45 saniyede intratekal aralığa verildi. Bu çalışmada farklı levobupivakain dozlarıyla eşit fentanil dozu kombinasyonunun anestezik etkilerinin araştırılması ve istenmeyen etkileri açısından karşılaştırılması amaçlandı.

Bu çalışmanı yapıldığı tarihlerde, yapılan literatür taramasında pnömotik üreterolitotripsi operasyonlarının spinal anestezi ile yapılmasına dair herhangi bir çalışmaya rastlanmadı.

Glasser ve ark. kalça çıkığı cerrahisi uygulanan 80 hastada izobarik % 0,5 konsantrasyonda 3,5 ml intratekal levobupivakain ve bupivakainin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmada; levobupivakain kullandıkları hasta grubunda motor blok başlama süresini 10 ± 7 dakika bulmuşlardır (106).

Burke ve ark. alt ekstremite cerrahisi uygulanacak 20 hastada yaptıkları çalışmada intratekal 15 mg % 0,5 levobupivakain uygulamış ve motor blok başlama süresini ortalama 5 (2-10) dakika bulmuşlardır.(107).

levobupivakain ve bupivakain ile spinal anestezi yaptıkları çalışmada levobupivakain grubunda motor blok baslama süresini 11±6 dakika, bupivakain grubunda 8±4 dakika, bulmuşlardır (108).

Vanna ve ark elektif transüretral endoskopik cerrahi uygulanacak 70 hastada intratekal % 0,5 izobarik 2,5 ml levobupivakain ile aynı volümde % 0,5 hiperbarik bupivakain ile yaptıkları çalışmada levobupivakain grubunda motor blok başlama zamanını ortalama 7,5 dakika.bulmuşlardır. (109)

Kaya ve ark. sezaryan operasyonu planlanan ASA I-II, 72 hastada yaptıkları çalışmada hastaları, 2 gruba ayırmış ve I. grup hastalara 10 mg bupivakain + 10 µg fentanil, II. grup hastalara 10 mg levopubivakain + 10 µg fentanil intratekal uygulanmışlar maksimum motor bloğa ulaşma süresi levobupivakain uygulanan grupta daha kısa bulmuşlar ve yan etkiler arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır (110)

Bu çalışmada Bromage motor blok skalası spinal anestezi uygulandıktan sonra 5’er dakikalık arayla ilk 35 dakika ve postoperatif dönemde 15 dakikalık arayla ilk 60 dakika takip edildi. Gruplara göre motor blok başlama ve gerileme zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Her iki grupta 5. dakikada Bromage motor blok değerinin 1±0,4 (2-0) olması ve 10. dak. Grup I; 2±0,4 (1-2), Grup II; 2±0,5 (1-2) bulunması yukarda bahsedilen çalışmalarla paralellik göstermektedir.

Borgia ve ark. levobupivakain ile bupivakaini karşılaştıdıkları çalışmalarında, levobupivakain uygulanan grupta daha az motor blok geliştiğini belirtmişlerdir (111). Kaussenemi ve ark., 10 mg bupivakain ile 5mg bupivakaine eklenen 25 µg fentanil kullanarak yaptıkları çalışmalarında, fentanilli grupta daha az motor blok geliştiği, hemodinamininde daha az etkilendiğini belirtmişlerdir (112). Boğra ve ark. 120 hasta üzerinde 8 mg, 10 mg, ve 12,5 mg bupivakainli gruplar oluşturduktan sonra, ayrıca bu gruplara ek olarak tümüne sabit olarak 12,5 µg fentanil ekleyerek yaptığı çalışmada, tüm gruplarda % 90-100 arasında motor blok geliştiğini, motor blok derecesi yalnız bupivakain dozlarının yada kombinasyondaki bupivakain dozlarının artması ile uzadığını gözlemlemişlerdir (113).

Yapılan çalışmada yukarıda belirtilen çalışmalarda olduğu gibi lokal anesteziğe eklenen fentanilin motor blok süresini uzatmadığı buna karşılık postoperatif

analjezinin sürdüğü gözlendi. Motor blok süresi kullanılan levobupivakain dozuna paralel olarak uzadığı bulundu. Motor blok erken gerilemesine rağmen postoperatif analjezinin devam etmesi intratekal opioid kullanımını popüler hale getirmektedir.

Glasser ve ark. yaptıkları çalışmada 3,5 ml % 0,5 levobupivakain ile duyusal bloğun T10 seviyesine ulaşma zamanını 11 ± 6 dakika olarak bulmuşlardır (106).Lee ve ark. 2,6 ml % 0,5 izobarik levobupivakain kullanarak T10 seviyesine ulaşma süresini 10±6 dakika (114), Fattorini ve ark. 3 ml % 0,5 izobarik levobupivakain kullanarak duyusal blok başlama süresini 12±6 dakika bulmuşlardır (108). Liao ve ark.ı 6 mg levobupivakain kullanarak duyusal blok başlama süresini 9.8±4.2 dakika, (115) Vanna ve ark. 2,5 ml % 0,5 izobarik levobupivakain kullanarak T10’a ulaşma süresini ortalama 10 dakika olarak gözlemlemişlerdir (109).

Akçaboy ve ark. TURP operasyonu uygulanacak 49 hastada yaptıkları çalışmada hastaları 2 gruba ayırmışlar, hastalara; grup B 5 mg bupivakain + 25 µg fentanil, grup L 5 mg levobupivakain + 15 µg fentanil intratekal uygulamışlardır. Grup B de duysal blok başlama zamanı ortalama 10.98 dakika, grup L de duysal blok başlama zamanı ortalama 11.27 dakika bulunmuştur (116).

Bu çalışmada yukarıdaki çalışmalardan farklı olarak duyusal bloğun T4 seviyesine ulaşması kriter olarak alınmıştır. Grup I’de T4’e yükselme süresi 15±4 (10– 25), Grup II’de ise 10±3 (10–20) bulundu. Bu sonuca göre gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Çalışmamız, Glasser ve ark. (106), Lee ve ark. (114), Fattorini ve ark. (108), Vanna ve ark. (109), ve Akçaboy ve ark. (116), yaptıkları çalışmalarla uyum göstermektedir.

Cerrahi konfor bakımından, Seyhan ve arkadaşlarının spinal anestezi uygulamasında yaptıkları bir doz çalışmasında; hastalar üç gruba ayrılmış birinci grup 9 mg hiperbarik bupivakain, ikinci grup 8 mg hiperbarik bupivakain ile 10 mcg fentanil, üçüncü grup 7 mg hiperbarik bupivakain ile 20 mcg fentanil verilmiştir. Lokal anestezik dozunun az olduğu üçüncü grupta, hasta gevşemesi cerrah tarafından yetersiz olarak değerlendirilmiş, ancak operasyonun bitirilmesine engel olmamıştır. (117). Çalışmamızda, gruplar arasında, cerrahi konfor bakımından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup I’de cerrahi konfor mükemmel: 28, iyi: 1 orta: 1, zayıf: 0 iken Grup II’de mükemmel: 28, iyi: 2 orta: 0, zayıf: 0 olarak tespit edildi. Seyhan ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışmada birinci ve ikinci grupla, bizim çalışmamızın her iki grubundan çıkan sonuçlar birbirini destekler niteliktedir.

Hasta memnuniyeti bakımından gruplar arasında istatiksel bir fark bulunmamasına karşın, göreceli olarak grup II’de hastaların memnuniyeti grup I’e göre daha yüksekti. Grup I’de hasta memnuniyeti mükemmel: 16, iyi: 13 orta: 1, zayıf:0. Grup II’de mükemmel: 23, iyi: 7 orta: 0, zayıf: 0.olarak tespit edildi.

Singh Iqbal ve ark. (118) yayınladıkları on vakalık çalışmalarında, hastalara 1,2 ml (6 mg) % 0,5 bupivakaine ve 25 µ g fentanil 3 ml izotonik salin solüsyonu ile dilüe edildikten sonra L2-L3 interspinöz aralıktan spinal anestezi uygulayıp, hastaların postoperatif VAS skorunu değerlendirmişlerdir. Hastaların VAS 10 üzerinden 2–3 bulunmuştur. Çalışmamızda, grupların zamana karşı VAS değerleri bakımından istatiksel olarak fark bulunamadı (p>0,05). Grup I’de 10. dakikada iki hastanın VAS’ı 5, iki hastanın VAS’ı 3 idi. 20. dakikada bir hastanın VAS’ı 3 idi. Grup II’de 10. dakikada dört hastanın VAS’ı 3 olarak, daha sonraki zamanlarda 3’ün altındaki rakamları işaret etmişlerdi. Postoperatif VAS değerleri her iki grupta 60. dakikaya kadar 1–2 olarak bulundu. Singh Iqbal ve ark’ın yaptıkları çalışmada postoperatif VAS değerlerinin yaptığımız çalışmanın VAS değerlerine göre yüksek olmasının sebebi, daha düşük doz lokal anestezik kullanılmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Gauter ve ark’ı (119) 8 mg levobupivakaine 2,5 µg sufentanil ekleyerek yaptığı çalışmada, ilk analjezik ihtiyacının operasyondan 136 dk sonra gerektiğini bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise postoperatif ilk analjezik zamanı bakımından gruplar arasında istatiksel bir fark bulunmamıştır.(p>0,05). Grup I’de 238±23 (195– 300) ve grup II’de 245±15 (215–300) tespit edilmiştir. Çalışmamızda postoperatif ilk analjezik zamanının daha uzun bulundu. Postoperatif analjezi süresinin uzaması operasyon sürelerinin kısa olması ve yeterli lokal anesteziğe fentanil eklenmesiyle açıklanabilir.

Lee ve arkadaşlarının yaptığı ürolojik girişimlerde, 50 hasta üzerinde 2,6 ml levobupivakain grubu ile 2,3 ml levobupivakain 15 µg fentanilli grubu karşılaştırmalı çalışmasında, gruplar arasında hemodinamik açıdan bir fark bulmamışlardır (114).

Glaser ve ark. yaptıkları çalışmada levobupivakain grubu ve bupivakain grubu arasında ortalama arteriyel basınç ve kalp hızı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı

bir fark tespit etmemişler, ancak gruplarda kendi içinde intratekal ilaç uygulanımı sonrası değerlerin bazal değerin altında olduğunu belirtmişlerdir (106). Lee ve ark. (114), Fattorini ve ark. (108) da Glasser ve ark. (106) yaptığı çalışmayı destekler nitelikte sonuç bulmuşlar, her iki grup arasında hemodinamik açıdan istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit etmemişlerdir.

Akçaboy ve ark. (116) yaptıkları çalışmada hemodinamik parametreler açısından iki grup arasında farklılık gözlenmemiştir.

Çalışmamızda sistolik, diyastolik, ortalama arteriyel basınç değerleri ve kalp atım hızı bakımından tüm zamanlarda gruplar arasında istatiksel bir farklılık yoktu (p>0.05). Hemodinamik parametreler her iki grupta da preoperatif değerlere göre intraoperatif ve postoperatif değerlerde hafif bir düşme gösterdi, ama istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bu sonuçlar açısından Glasser ve ark (106), Lee ve ark (114), Fattorini ve ark (108) ve Akçaboy ve ark (116) yaptıkları çalışmalarla parelellik göstermektedir. Çalışmamızda, grup I’de 1, grup II’de 2 hastada spinal anestezi sonrası tansiyon arterde düşme oldu. Tedavileri infüzyon mayisinin arttırılması ve iv efedrin ile yapıldı. Hastaların hiçbirinde atropin kullanımını gerektirecek düzeyde bradikardi gelişmedi.

Çalışmamızda operasyon sırasında sıvı idamesinde kristaloid sıvılar kullanıldı, spinal anestezi sonrası kristaloid kullanımına rağmen taşikardisi olan ve tansiyon arteryelde düşmeye meyilli hastalara 500 cc kollod infizyonu ve 5–10 mg iv efedrin yapıldı. Bu nedenle hastalarımızın arter basınçları genel olarak stabil izlendi. Buna paralel kullanılan. efedrin grup I’de toplam 30 mg, grup II’de 35 mg idi.

Lee ve ark. 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada bupivakain grubunda iki hastada hipotansiyon, bir hastada bulantı, kusma gözlemişlerdir (114). Glaser ve ark 80 hastada yaptıkları çalışmada levobupivakain grubunda bir hastada hipotansiyon, bir hastada bradikardi, bupivakain grubunda iki hastada hipotansiyon gözlemişlerdir (106). Fattorini ve ark. 60 hastada yaptıkları çalışmada bupivakain grubunda iki hastada hipotansiyon, bradikardi ve bulantı gözlemiştir (108). Casati ve ark. 60 hastada yaptıkları çalışmada bupivakain grubunda bir hastada hipotansiyon, bir hastada bradikardi, levobupivakain grubunda ise iki hastada hipotansiyon gözlemişlerdir (120). Vanna ve ark.ının 70 hastada yaptıkları çalışmada levobupivakain grubunda iki

hastada, bupivakain grubunda dört hastada hipotansiyon, levobupivakain grubunda iki hastada, bupivakain grubunda bir hastada bradikardi gözlenmiştir. Levobupivakain grubunda iki hastada bulantı kusma gözlenmişken, bupivakain grubunda hiçbir hastada gözlenmemiştir (109). Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızı desteklemektedir.

Đntratekal verilen opioidlerin faydalı etkilerinin yanı sıra yan etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Bunlar; bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu ve solunum depresyonudur (121,122). Spinal anestezi uygulanan hastalarda bulantı kusma birkaç faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilir. Birincisi genellikle gelişen hipotansiyonun sonucunda serebral kan akımının azalmasına bağlı olarak meydana gelir. Diğer başka bir nedende bloğun ulaştığı seviyeyedir. Yetersiz blok seviyesine bağlı olarakda, peritoneal yapıların operasyon sırasında gerilmesi sonucu perioperatif bulantı kusma ortaya çıkabilir. T4 seviyesindeki anestezinin Reisner ve arkadaşlarınca yeterli olduğu görüşü hakimdir (123). Spinal anestezi ile ilgili bir çalışmada, ondansetrona kıyasla intratekal fentanilin, bulantı kusma insidansını azalttığı, ve bu etkinin potent analjeziye bağlı olduğunu Manullang ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (124). Dahlgren ve ark intratekal fentanilin bulantı kusma insidansını düşürdüğünü göstermiştir (125). Đntratekal opioidlerin istenmeyen yan etkilerinden biri olan kaşıntı, fentanil eklenerek yapılan spinal anestezide % 12 ile % 60 oranında görülmüştür (126, 127). Reisli ve ark. 25 mcg fentanil kullandıklarında buldukları oran % 40 olmuştur. (128).

Komplikasyonlar açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Grupların ikisin de operasyonun başından, postoperatif 60. dakikaya kadar takip edildi. Her iki grupta birer hasta bulantı gözlendi, kusma gözlenmemiştir. Bizim çalışmamızda kusmanın hiç görülmemesi ve bulantının az görülmesinin sebebi; kullandığımız levobupivakain dozunun her iki grupta yeterli blok seviyesi oluşturduğunu, fentanilin potent bir analjezi geliştirmiş olabileceği ve hastalarımızda hipotansyon olmamasına bağlayabiliriz. Grupların her ikisinde 5’er hastada (%16,6) hafif kaşıntı görülmüştür, bu da literatürle uyumluluk göstermektedir.

Đntratekal opioidlerin istenmeyen yan etkilerinden biride idrar retansiyonuna yol açmalarıdır. Bizim çalışmamızda hastaların tümünde cerrahi opersyon gereği postoperatif foley sonda takıldığı için idrar retansiyonu değerlendirilmedi. Đntratekal opioid uygulamasının bir diğer yan etkisi solunum depresyonuna yol açmalarıdır.

Çalışmamızda hiçbir hastamızda solunum depresyonu görülmedi.

Sonuç olarak; Pnömotik üreterolitotripsi anestezisi için intratekal uygulanan levobupivakain ve fentanil kombinasyonunu kullanarak yaptığımız bu çalışmamızda T4’e ulaşma zamanı bakımından, grup II daha erken ulaştı. Gruplar arasında istatiksel olarak fark bulundu levobupivakaine eklediğimiz fentanil ile levobupivakain kullanım miktarının azaldığını, postoperatif analjezi ihtiyacı süresini uzattığı, daha az sayıda hipotansif atak geliştiğini bulantı kusmanın azaldığını, kullanılan toplam efedrin miktarının azaldığını ve postoperatif motor blok süresinin azaldığı görüldü. Cerrahi konfor ve hasta memnuniyeti açısından önerebilecek bir anestezi yöntemi olarak değerlendirilmiştir.

SONUÇ

Spinal anestezi, pnömotik üreterolitotripsi operasyonları için olumsuz etkileri en az olan ve gerekli görüldüğü taktirde anestezi tekniğinde değişikliklere imkan tanıyan bir yöntemdir.

Sonuç olarak ülkemize yeni kullanıma giren levobupivakain ve eklenen fentanilin pnömotik üreterolitotripsi operasyonlarında çalışmaya katılan her iki grupta

Belgede Pnömotik üreterolitotripsi anestezisi için intratekal uygulanan farklı dozlarda levobupivakain ve fentanil kombinasyonunun etkileri (sayfa 43-66)