As necessidades de saúde da população brasileira ao longo das quase três décadas, pós-criação do Sistema Único de Saúde, vem exigindo remodelamentos contínuos a fim de garantir o que rege a Carta Constitucional e a própria Reforma Sanitária. Nesse cenário, Leis e Portarias são continuamente lançadas embasando a operacionalização de ações e programas segundo a situacionalidade ensejada em cada momento.
Apesar de o presente estudo ancorar-se em vários instrumentos legais, o foco central foi dado a Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008 que disponibiliza a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Básica no intuito de averiguar a eficácia e qualidade do primeiro nível de atenção à saúde. Já utilizada em outros países, essa lista representa agravos que não deveriam chegar às instituições hospitalares se recebida e trabalhada por uma atenção primária efetiva.
Os indicadores de saúde são facilitadores na quantificação de novos casos e valiosos para a gestão em termos de avaliação, monitoramento e planejamento de ações (BRASIL, 2008b). É nesta perspectiva que este trabalho defende a construção de um indicador estatístico sintético a partir da análise dos grupos de patologias que compõem a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Básica com fins de elucidar a qualidade da atenção primária segundo esses parâmetros nos diferentes municípios brasileiros.
O percurso para a construção deste indicador principiou pela contagem da frequência absoluta e relativa das ICSAP e de sua posterior transformação em taxas populacionais, onde se contabilizou, entre os anos de 2009 a 2014, a ocorrência de mais de um milhão de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária a cada ano no território brasileiro entre os municípios com mais de 100.000 habitantes com tendência a redução nas taxas nos últimos anos, destacando-se entre as internações com percentuais elevados, as pneumonias, as doenças cerebrovasculares e a insuficiência cardíaca.
Com relação às taxas apresentadas entre as regiões, observam-se valores aproximados entre elas, porém as maiores e menores são registradas respectivamente, pelas regiões Norte e Sudeste do país, com todas apresentando redução em 2014 com relação a 2009. Essa tendência à redução, possivelmente, envolve os cenários das políticas de incentivo a atenção básica como o Programa de Saúde da Família, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, dentre outros.
No que se refere às taxas dos grupos de ICSAP prevalentes por região, percebe-se que apesar do destaque atingido pelas pneumonias, que ocupam o primeiro lugar em todas as regiões, é possível observar padrões de patologias distintas ocupando o segundo e terceiro lugares, variando entre Gastroenterites, Infecção Urinária, Insuficiência Cardíaca, Doenças Cerebrovasculares e Angina. Nesse aspecto, merece destaque e atenção dos gestores de saúde para o avanço das doenças crônicas, principalmente as cardiovasculares.
Sobre os componentes estatísticos que fundamentaram a construção e formulação do indicador, utilizou-se o método de Análise de Componentes Principais com fins de agrupamento de variáveis a partir da matriz de covariância dos dados que resultou em valores percentuais bons de variabilidade explicada (em torno de 80% nos anos em estudo) e gerou, em 2014 (ano mais recente do estudo) quatro Componentes Principais denominadas Doenças infecciosas/inflamatórias e/ou por alterações genéticas/metabólicas (CP1); Doenças preveníveis por imunização (CP2); Doenças passíveis de agravos súbitos (CP3) e Doenças passíveis de prevenção (CP4).
A partir desse agrupamento, segundo os critérios de execução, foi possível a construção do Indicador Sintético para ICSAP que culminou no ranqueamento das cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes, onde valores elevados indicam piores situações das cidades em relação às Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Merece destaque, o fato de grande parte das 15 piores cidades estarem localizadas nas regiões Norte e Nordeste, ressaltando a influência das configurações geográficas e socioeconômicas nos aspectos das políticas de saúde. No entanto, na distribuição dos escores em classes, identifica- se grande maioria das cidades enquadradas em níveis bons e um baixo percentual dividindo as classes intermediária e ruim.
Do ponto de vista qualitativo, essa redução no quantitativo de ICSAP de 2009 a 2014 representa possível consequência da implantação do Programa de Saúde da Família e das recentes ampliações nas coberturas e estratégias da atenção primária encetada pelos últimos governos que embora possuam direcionamentos iguais para as diferentes cidades e regiões brasileiras ocasionam situações diametralmente opostas. Nilópolis-RJ e Altamira-PA apresentam, respectivamente, a melhor e a pior situação no indicador no ano de 2014. A primeira, de pequena extensão territorial (19 km²), próxima da capital do estado, com ampla cobertura de serviços básicos, melhor indicador de distribuição de renda domiciliar per capita e o terceiro melhor Índice de Desenvolvimento Humano Municipal da região metropolitana. A segunda, figura como a terceira maior cidade do mundo em extensão territorial (159.696 km²) e dista quase 800 quilômetros de Belém, capital do estado do Pará. Altamira/PA
notabilizou-se por seu inchaço populacional sem o devido planejamento em virtude da proximidade da Usina Hidrelétrica de Belo Monte e, atualmente sofre com condições de infraestrutura, saneamento básico e saúde precária. Estes aspectos corroboram com o conceito ampliado de saúde que estabelece ligação direta entre os aspectos sociais, econômicos e administrativos da população e os riscos à saúde pública (AYACH et al, 2012).
Estes achados ratificam a potencialidade dos indicadores por conseguirem apontar condições de saúde distintas comprovadas a partir dos aspectos sócio-econômicos da população. A proposta do Indicador Sintético para as ICSAP foi elaborada a partir da associação de conhecimentos das Ciências da Saúde e das Ciências Exatas e da Natureza e garantirá a possibilidade de identificar o posicionamento dos municípios brasileiros com relação às ICSAP, servindo de alerta aos gestores para o conjunto de características que determinam sua classificação além de fornecer subsídios para a operacionalização de politicas e programas governamentais. Possibilita também, avaliar as condições de saúde nas cidades brasileiras com foco na atenção básica, permitindo associar o cenário sócio-político- econômico com as políticas e ações de saúde, identificando prioridades e fortalecendo as tomadas de decisões que subsidiarão atividades específicas para cada localidade.
Embora avanços sejam percebidos no quadro da atenção primária à saúde no Brasil, a perspectiva de cessação e/ou de redução a valores mínimos da ICSAP como é desejável, mostra-se, ainda, incipiente diante da operacionalização de programas com características simplificadas; da cultura populacional distorcida nos aspectos da saúde de qualidade; da influência politico partidária nos processos de trabalho em saúde; da difícil instalação de mudança do perfil de comprometimento dos profissionais direcionado para atenção primária; da alta rotatividade dos profissionais neste nível de atenção e o maior direcionamento para doenças de cunho agudo em detrimento das patologias crônicas. Agregue-se a estes itens, o atual cenário econômico e político do país marcado por uma severa crise financeira resultante de uma série, quase interminável, de descobertas de corrupção política e desvios de verbas que implicará, no futuro próximo, na redução de investimentos em várias áreas, principalmente saúde e educação.
As limitações do presente estudo residem na utilização de banco de dados secundários que registram episódios de internações (e não indivíduos) por unidade de registro e referentes ao Sistema Único de Saúde, os quais estão ainda sujeitos a diagnósticos não confiáveis, a erros de digitação e/ou subnotificações. Porém, sua abrangência nacional permite a visualização de um panorama amplo das condições de saúde e os resultados aqui encontrados são favoráveis à melhoria da qualidade da Atenção Primária no Brasil e estimulam o
aprofundamento do estudo das ICSAP, notadamente em destaque nesse momento histórico, onde o aumento da cobertura e proposta de melhoria do acesso e da qualidade da atenção primária requerem o monitoramento e avaliação, além de permitir projeções futuras de demandas por internações hospitalares.
No entanto, apesar da existência de fatores limitantes nos bancos de dados secundários, o uso contínuo dessas ferramentas com fins de ancoramento de pesquisas subsidia o alerta aos gestores dos sistemas de informação na cobrança de fidedignidade na alimentação dos bancos como também aos profissionais de saúde no preenchimento dos dados dos formulários de maneira clara e confiável, posto que a partir deles serão geradas publicações nacionais e internacionais sobre o sistema de saúde brasileiro.
O cenário disponibilizado nesta investigação poderá servir de embasamento para os gestores no sentido de subsidiarem propostas de ações de saúde em sua localidade para reduzirem as taxas por essas patologias, além de fornecer aos pesquisadores desta área, um panorama para aprofundamento das problemáticas que incitam a ocorrência das ICSAP e ainda, fomentar a discussão e investigações pormenorizadas sobre fatores desencadeadores dessas internações.
Configura-se, também, como marco para investigações futuras, incitando o aprofundando da temática tanto em nível quantitativo (aplicação do Indicador entre municípios das diferentes regiões e/ou estados e/ou regiões metropolitanas, dentre outras) quanto qualitativo (aprofundamento das questões em loco sob as perspectivas dos sujeitos). O processo metodológico de construção também poderá embasar outros aspectos e estimular a construção de outros indicadores de áreas de interesse.
PUBLICAÇÕES DA TESE
Essa pesquisa resultou nos seguintes trabalhos:
Artigos completos publicados em revistas científicas:
1. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C.C.; LIMA NETO, E.A.Condições Sensíveis à Atenção Primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica brasileira. Saúde em Debate, v. 38, p. 331-342, 2014.
2. DEININGER, L. S. C.; SILVA, C.C; LUCENA, K. D. T.; PEREIRA, F. J. R.; LIMA NETO, E.A. Hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions: an integrative review. Revista de Enfermagem UFPE OnLine, v. 9, p. 228-236, 2015. Artigos completos enviados para revistas científicas:
3. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C. C.; LIMA NETO, E.A. Condições Sensíveis à Atenção Primária nas regiões brasileiras: subsidiando o planejamento de ações de saúde. Saúde em Debate.
4. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C. C.; LIMA NETO, E.A. Primary Care Sensitive Conditions: scenario brazilian in 2013. Journal of Nursing UFPE On Line.
Trabalhos completos aceitos para publicação em anais de congressos:
5. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C. C.; LIMA NETO, E.A. INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO BÁSICA 2009 a 2014:instrumento de auxílio para políticas públicas em saúde na Região Nordeste. VII Jornada Internacional de Políticas Públicas (JOINPP). 25 a 28 de agosto. São LuísMaranhão. 2015.
6. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C. C.; LIMA NETO, E.A. Evolução Temporal das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em idosos na Paraíba de 2009 a 2014. 4º Congresso Internacional de Envelhecimento Humano. 24 a 26 de setembro. Campina Grande Paraíba. 2015.
7. PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C. C.; LIMA NETO, E.A. Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em idosos nos Estados da região Nordeste do Brasil.4º Congresso Internacional de Envelhecimento Humano. 24 a 26 de setembro. Campina Grande Paraíba. 2015.
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