EK-1 Etik Kurul Onayı

153

154

155 7.2 EK-2 Hasta Onam Formu

BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU

Sayın Hasta,

Size uygulanacak diş tedavileri arasında bir veya daha fazla dişin çekimi bulunmaktadır. Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Kliniğinde yürütülmekte olan “Er,Cr:YSGG Lazer Uygulamasının Süt ve Daimi Dişlerde Mine Demineralizasyonunun Engellenmesi Üzerine Etkisinin İn Vitro Koşullarda İncelenmesi” konulu uzmanlık tezinde kullanılmak üzere çekilmiş insan dişine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu tezin amacı, bir dental lazer tipi olan Er,Cr:YSGG lazerin süt ve daimi dişlerin çürükten korunması amacıyla uygulanabilirliğinin araştırılmasıdır. Çekilecek olan diş veya dişlerinizin yukarıda belirtilen faaliyet amacıyla kullanılması için sizden izin istenmektedir.

1. Dişim/dişlerim yalnızca diş hekimliği alanındaki bilimsel çalışmalarda ve eğitim faaliyetlerinde kullanılacaktır.

2. Onam verme konusunun gönüllülük esasına dayandığı ve onam vermemem durumunda devam etmekte olan tedavilerimin etkilenmeyeceği, istediğim zaman, herhangi bir cezaya veya yaptırıma maruz kalmaksızın, hiçbir hakkımı kaybetmeksizin araştırmaya katılmayı reddedebileceğim veya araştırmadan çekilebileceğim konusunda bilgilendirildim.

3. Dişimin/dişlerimin kullanılacağı bilimsel araştırmalar yetkili bir etik kurul tarafından onaylanmış olacaktır. İlgili sağlık otoritelerinin, gönüllünün orijinal tıbbi kayıtlarına doğrudan erişimleri bulunabilmektedir, ancak bu bilgiler gizli tutulmaktadır. Bu formun imzalanmasıyla söz konusu erişime izin vermiş olduğumu kabul etmekteyim.

4. Dişim/dişlerim diğer hastaların dişleri ile birlikte saklanacak ve kimliğimle ilgili hiçbir bilgi saklanmayacaktır.

5. Dişim/dişlerim genetik ve diğer moleküler biyoloji araştırmalarında kullanılmayacaktır.

156

Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formundaki tüm açıklamaları okudum. Bana, yukarıda konusu ve amacı belirtilen araştırma ile ilgili yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen hekim tarafından yapıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya gerekçesiz olarak ayrılabileceğimi biliyorum. Araştırma sırasındaki herhangi bir problemde, Dt. Nur Burcu ULUSOY’u 0318 2244927/

3520’den arayabileceğimi biliyorum.

Söz konusu araştırmaya, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızamla katılmayı kabul ediyorum.

Ben ………. bu formu okudum ve dişimin/dişlerimin nasıl kullanılacağını anladım.

Gönüllünün, Araştırmacının, Adı - soyadı: Adı - Soyadı:

Telefon: Telefon:

Tarih ve İmza: Tarih ve İmza:

Olur alma işlemine başından Katılımcı ile Görüşen Hekim sonuna tanıklık eden kuruluş Dt. Nur Burcu ULUSOY görevlisi / görüşme tanığının, KKÜ Diş Hekimliği Fakültesi

Adı - Soyadı: Pedodonti Anabilim Dalı

Görevi:

Telefon:

Tarih ve İmza:

157

8 ÖZGEÇMİŞ

BİREYSEL BİLGİLER:

Doğum Tarihi: 19.09.1991 Doğum Yeri: Ankara Uyruğu: T.C.

Medeni Hali: Evli EĞİTİM BİLGİLERİ:

Ocak 2015 – Haziran 2018 Kırıkkale Üniversitesi, Kırıkkale Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Uzmanlık Eğitimi Eylül 2009 - Haziran 2014 Hacettepe Üniversitesi, Ankara

Diş Hekimliği Fakültesi Lisans Eğitimi (Şeref Öğrencisi - 3.11/ 4)

Eylül 2013 - Şubat 2014 Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Polonya

Internship Program Temmuz 2013 - Ağustos 2013 University of the Pacific

Arthur Dugoni Dental School, San Francisco, California

Externship Program

2005 - 2009 Ankara Atatürk Anadolu Lisesi

1998 - 2005 TED Ankara Koleji

158 ÜYE OLDUĞU KURULUŞLAR:

Türk Pedodonti Derneği

Türk Eğitim Gönüllüleri Vakfı

BİLİMSEL İLGİ ALANLARI:

Ulusal ve Uluslararası Bilimsel Toplantılarda Takdim Edilen ve Bildiri Kitabında Basılan Sözlü Sunumları:

ULUSOY NB., ALMAZ ME., OBA AA., ERDEM Ü. (2018) Intrapulpal Thermal Effects of Er,Cr:YSGG Laser Irradiation on Primary Teeth For Caries Prevention.

International Preventive Dentistry Congress, March 5-8, 2018, Erzurum.

DUTLU NB., OBA AA. (2017) A Current Approach To White Spot Lesion Treatment: Resin Infiltration Technique. 23. International Dental Congress of TDA, September 21-24, 2017, İstanbul.

Ulusal ve Uluslararası Bilimsel Toplantılarda Takdim Edilen ve Bildiri Kitabında Basılan Poster Sunumları:

ŞAHİN ND., ULUSOY NB., ARIKAN V. Reimplantation of Avulsed Mature Permanent Teeth: A Case Report. International Preventive Dentistry Congress, March 5-8, 2018, Erzurum.

DUTLU NB., KILIÇASLAN Y., GÜNGÖR H., ARIKAN V. (2017) The Multidisciplinary Treatment of Cervical Crown-Root Fractures: 2 Case Reports.

Türkiye Klinikleri Journal of Dental Sciences, 23(Suppl 1), 401.

DUTLU NB., KARACA H., ARIKAN V. (2017) The Importance of Treatment Timing in Impacted Primary Teeth: 2 Case Reports. Türkiye Klinikleri Journal of Dental Sciences, 23(Suppl 1), 199.

SERT T., DUTLU NB., ARIKAN V. (2017) Treatment of Complicated Crown Fractures in Immature Permanent Teeth with Partial Pulpotomy: 2 Case Reports.

Türkiye Klinikleri Journal of Dental Sciences, 23(Suppl), 515.

159

DUTLU NB., ARIKAN V., OBA AA. (2017) Ağız Gargaralarının Pedodontide Sık Kullanılan Restorasyon Materyallerindeki Renk Değişimine Etkisi. 24. Türk Pedodonti Derneği Bilimsel Kongresi, 19-22 Ekim 2017, Antalya.

DUTLU NB., TULUMBACI F., ARIKAN V., SERT T. (2015) Turner Hipoplazili Maksiller Santral Dişin Endodontik ve Restoratif Tedavisi: Bir Olgu Sunumu. 22.

Türk Pedodonti Derneği Ulusal Kongresi, 2-5 Kasım 2015, KKTC.

DUTLU NB., MUTLUAY MS., ARIKAN V. (2015) Odontomas in Pediatric Dentistry: Report of Three Cases. 21. International Dental Congress of TDA. May 28-30, 2015, İstanbul.

Katıldığı Bilimsel Sempozyum, Kongre ve Kurslar:

1) Uluslararası Koruyucu Diş Hekimliği Kongresi, 5-8 Mart 2018, Erzurum/Türkiye.

2) 23. Türk Diş Hekimleri Birliği Uluslararası Kongresi, 21-24 Eylül 2017, İstanbul/Türkiye.

3) Temel Epidemiyoloji ve Biyoistatistik Kursu, 9-11 Mayıs 2016, Kırıkkale/Türkiye.

4) Türk Pedodonti Derneği 22. Bilimsel Kongresi 2-5 Kasım 2015 Girne/KKTC.

5) Endodontik ve Protetik Tedavilerde Güncel Yaklaşımlar ve Biyomimetik Yaklaşımlar, 30 Eylül 2015, Kırıkkale/Türkiye.

6) CAD-CAM Sistemi ile Klinikte Bir Gün, Türk Diş Hekimleri Birliği, 28-30 Mayıs 2015, İstanbul/Türkiye.

7) 21. Türk Diş Hekimleri Birliği Uluslararası Kongresi, 28-30 Mayıs 2015, İstanbul/Türkiye.

8) Tıbbi Bilimlerde Araştıma Projesi Hazırlama ve Yürütme Eğitimi, TÜBİTAK, 23-25 Mayıs 2015, Nevşehir/Türkiye.

9) Travmatik Dental Yaralanmalarda Klinik Yaklaşımlar, Ankara Diş Hekimleri Odası, 2 Mayıs 2015, Ankara/Türkiye.

10) Vestiyer Akademi Temel İmplantoloji Eğitimi (Prof.Dr. Bahadır Giray- Prof.Dr.

Kemal Ünsal), 14-16 Kasım 2014, İstanbul/Türkiye.

11) Türk Diş Hekimleri Birliği 7. Ulusal Öğrenci Kongresi, 2012, Ankara/Türkiye.