Na década de 1990, o Sistema Único de Saúde passa à sua fase de institucionalização. As dificuldades encontradas nesse período e que se estenderão pelos anos 2000 estão relacionadas à implementação de reformas de matriz neoliberal, que reconfigurarão o papel do Estado, no sentido de seu encolhimento na área social. O ideário neoliberal faz parte das estratégias elaboradas pelo capital frente à crise econômica deflagrada na década de 1970, as quais modificaram a cena econômica, social, política e cultural em escala mundial.
É indispensável a apreensão destas transformações globais para compreender a particularidade em questão. O padrão de acumulação capitalista mudou de um modelo rígido para flexível, alterando o processo produtivo, o processo de trabalho, os mecanismos de controle e organização do trabalho, os direitos sociais e trabalhistas, o mercado de trabalho, a cultura, etc. Tal mudança foi possível devido ao salto tecnológico que propiciou a emergência de outros modelos de produção.
O modelo baseado na produção fordista, com organização do trabalho taylorista, foi perdendo espaço para modelos de produção flexíveis, como o toyotismo japonês. Este se caracteriza por organizar o trabalho e a produção de forma a responder imediatamente à demanda, não operando com estoques, a fim de estar preparado para as alterações do mercado. Neste, onde a proporção era de um
homem por máquina, passou a ser de um para cinco (ANTUNES, 1996). A flexibilização diz respeito às formas de contratação da força de trabalho, criando a subproletarização através dos trabalhos precários, parciais, temporários. Com isto, os direitos sociais também são flexibilizados.
O perfil do trabalhador também se altera: exige-se uma mão de obra altamente qualificada e polivalente, deixando à margem do mercado de trabalho formal e protegido uma gigantesca massa de trabalhadores que não atendem a esses requisitos e passam a experimentar a insegurança social. De acordo com Netto (1996) e Antunes (1996), os que mantiveram seus postos foram submetidos a rebaixamento de salários e de padrão de vida.
Tais mudanças impactaram na organização para resistência dos trabalhadores, com a destruição da unidade de classe, heterogeneização da classe trabalhadora, fragmentação de interesses – isto é, ausência do reconhecimento enquanto classe -, enfraquecimento do poder de pressão e barganha dos sindicatos. Nesta esteira, o fim dos regimes tidos erroneamente como “socialistas” do leste europeu representou, para muitos, política e ideologicamente, o fim da alternativa socialista. O enfraquecimento do pensamento da esquerda e, paralelamente, a crescente articulação global dos representantes do grande capital – conformando uma oligarquia financeira global –, com crescente atuação político-econômica, incrementaram a construção da hegemonia capitalista no mundo (ANTUNES, 1996; NETTO, 1996; PEREIRA, 2001).
Segundo Ianni (2002), no século XX o alcance mundial do capitalismo desenvolveu-se de maneira aberta e com novas características após a Segunda Guerra Mundial, “quando a emergência de estruturas mundiais de poder, decisão e influência anunciam a redefinição e o declínio do Estado-Nação”, que, em vez de priorizar o bem-estar, passa a primar pela adequação das economias nacionais às requisições da economia mundial, diferentemente do período situado em meados do século XX, onde ocupava a posição de grande agente regulador e mediador das relações entre capital e trabalho, bem como no garante de direitos de cidadania, especialmente os sociais (PEREIRA, 2001).
No plano ídeo-cultural, as mudanças percebem-se pela emergência de movimentos pós-modernos. Esse pensamento caracteriza-se pela negação das metanarrativas, por não acreditar nas grandes oposições (políticas, sociais, filosóficas, etc.), pelo abandono das categorias totalidade e essência, pela ênfase
nos processos micro do cotidiano superdimensionado, pela dicotomização entre objetivo/subjetivo (NETTO, 1996; 2012; SIMIONATTO, 2009). Incorre, assim, numa forma fragmentária de compreender o mundo, num imediatismo que se alia a descartabilidade e num subjetivismo que potencializa o individualismo.
A partir de 1989, e alastrando-se pelas décadas de 1990 e 2000, o Brasil se insere no contexto de ajustamento à nova ordem mundial adotando as orientações de reformas estruturais e políticas de ajuste prescritas por agências internacionais como Banco Mundial e FMI, a partir da ótica neoliberal ditada pelo Consenso de Washington. Neste contexto mundial de defesa da retração do Estado na área social, ampliação do mercado e da iniciativa privada, os direitos inscritos na Constituição Federal de 1988 foram alvo de questionamento e desmonte, justificados pelo discurso de redução de custos e por argumentos ideológicos sobre a ineficiência estatal, promovendo uma verdadeira satanização do Estado.
No cenário mundial, a globalização é posta como fato irreversível, sendo colocada aos Estados nacionais a tarefa de inserirem-se na nova ordem mundial. (COSTA, 2006). A condição para tal inserção e para o crescimento econômico dos países passa por reformas nos Estados nacionais, nos moldes estimulados pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetário Internacional (FMI), cujo conteúdo pode ser assim resumido: políticas de maior liberdade ao capital, desregulamentação do mercado de trabalho, amplo programa de privatizações, cortes de gastos com benefícios sociais (COSTA, 2006).
Na América Latina, os ajustes e reformas preconizados pelo receituário neoliberal começam a ganhar concretude no final dos anos 1980 e vão se desenrolar ao longo da década de 1990, na maioria dos países, já que no Chile, por exemplo, ocorre ainda na década de 1970 (SOARES, 2000). No Brasil, as reformas de cunho neoliberal ocorrem tardiamente em relação a outros países. Iniciam com o governo de Fernando Collor de Mello e se aprofundam no governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC).
A influência neoliberal é bastante evidente na reformulação do papel do Estado promovida no governo FHC. No documento “Plano Diretor da Reforma do Estado”, elaborado pelo Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado, então ocupado pelo ministro Luiz Carlos Bresser Pereira, o governo FHC defende que a crise financeira do Estado se deve ao esgotamento do modelo desenvolvimentista adotado por governos anteriores e que a retomada do
crescimento econômico e melhoria na situação social dependem de reformas no aparelho do Estado (COSTA, 2006). Propôs, então, uma administração gerencial em substituição à administração pública, visto que, em sua análise, esta última era responsável pela crise fiscal.
Produtividade, eficiência, redução de custos, são termos constantes na pauta da agenda de modernização do Estado. Conforme Costa (2006), o governo FHC tratou da reforma como assunto técnico, administrativo, desvinculada da política econômica e esvaziada de conteúdo político (p. 165). Com o discurso de excesso de Estado e da necessidade de promover a sua modernização, redefine o seu papel como promotor e regulador, devendo criar as condições para o crescimento econômico, pois, assim, haveria o desenvolvimento social. Ou seja, não sendo o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social.
No plano do governo, aquilo que poderia ser controlado pelo mercado deveria ser transferido à iniciativa privada, daí a ampla política de privatização de empresas estatais; a execução de serviços que não envolvam o exercício do poder do Estado deveria ser descentralizada para um setor chamado público não estatal, mas com subsídio estatal, como é o caso da educação, saúde, cultura e pesquisa científica. Desta forma, o Estado não teria o papel de atuar diretamente na área social, transferindo a responsabilidade para a sociedade civil. Conforme Soares (2001a),
Os postulados neoliberais na área social são basicamente os seguintes: o bem - estar social pertence ao âmbito do privado (suas fontes “naturais” são a família, a comunidade e os serviços privados). Dessa forma, o Estado só deve intervir quando surge a necessidade de aliviar a pobreza absoluta e de produzir os serviços que o setor privado não pode ou não quer fazê-lo. Propondo, portanto um Estado de beneficência pública ou assistencialista, no lugar de um Estado de Bem-Estar Social. Os direitos sociais e a obrigação da sociedade de garanti-los por meio da ação estatal, bem como a universalidade, igualdade e gratuidade dos serviços sociais são abolidos no ideário neoliberal (p. 44).
De acordo com as análises de Bravo e Mattos (2004) e Soares (2001b), a hegemonia neoliberal na área da saúde é verificada pela contenção de gastos (pelo subfinanciamento do sistema), acarretando em assistência mínima destinada aos que não podem pagar, num claro rompimento com o princípio da universalidade; o beneficiamento da iniciativa privada através da criação de demanda para o setor (composta pelos cidadãos que podem pagar), além de financiamento direto e indireto por meio de subsídios e isenções fiscais. A responsabilidade pela saúde é
direcionada às pessoas e famílias, sendo abandonada a concepção acerca do papel do Estado nas condições de vida e saúde da população.
Observou-se a ampliação do acesso à atenção básica, ao passo que os níveis secundário e terciário foram racionalizados e mercantilizados; adiciona-se a isto a terceirização no setor através da contratação de prestadores privados para serviços ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnóstico, além da precarização dos vínculos de trabalho no setor público (BRAVO; MATTOS, 2004; MENDES et al, 2011; RIZZOTO, 2011). Constatam-se tendências à focalização e privatização da política de saúde, descaracterizando a proposta do SUS e do projeto da RSB.
A partir do governo Lula (2002), constata-se um movimento de reconstituição do Estado e aumento de investimentos, especialmente nas áreas da educação e dos programas de transferência de renda. Entretanto, ainda é forte a agenda da estabilidade fiscal e as políticas sociais ainda estão subordinadas à política macroeconômica, com prejuízos na área social. Na saúde, ainda que haja pontos de convergência com o projeto da Reforma Sanitária, permanecem as lógicas da focalização e da privatização.
A universalização foi - e permanece sendo - trabalhada com ampliação da atenção básica, mantendo o predomínio da iniciativa privada nos serviços de média e alta complexidade, logo, focalizando serviços primários aos mais pobres. A lógica da privatização está presente nas isenções fiscais dos contribuintes individuais, das empresas que contratam planos de saúde para os funcionários e das entidades filantrópicas; também, por meio das propostas de prestação de serviços por Organizações Sociais (OS) e Organizações da Sociedade Civil Pública (OSCIPS), e gestão, pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares.
Assim, a reatualização do projeto privatista se expressa pela tendência de vinculação da saúde ao mercado, pela responsabilização individual e familiar pelo bem-estar, refilantropização dos serviços, desrespeito e descumprimento dos dispositivos legais e constitucionais, dos princípios da universalidade, da equidade na alocação de recursos, da integralidade da assistência com a priorização da assistência médico-hospitalar (BRAVO; MATTOS, 2004; BRAVO; MENEZES, 2011). Sumariamente, essa retrospectiva mostra o beneficiamento do projeto neoliberal no período de institucionalização do SUS, e os tempos atuais denotam o fortalecido do projeto de saúde vinculado aos interesses privados, que se tornou hegemônico na segunda metade da década de 1990 (BRAVO; MATTOS, 2004).
Ainda, Mendes et al (2011) alertam sobre a importância de se ter clareza sobre a presença da disputa entre estes dois projetos em toda a trajetória da saúde brasileira para que se perceba os movimentos e as mudanças na área. Frente a esse quadro, a busca pela construção da hegemonia do Projeto da Reforma Sanitária é atual e necessária. Passa pela defesa e fortalecimento de um sistema de saúde verdadeiramente único, público, estatal e universal e caminha na direção do aprofundamento da democracia rumo a outra sociabilidade, com prospecção socialista.
5 O REVIGORAMENTO DO SOCIAL NA SAÚDE: O ENFOQUE DOS