cerrahi Dışı alternatifler

Adenomyozis tedavisinde uterin arter embolizasyonu (UAE) histerektomiye alternatif olarak önerilen daha az invazif bir opsiyondur. Anjiyografi prosedürü sırasında uterin artere embolik ajan enjekte edilerek adenomyotik odaklarda iskemik infarktlar oluşturulmaktadır. De Bruyn ve ark. yaptığı çalışmada UAE’nin hastalardaki klinik semptomları %83 oranında iyileştirdiği fakat tedavinin efektivitesinin artan JZ kalınlığıyla azaldığı bildirilmiştir.

Yazarlar UAE için güçlü klinik delillerin olmadığını ve bu prosedürün histerektomiye alternatif değerli bir yöntem olup olmadığıyla ilgili randomize kontrollü denemelerin önemli olduğuna değinmektedirler. Ek olarak UAE’den sonra uterus hacmi ve fertilite ile ilgili elle tutulur bir netice bulunmamaktadır.

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada adenomyozis için UAE geçirmiş hastara SMS, email ve telefonla ulaşılmış, bu hastalar gönüllülük esasında ankete katılmıştır. Yapılan çalışmada semptomlarda %80’e varan azalma kaydedilmesine rağmen, hatırlama güçlüğü olasılığı bu çalışmanın hassasiyeti konusunda soru işaretleri bırakmaktadır. Ayrıca bu çalışmada uterin hacmi ölçümü eksiktir. İleride yapılacak randomize klinik denemeler adenomyozis yönetimi için konservatif yöntemlerin cevap vermediği ve histerektomi yapılacak hastalara alternatif olarak UAE’nin önerilmesini kapsamalıdır.

4. sonuç

Uterin adenomyozisi konservatif yönetimi için genel geçer kabul görmüş bir kılavuzu olmayan esrarengiz bir hastalık olarak kalmaya devam etmektedir. Gebelik sırasındaki komplikasyonları sebebiyle cerrahi yaklaşımın kaygı verici olması bizleri yeni seçenekler aramaya itmektedir. GnRH antagonisleri ile yapılan yeni tedaviler halihazırda heyecanlandırıcı sonuçlar vermektedir. Fakat uygun tedavi hastalardaki lezyon büyüklüğü, semptomların şiddeti, çocuk istemi olup olmaması, infertilitenin eşlik edip etmemesiyle birlikte değerlendirilmelidir. Özellikle ılımlı vakalarda klinik semptomların azaltılması ve infertiliteyi kısmen tedavisi açısından medikal tedavi bir seçenektir. Tüm riskleri göz önüne alındığında ısrarcı lezyonlar için koruycu cerrahi de düşünülebilir.

kongrelerDen İzlenİmler

Türkİye maTernal feTal TIp ve perİnaTolojİ Derneğİ ulTrasonografİ kongresİ

Dr. verDa alpay Türk

Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği’nin Ultrasonografi Kongresi 28-31 Ekim 2021 tarihlerinde İstanbul Hilton Otel Bakırköy’de, COVİD-19 pandemisi nedeniyle 2 yıl aradan sonra yeniden fiziki olarak gerçekleştirildi. Kongre açılışı dernek başkanı Prof. Dr. Namık Demir ve ultrasonografi subgrup başkanları Prof. Dr. Recep Has ve Prof. Dr. Ahmet Gül’ün konuşmalarıyla gerçekleştirildi.

Hücre dışı DNA testleri panelinde, testlerin özellikleri, duyarlılıkları, özgüllükleri, testler arasındaki farklar, kromozom sayı anomalileri ile delesyon ve duplikasyonlardaki saptama oranı, yanlış negatif/pozitif oranları ve bunları etkileyen faktörler, pozitif tarama testi varlığında teyit için tanı testleri yapılması gibi konu başlıkları genetik ve maternal-fetal tıp uzmanları tarafından ele alındı. Hücre dışı DNA testlerinin tanı testi değil tarama testi olduğu, pozitif ultrasonografik belirteç varlığının önemi ve tanı için invaziv işlemlerin primer önemi vurgulandı.

Birinci trimester ultrasonografisi panelinde nukal translusensi, nazal kemik, duktus venozus değerlendirmesi, triküspit regürjitasyonu, kistik higroma, MSS, kalp değerlendirmesi, hidrops fetalis, omfalosel, megasistis gibi anomalilerin değerlendirilmesi olgu örnekleri üzerinden tartışıldı.

Preeklampsi-fetal gelişim kısıtlılığı (FGK) panelinde ise doppler parametreleri ile FGK olgularının değerlendirilmesi, takipte Doppler parametrelerinin kullanılması, FGK-preeklampsi öngörüsü, bu riskli gebeliklerde doğum zamanlaması olgu örnekleri üzerinden detaylı biçimde incelendi.

Maternal-fetal tıpın dünya çapında duayenlerinden kabul edilen Dr. Dario Paladini fiziki olarak kongreye katılarak posterior fossa anomalilerinin değerlendirilmesi ve septal defektlerin (VSD, ASD, AVSD) tanısının kolaylaştırılması üzerine önemli ipuçları paylaştı. Yine yabancı konuşmacılardan Dr. Karl Oliver Kagan ise, ilk üç ay ultrasonografi ve hücre dışı DNA’nın klinik pratikte kullanımı ile CMV tanı ve yönetimi üzerine konuşmalar yaparak kendi deneyimlerini aktardı.

Merkesi sinir sistemi anomalileri paneli ana salonda yüksek katılımla gerçekleşti ve çok sayıda olgu örneği üzerinden MSS yapılarının son ISUOG kılavuzuna göre temel değerlendirmesi, ileri düzey nörosonografi, MR değerlendirmesinin yeri, pek çok anomaliye farklı yaklaşım modaliteleri ve bu anomalilerde orta-uzun dönem prognoz verileri tartışmacı ve panelistler tarafından kapsamlıca tartışıldı. Bu panelin ardından yabancı konuşmacılardan Dr. Guillermo Azumendi nörosonografiye genel bakış ve anomalilerin ayırıcı tanısı üzerine ipuçları üzerine bir konuşma yaptı.

3D-USG ve MR panelinde, cihaz ayarları ile optimum 3D görüntü elde edilmesi, incelenecek farklı sahalar için kullanılması uygun olan cihaz ayarları, MSS ve kalp çalışmasında 3D-USG ve MR’ın yeri, bu iki yöntemin karşılaştırılması üzerine konuşmalar yapıldı; olgu sunumları ile konuşmalar desteklendi.

Çoğul gebelikler panelinde ise, koryoniste-amniyoniste değerlendirmesinden başlayarak çoğul gebeliklerin temel incelemesi, doğum zamanlaması, ikiz gebeliklerde görülen selektif IUGR, monokoryonik ikiz gebelik komplikasyonlarından ikizden ikize transfüzyon sendromu, TRAP, ikiz eşi fetal anomali olguları olgu sunumları biçiminde tartışıldı.

Fetal kalp anomalileri paneli ana salonda yapıldı, çok yüksek oranda katılım gerçekleşti ve heterotaksi sendromları, septal defektler, konotrunkal anomaliler, AV kapak-aorta-pulmoner kapak anomalileri, perikardiyal efüzyon, pulmoner ve sistemik venöz dönüş anomalileri tartışmacı ve panelistler tarafından olgu örnekleri üzerinden tartışıldı. Kardiyak anomalilerin değerlendirilmesinde ipucu olacak temel kesitlerin incelenmesi üzerinde duruldu, kardiyak anomaliler ile kromozomal anomalilerin ilişkisinden söz edildi ve farklı anomalilerde yaklaşım farklılıkları ve prognoz bilgileri paylaşıldı.

Baltimore Maryland Üniversitesi’nden online olarak kongreye katılan Dr. Özhan Turan fetal gelişim kısıtlılığının tanı ve yönetimi, Dr. Şifa Turan ise fetal disritmilerin tanı ve yönetimi konusundan önemli bilgiler paylaştılar.

Toraks-gastrointestinal-genitoüriner sistem anomalileri panelinde bu sistemlerin anomalileri özellikli olgu sunumları ve konu anlatımları eşliğinde ele alınırken, plasenta previa-akreta spektrumu panelinde ise skar gebelikleri de dahil olmak üzere plasenta previa ve akreta olgularında kanama yönetimi, uterus koruyucu cerrahi ve histerektomi örnekleri video sunumlarla paylaşıldı.

Kongre boyunca her oturumun başında hasta üzerinde canlı usg’ler yapıldı, klinikte faydalı olması açısından bu usg’ler hocalar tarafından değerli ipuçları verilerek gerçekleştirildi. Ayrıca sözel bildirilerle kliniklerin deneyimleri katılımcılara aktarıldı.

Bir sonraki yıl ultrasonografi kongresinde yeniden bir arada olabilmek ümidiyle kongre sonlandırıldı.

kongreDen İzlenImler

Dokuzuncu Tsrm üreme sağlIğI ve İnferTİlİTe kongresİ Dr. engİn TürkgelDİ

Dokuzuncu Üreme Sağlığı ve İnfertilite Kongresi, 11-14 Kasım’da Antalya’da gerçekleşti. Binden fazla katılımcının ilgi gösterdiği kongrenin tamamını özetlemek mümkün olmamakla birlikte, bazı satırbaşlarını aşağıda bulabilirsiniz.

• Donmuş embryo transferlerinin obstetrik sonuçlarının Anja Pinborg tarafından sunulduğu oturumda, donmuş embriyo transferi için programlanmış (hormonal ilaçlarla yapılan) hazırlığın, doğal veya modifiye doğal hazırlığa kıyasla daha yüksek preeklampsi ve iri bebek riski taşıdığı vurgulandı. Bu durumun, programlanmış sikluslarda korpus luteumun eksikliğine bağlandığı açıklandı. Donmuş embryo transferi için hazırlık protokolü seçerken bu verilerin göz önünde bulundurulması önerildi.

• Oosit kryoprezervasyonu konusunda hastaların doğru ve gerçekçi bilgilendirilmesinin önemine değinildi.

35-39 yaş aralığında 10 oosit ile kümülatif canlı doğum şansının %30-40 civarında olduğu bildirildi. 45 yaş üzerinde ise çok yüksek anöploidi riski nedeniyle oosit kryoprezervasyonunun faydası olmayacağı hatırlatıldı. Elektif oosit kryoprezervasyonu yaptıran kadınlarda geri dönerek bunları kullanma oranının düşük olduğuna dair veriler paylaşıldı.

• Endometrial kalınlığın 7 mm altında olmasının tek başına tedavi ertelenmesi için yeterli olmadığı, bu değerinin altında bazı çalışmalarda daha düşük canlı doğum oranları bildirilmiş olsa da, 7 mm’nin altında da kayda değer canlı doğum oranları elde edildiği, bu nedenle sadece bu kriterle tedavi iptal edilmemesinin çiftlerin lehine olacağı paylaşıldı.

• Dondurulmuş embriyo transferinin zamanlaması üzerine yapılan sunumda, oosit toplanmasını takip eden sikluslarda yapılan transferlerle daha ileri tarihlerde yapılan transferlerin gebelik sonuçlarında anlamlı fark olmadığı, takip eden sikluslardaki transferlerde makrozomi ve preeklampsi gibi bazı gebelik komplikasyonlarının daha az izlenme eğilimi olduğu konusu üzerinden duruldu.

• Güncel bilgileri içeren ‘’Covid-19 ve Fertilite’’ panelinde, aşıların gebelik öncesi, infertilite tedavisi, gebeliğin ilk veya diğer trimesterlerinde uygulanmasının genel olarak güvenli olduğu, özellikle risk faktörü taşıyan kişilerin aşılanma konusunda teşvik edilmesinin önemi vurgulandı. Aşıların, spermatogenez, folikül gelişimi, YÜT tedavisi üzerine olumsuz etkisinin gösterilmediği bildirildi. Ayrıca, vertikal geçişin ispatlanmasının çok zor olduğu fakat geçişin var olması halinde dahi bu riskin oldukça düşük olduğu vurgulandı.

kongrelerDen İzlenİmler

2. uluslararasI ve 17. ulusal jİnekolojİk onkolojİ kongresİ Dr. engİn Çelİk

Kongre Taksimde CVK Park Otelde 18 ile 21 Kasım 2021 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Kongrede onlarca yeni çalışma sözel ve poster sunum olarak paylaşıldı. Kongrede en çok alkış alan haber, 2 yıl sonra yapılacak Avrupa Jinekolojik Onkoloji kongresinin (ESGO) İstanbul’da Cumhuriyetimizin 100. Yılında 29 Ekim’de yapılacak olmasının duyurusu oldu.

Kongre öncesi jinekolojik onkoloji uzmanlarına gönderilen Endometrium, Over ve Serviks kanseri konsensüs anketleri sunuldu. Prof. Dr Ali Ayhan, Prof. Dr. Fırat Ortaç, Prof. Dr. Nejat Özgül, Prof. Dr. Aydın Özsaran ve Prof. Dr. Samet Topuz tarafından konsensüs anketlerindeki sonuçlar değerlendirildi. Buna göre;

serviks kanseri:

İlk Basamak tedavi kararı jinekolojik onkoloji uzmanı tarafından verilmelidir. Tanı alan olgular, en sık MRG ile değerlendirilmektedir. Evre 1A LVSI olmayan hastalara konizasyon yapılmaktadır. Evre 1B1 tümörlerde en sık açık cerrahi (laparotomi) yapılmaktadır. Evre 1B1 fertilite koruyucu tedavide radikal trakelektomi + pelvik LND yapılmaktadır. Radikal trakelektomi en sık abdominal yöntemle yapılmaktadır. Lokal ileri evre, lenf nodu negatif hasta grubunda en sık kemoradyoterapi tedavisi yapılmaktadır. Lenf nodu pozitif olan hasta grubuna en sık kemoradyoterapi tedavisi uygulanmaktadır. 2cm üzeri bulky lenf nodu olan hastalara kemoradyoterapi öncesi lenfadenektomi önerilmektedir. Sentinel lenf nodu uygulaması yapılan hastalara frozen inceleme yapılmaktadır. Sentinel lenf nodu incelemesinde en sık ICG tracer tercih edilmektedir. Sentinel yapılan olgulara enjeksiyon en sık saat 3 ve 9 hizasından yapılmaktadır. LACC çalışması sonrası açık cerrahi yapılmaktadır.

Adjuvan tedavi kararından Seddlis kriterleri kullanılmaktadır. Radyoterapi alacak hastalarda lenf nodları PET-BT ile değerlendirilmektedir. Radyoterapi sonrası santral nüksü olan hastalara egzenterasyon önerilmektedir.

Radyoterapi sonrası santral 3 cm altı nüksü olan hastalara radikal histerektomi uygulanabilmektedir.

Egzenterasyon sonrası cerrahi sınır pozitifliği olan gruba kemoterapi önerilmektedir.

over kanseri:

Yeni tanı alan yüksek gradlı seröz over kanseri (YGSOK) hastalarına somatik BRCA 1-2 testleri bakılmalıdır.

Somatik BRCA 1-2 testi pozitif olan hastalara genetik danışma ve germline test önerilmelidir. BRCA mutasyonu olan hastalar daha erken yaşta tanı almakta, kemoterapiye daha hassas olmaktadır. Homozigot rekombinasyon bozuklukları (HRD) olanlarda PARP inhibitörleri kullanımı açısından önemli bir biyomarker olmaktadır. BRCA mutasyon durumu cerrahi yaklaşım sınırı belirlemede önem arz etmektedir. Neoadjuvan tedavi öncesi tru-cut biyopsi ile tanı konulmalıdır. Neoadjuvan KT sonrası 3. siklustan sonra cerrahi yapılmalıdır. İnterval cerrahide lenfadenektomi yapılmamaktadır. Bevacizumab kullanımından 4-6 hafta sonra cerrahi güvenle yapılabilmektedir. YGSOK tedavisinde HİPEC deneysel bir tedavi olarak değerlendirilmektedir.

BRCA mutasyonu olan hastalarda adjuvan tedavi platin bazlı kemoterapi ve PARPi önerilmektedir. İdame tedavisinde bevacizumab kullanılması önerilmektedir. Platin sensitif rekürren hastalarda kemoterapi öncesi cerrahi sağkalımı olumlu yönde etkilemektedir. Platin sensitif rekürren YGSOK cerrahi R0 yapılabilecek tüm hastalara uygulanmaktadır. Platin dirençli olgularda sekonder sitoredüksiyon sağ kalımı arttırmamaktadır.

Görüşleri konsensüs anketinde katılımcıların %65’inden fazlası tarafından kabul edilmektedir.