CERRAHİ PROSEDÜR

Hastalara operasyon öncesi premedikasyonda 10 mg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intramüsküler olarak uygulandı. Daha sonra anestezi idamesi devamı fentanyl citrate (Fentanyl, Abbott, North Chicago, ABD) ve pancuronium (Pavulon, Organon, İstanbul, Türkiye) ile sağlandı. Sağ internal juguler ven yoluyla üç yollu santral ven kateteri (7 F, Sentia, Ayra Medikal, İstanbul, Türkiye) veya pulmoner artere termodilüsyon kateteri

30

yerleştirildi (7,5 F Edwards Lifescience, Irvıne, CA, USA). Genellikle sol radiyal arter bölgesi lidokain (Emla krem, AstraZeneca, Türkiye) ile uyuşturularak arter kanüle edilip (20 G, B-CAT2, Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) invaziv arter basıncı görüntülendi. Operasyon boyunca EKG (genellikle DII derivasyonu), invaziv arter basıncı, uygun kateteri olan olgularda pulmoner arter basıncı, periferik O2 satürasyonu, santral venöz basınç, rektum

sıcaklığı monitorize edildi.

Tablo 3. Uygulanan cerrahi işlemlerin gruplara göre dağılımı

UYGULANAN İŞLEM GRUP 1 (n=9) GRUP 2 (n=11)

MVR + De Vega Ann. + LA’dan Trombüs Çıkarılması 1

MVR + De Vega Ann. + KABG 3

MVR + De Vega Ann. + Aort Kapak Eksplorasyon 1

MVR + De Vega Ann. 3

MVR + Kalangos Ring Ann. 2

MVR + AVR + Kalangos Ring Ann. 2

Mitral Ring Ann. + Kalangos Ring Ann. + KABG 2

Mitral Ring Ann. + De Vega Ann. + KABG 1

MVR + Kalangos Ring Ann. + Ablasyon 1

MVR + AVR + De Vega Ann. 1

MVR + Kalangos Ring Ann. + KABG 2

KABG + De Vega Ann. 1

MVR: Mitral kapak replasmanı, AVR: Aort kapak replasmanı, KABG: Koroner arter “bypass” greft cerrahisi, LA: Sol atriyum

Median sternotomi sonrasında koroner “bypass” cerrahisi yapılan hastalarda genellikle sol internal torasik arter pedikülü ile hazırlandıktan sonra asendan aorta ve sağ atriyal kanülasyon yapıldı. Kapak hastalarında ise median sternotomi sonrası aorta-bikaval kanülasyon (superior vena kava ve sağ atriyum inferiorundan inferior vena kava) yapıldı.

31

Yandaş hastalığa göre aortik root kanülü, sağ superior pulmoner vene vent kanülü, osteal kardiyopleji kanülü veya retrograd kardiyopleji kanülü kullanıldı. Kardiyopulmoner “bypass”ta roller pompa (Stöckert, Munich, Almanya), membran oksijenatör (D 708 Simplex Adult Fiber Oxygenator, Dideco, Mirandola, İtalya) ile normotermi veya hafif hipotermi (34- 36 oC) kullanıldı. Antikoagülasyon, 300 Ü/kg dozunda kullanılan heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ile elde edildi. Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (APZ) ile antikoagülasyon takip edildi. Ölçümler Hemochron 801 marka cihazla yapıldı. Antikoagülasyonun devamı, APZ’nin 400 sn.’nin üzerinde olacak şekilde gerekli olduğunda ek dozlarda heparin verilerek sağlandı. KPB sırasında perfüzyon hızı dk’da 2,4 L/m2/dk ve üzerinde olacak şekilde pulsatil olmayan akımla sağlandı. Hastaların 12’sinde (%60) triküspit onarımı çalışan kalpte yapıldı. Triküspit onarımı 11 hastada primer cerrahi prosedürlerden (KABG, sol kalp kapaklarına müdahale) önce yapılırken, 9 hastada triküspit onarım primer prosedürler uygulandıktan sonra yapıldı. Sağ atriyumun açılmasını takiben triküspit kapağın anülüsü, kapak ve kapak altı dokuları değerlendirildi. Kalsifikasyon, ileri derecede fibrozis ve korda rüptürü gibi anüloplasti uygulanmasını engelleyen patolojilerin olup olmadığı kontrol edildi. Kapak onarımı tekniği cerrahın kişisel görüşüne göre uygulandı. De Vega tekniği yapılan hastalarda teflon plejit ile desteklenmiş, iki uçlu polypropilen dikiş kullanıldı. İlk dikiş hattına anteroseptal komissürden başlandı, dikiş aralıkları 3-5 mm aralıklarla ve anülüs- leaflet birleşimine yakın olacak şekilde saat yönünde posteroseptal komissüre kadar devam edildi. İkinci dikiş hattı ilkinin 2-3 mm lateralinde ve aynı seyirle geçildi. Genellikle 8 ila 12 geçiş yeterli oldu. İki uç yine teflon plejitten geçilerek sizer ile ölçüldükten sonra bağlandı. Kalangos biodegradabl ring anüloplasti yapılacak hastalarda ise anterior yaprakçık ölçer ile uygun ring ölçüsü belirlendikten sonra; ilk sütürasyon anteroseptal komissürden başlandı, 2-3 mm’lik derinliklerle ve anülüsün etrafında çıkılabilen en uzak noktaya kadar posteroseptal komissüre kadar devam edildi. Sütürler kendi üzerinde bağlandı. Tamir işlemleri tamamlandıktan sonra sağ atriyum 3/0 veya 4/0 prolen sütürle kapatıldı. Diğer patolojiler triküspit onarımından önce veya sonrasında yapıldı. Kardiyopleji solüsyonu olarak K+’den zengin ılık kan kardiyoplejisi kullanıldı (36 ºC), antegrad yolla verilmesiyle kardiyak arrest sağlandı. Kan kardiyoplejisi 20 dk’lık aralıklarla tekrarlandı. KPB’den çıkılmasını takiben heparinin nötralizasyonu 1:1.5 oranında protamin hidroklorür (Protamine ICN, Onko, İstanbul, Türkiye) ile yapıldı. Mediastene ve toraksa drenler konuldu, epikardiyal geçici pacemaker teli sağ ventriküle konuldu. Standart kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bu drenler drenaj miktarı 100 ml/gün değerinin altına indiğinde çekildi.

32 ÇALIŞMA PROTOKOLÜ

Sol kalp kapak patolojisi ve/veya koroner arter hastalığı sebebiyle elektif primer açık kalp cerrahisi uygulanan ve orta veya ileri derecede fonksiyonel triküspit yetmezliği sebebiyle eş zamanlı triküspit onarımı yapılan toplam 20 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalar 2 gruba ayrıldı:

Grup 1: Diğer cerrahi prosedürlere ek olarak Kalangos biodegradabl ring anüloplasti uygulanan hasta grubu (n= 9),

Grup 2: Diğer cerrahi prosedürlere ek olarak De Vega sütür anüloplasti uygulanan hasta grubu (n= 11).

Hastaların preoperatif karakteristik verileri; yaş, cinsiyet, vücut yüzey alanı, kronik hastalıkları [diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik böbrek yetmezliği (KBY), geçirilmiş kalp operasyonları, geçirilmiş serebrovasküler hastalık (SVH)], asıl patolojinin etiyolojisi (dejeneratif, romatizmal, iskemik, endokardit), preoperatif kalp ritmi (atriyal fibrillasyon veya sinüs ritmi), koroner arter hastalığı varlığı, ileri sağ kalp yetmezliği fizik muayene bulguları (hepatomegali, splenomegali, asit) ve geçirilmiş pulmoner ödem öyküsü kaydedildi. Preoperatif tüm hastaların New York Heart Association (NYHA) sınıflamasına göre fonksiyonel kapasiteleri belirlendi. NYHA sınıflaması Tablo 4’e göre yapılmıştır. Ayrıca preoperatif ekokardiyografi bulguları [sağ ventrikül çapı (RV), sağ atriyum çapı (RA), sol atriyum çapı (LA), sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVEDD), sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVEDV), sol ventrikül sistol sonu hacmi (LVESV), triküspit kapak yetmezlik derecesi, mitral kapak yetmezlik derecesi, pulmoner arter basıncı (PAP) ve diğer kapak patolojileri] kaydedildi. Opersayonla ilgili; triküspit kapak onarımının çalışan kalp veya duran kalpte yapılıp yapılmadığı, triküspit kapağa konulan ringin ölçüsü, kardiyopulmoner “bypass” zamanı (KPBZ) ve kros klemp zamanı (KKZ) kaydedildi. Postoperatif erken dönemde yeni atriyal fibrillasyon gelişimi, inotropik ajan kullanımı, yeni operasyon gerekliliği ve sebepleri notedildi. Postoperatif 1. haftada hastaların yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalış süreleri, NYHA’ya göre fonksiyonel kapasiteleri ve 1. hafta (postoperatif erken dönem) ekokardiyografik bulguları [sağ ventrikül çapı (RV), sağ atriyum çapı (RA), sol atriyum çapı (LA), sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVEDD), sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVEDV), sol ventrikül sistol sonu hacmi (LVESV), triküspit kapak yetmezlik derecesi, mitral kapak yetmezlik derecesi, pulmoner arter basıncı (PAP) ve diğer kapak patolojileri]

33

kaydedildi. Postoperatif 3. ayda hastaların NYHA’ya göre fonksiyonel kapasiteleri ve ekokardiyografik bulguları [sağ ventrikül çapı (RV), sağ atriyum çapı (RA), sol atriyum çapı (LA), sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVEDD), sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVEDV), sol ventrikül sistol sonu hacmi (LVESV), triküspit kapak yetmezlik derecesi, mitral kapak yetmezlik derecesi, pulmoner arter basıncı (PAP) ve diğer kapak patolojileri] kaydedildi. Postoperatif 6. ayda hastaların NYHA’ya göre fonksiyonel kapasiteleri ve ekokardiyografik bulguları [sağ ventrikül çapı (RV), sağ atriyum çapı (RA), sol atriyum çapı (LA), sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVEDD), sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVEDV), sol ventrikül sistol sonu hacmi (LVESV), triküspit kapak yetmezlik derecesi, mitral kapak yetmezlik derecesi, pulmoner arter basıncı (PAP) ve diğer kapak patolojileri] kaydedildi. Çalışmanın uzun dönem sonuçlarını görmek açısından halen belli aralıklarla hastaların ekokardiyografi bulguları ve NYHA’ya göre fonksiyonel kapasiteri kayıt edilmektedir.

Hastalar bu tetkikler ve veriler eşliğinde 2 grupta sınıflandırılarak sonuçları istatistiksel yöntemler kullanılarak karşılaştırıldı.

Tablo 4. New York Heart Association Sınıflaması (76)

New York Heart Association (NYHA) Sınıflaması

Kardiak hastaların fiziksel aktivitelerinin fonksiyonel sınıflandırması • Sınıf 1: fiziksel aktivitelerinde kısıtlılık olmayan hastalar; normal aktivitelerinde

semptomları olmaz.

• Sınıf 2: fiziksel aktivitelerinde hafif kısıtlılık olan hastalar; hafif ekzersizde ve istirahat halinde semptomu olmaz.

• Sınıf 3: fiziksel aktivitelerinde belirgin kısıtlılık olan hastalar; sadece istirahat halinde semptomu olmaz.

• Sınıf 4: istirahat halinde dahi semptomları olan hastalar.