Na esteira desse favorável contexto que emerge com a construção e implantação de um modelo assistencial que se pretende plural, a produção científica acerca da integralidade vem experimentando, nos últimos anos, um período bastante fértil, expresso na diversificação e riqueza de trabalhos e pela agregação de pesquisadores interessados no estudo dessa temática (PINHEIRO; MATTOS, 2004), fato que tem oportunizado um acúmulo conceitual associado ao desenvolvimento de projetos integrados e interinstitucionais.
Inserindo-se nessa produção, Mattos (2001) desenvolve uma reflexão sobre a integralidade do cuidado em que identifica três grandes conjuntos de sentidos usualmente empregados. Um deles remete a uma atitude dos profissionais de saúde – a de buscar compreender o conjunto de necessidades de ações e serviços de saúde que um usuário apresenta. Um segundo conjunto de sentidos da integralidade corresponde a uma crítica da dissociação entre as práticas de saúde pública e as práticas assistenciais. E o terceiro conjunto de sentidos é marcado pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre os quais a política de saúde incide, e que, portanto, amplia o horizonte de problemas a serem tratados pela política. Em resumo: para o autor, a integralidade pode ser concebida como princípio orientador das práticas, ou orientador da organização do trabalho, ou, ainda, orientador da organização das políticas, mas, acima de tudo, implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa à objetivação dos sujeitos e uma afirmação da abertura para o diálogo.
Mais recentemente, o mesmo autor apresentou várias dimensões da integralidade na prática (MATTOS, 2004, p.1415) – que, por sua vez, se manifestam no cuidado – observando que não se trata de buscar ou propor uma “postura holística”, que se volta a “apreender tudo”, mas “um exercício de seleção negociada do que é relevante para a construção de um projeto de intervenção”. Dentre elas, destacamos:
Capacidade para responder ao sofrimento manifesto, o que depende tanto da postura dos profissionais, como da organização dos serviços.
Postura não reducionista ante as necessidades de ações e serviços de saúde apresentadas pelos sujeitos.
Capacidade de apreensão ampliada das necessidades de ações de saúde, no contexto de cada encontro, por meio do olhar atento.
Reconhecimento e defesa da intersubjetividade inerente às práticas em saúde, que fundamentalmente envolvem uma dimensão dialógica ou de negociação, entre profissionais e usuários, quanto à definição dos projetos terapêuticos.
Pinheiro (2001) também destaca o caráter polissêmico do termo integralidade e sustenta que esta é uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, considerando aspectos subjetivos e objetivos, tanto no plano individual como no plano sistêmico.
De acordo com Alves (2004/2005, p.41), a relevância da integralidade na reorientação do modelo assistencial reside justamente no fato de ser este, dentre os princípios do SUS, “aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemônicas no sistema”, contrapondo-se a uma visão reducionista e fragmentada dos indivíduos.
Essa incursão sobre o tema integralidade nos remete, inevitavelmente, a uma breve, mas necessária, consideração sobre a noção de cuidado que permeia a presente reflexão, fundada na proposição de que o cuidado transcende o âmbito técnico do atendimento ou do nível de atenção em saúde.
Ayres (2001, p.71) define o cuidado como algo que precisa se expandir para a totalidade, pois “cuidar de alguém é mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar, há que se considerar e construir projetos; há que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação [...]”.
Essa apreensão de cuidado encerraria, segundo o mesmo autor, dois aspectos em destaque: a responsabilidade e a identidade (AYRES, 2004b, p.24):
É preciso que cada profissional de saúde, ou equipe de saúde, gestor ou formulador de política se interroguem acerca de por que, como e quanto se responsabilizam em relação aos projetos de felicidade daqueles de cuja saúde cuidam, preocupando-se, ao mesmo tempo, acerca do quanto esses sujeitos são conhecedores e partícipes desses compromissos. O tomar para si determinadas responsabilidades na relação com o outro, implica, por sua vez, em questões de identidade [...], pois se perguntar acerca de por que, como e quanto se é responsável por algo é como se perguntar quem se é, que lugar se ocupa diante do outro.
Na mesma linha de pensamento, Alves (2004/2005, p.42) afirma que: “O olhar do profissional [...] deve ser totalizante, com apreensão do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistência que procura ir além da doença e do sofrimento manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos”.
Desta forma, propostas avaliativas que recuperem a integralidade, no sentido em que o conceito de avaliação é aqui empregado, confluem para o que se poderia nomear como uma revolução em três níveis, voltados aos planos assinalados por Mattos (2004): dos
indivíduos, expressando-se dentre outros aspectos, na prática ou atitude dos técnicos para com os usuários, na organização dos serviços e no plano da Política setorial do Estado. Evidencia-se, portanto, a implicação dos contextos macro e micro, exigindo a construção de estratégias centradas nesse princípio, materializadas em parcerias amplas – academia, ONGs, serviços etc.
A incorporação do princípio da integralidade, com vistas à reorientação do modelo assistencial, implica, assim, em integrar várias esferas (ALVES, 2004/2005), destacando-se, por conseguinte, os elos entre cuidado e integralidade, em decorrência da intersubjetividade inerente às relações que se estabelecem entre os sujeitos, permitindo definir o cuidado como “locus de signos da integralidade” (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004, p.32) sem, contudo, destituí-lo de seu caráter histórico, ou seja, do seu enraizamento na materialidade da vida social.
Visualiza-se, portanto, uma clara interface com outro pressuposto – o da humanização – que também demarcamos para reflexão, uma vez que sua utilização tem sido recorrente e, não raro, banalizada por imprecisões conceituais.
Esse tema, aliás, se insere no debate sobre a qualidade na atenção em saúde a partir de 1999, com contornos que remetem, àquele período, ao “voluntarismo, ao assistencialismo, ao paternalismo ou mesmo ao tecnicismo de um gerenciamento sustentado na racionalidade administrativa e na qualidade total” e, no início dos anos 2000 seu emprego passa a ser tão freqüente no campo dos programas do setor que influencia, sintomaticamente, certa padronização das ações em saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p.390).
Deslandes (2004) assinala que, no discurso oficial do setor saúde, onde a humanização aparece com freqüência, o sentido atribuído ao termo geralmente se refere à articulação entre a qualidade técnica da assistência e o reconhecimento dos direitos do usuário e de seus valores e subjetividade, aliados à valorização profissional. E, embora, não faça parte dos documentos analisados pela autora, identificamos muitas semelhanças no texto do Humaniza-SUS – Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2003).
Importa observar que tal acepção não apenas evocaria melhorias em vários aspectos da assistência, mas, sendo oficial, teria o poder de interferir em todo um conjunto de práticas em saúde que se pretendem alinhadas a um modelo assistencial plural.
Mas o que para nós significa humanização? A quem compete essa demarcação? Aos técnicos, ao Estado, aos usuários? Afinal, trata-se de um objeto que demanda produção de conhecimento e diálogo e, portanto, não prescinde da alteridade.