p-değeri † 0.003 0.402 0.131 Schirmer Korelasyon katsayısı 0.302 0.068 p-değeri † 0.022 0.616 Strip meniskometri Korelasyon katsayısı -0.165 p-değeri † 0.221
33 5. TARTIŞMA
Konjonktiva dokusunun gevĢekliği ilk olarak 1835' te Middlemore (Middlemore 1835), ardından 1879' da Ferradas (Ferradas 1879) ve 1908' de Elschnig (Elschnig 1908) tarafından bildirilmiĢtir. Elschnig, bu durumu ödem görülmeksizin gevĢek konjonktiva olarak tanımlamıĢtır. Hughes ise ilk olarak 1942' de konjonktivoĢalazis terimini ortaya koymuĢtur (Hughes 1942). KġA gençlerde karĢımıza çıkabilmekle beraber en sık olarak yaĢlı bireyleri etkilemektedir. Zhang ve arkadaĢları (Zhang 2011), yaĢlı bir Çin popülasyonunda % 44.08 oranında bir prevalans saptamıĢ olup Mimura ve arkadaĢları (Mimura 2009) ise Japon popülasyonunda daha yüksek prevalans (% 75.5) ortaya koymuĢlardır. Benzer Ģekilde, çalıĢmamızda hastaların yaĢ ortalaması 59.7±12.3 yıl olarak bulundu.
YaĢ ile beraber KġA’nın sadece prevalansı artmamakta, aynı zamanda hastalığın derecesinde de artıĢ saptanmaktadır (Zhang 2011). Bu çalıĢmada da yaĢ ile hastalık ciddiyetinde artıĢ saptanmakla beraber bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır. Daha geniĢ serilerde sonuçların değiĢkenlik gösterebileceği düĢünülmektedir.
Mimura ve arkadaĢları, kadınlarda ortalama konjonktivoĢalazis derecesinin, erkek hastalardan daha yüksek olduğunu bildirmiĢtir (Mimura 2009). Balci’ nın yaptığı çalıĢmada kadın cinsiyet hakimiyeti olmasına rağmen KġA derecesinde cinsiyet farkı saptanmamıĢtır (Balci 2014). Bu çalıĢmada da benzer olarak kadın hasta (%54.4) sayısının fazla olmasına rağmen KġA derecelerinde cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi.
Hashemi ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada, KġA ile losartan kullanımı arasında iliĢki saptanmıĢtır (Hashemi 2017). ÇalıĢmamıza dahil olan hastaların ilaç öyküsünde en fazla ACE inhibitörü (%17.5) kullanımı mevcuttu. Fakat KġA ile ilaçlar arasındaki iliĢkinin saptanabilmesi için randomize kontrollü çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
KġA’ nın lokalizasyonu konusunda yapılan çalıĢmalarda en sık inferior konjonktivada yer aldığı gösterilmiĢtir (Meller 1998). Epidemiyolojik bir çalıĢmada (Li 2009) yazarlar, KġA’ nın genellikle nazal ve temporal tarafta bulunduğunu tespit etmiĢlerdir (944 göz, % 53.58). Mimura ve arkadaĢları da (Mimura 2009), ortalama KġA derecesinin nazal konjonktivaya göre temporal konjonktiva için daha yüksek olduğunu bildirmiĢtir. Bu raporlara benzer Ģekilde, bu çalıĢmada, KġA’nın en sık inferior (%45.6) lokalizasyonda yer aldığı görülürken ikinci sıklıkta temporal (%28.1) bölgede olduğu saptanmıĢtır. KġA’ nın en
34
sık inferiorda görülmesi, alt kapağın mekanik etkisi nedeni ile bağ dokusunda meydana gelen değiĢikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıktığını düĢündürmektedir.
KġA ile pinguekula arasındaki iliĢkinin ilk raporu, 1922 yılında Wollenberg tarafından
sunulmuĢtur (Wollenberg 1922). Mimura ve arkadaĢları (Mimura 2012), KġA’nın pinguekula ile iliĢkili olabileceğini öne sürmüĢlerdir ve 1.061 hasta serisinde KġA ile pinguekulanın bağımsız olarak iliĢkili olduğunu bulmuĢlardır. KġA ve pinguekula arasındaki iliĢki Hashemi ve meslektaĢları tarafından yapılan yeni bir çalıĢmada gösterilmiĢtir (Hashemi 2017). Bu iliĢkinin mekanizması tam olarak aydınlatılamamıĢtır. Bununla birlikte, her iki hastalığın da nedeni olarak bilinen yaĢlanma ve ultraviyole radyasyona kronik maruziyet, KġA ve pinguekulanın birlikteliğinde rol oynayabilir (Mimura 2012). ÇalıĢmamızda ise hastaların %56.1 inde pinguekula tespit edilmiĢtir. Fakat pinguekula ile KġA arasındaki iliĢki değerlendirilememiĢtir.
Kuru göz hastalığı ve KġA sıklıkla birlikte görülmektedir (Grene 1991, Höh 1995). KġA kuru göze neden olmaktan ziyade kuru göz semptomlarının ortaya çıkmasında rol oynamaktadır. Bu durum ise kuru gözün belirgin bir özelliği olan kararsız gözyaĢı filmi ile iliĢkilendirilebilir. Ayrıca böyle bir birliktelik bu iki durumun yaĢlanma ve kadın cinsiyet gibi ortak risk faktörlerine sahip olmasından da kaynaklanıyor olabilir. ÇalıĢmamızda hastaların %8.8’ i daha önceden kuru göz tanısı almıĢken, hastaların %56.1’ inde OSDI skoru ağır olarak saptanmıĢtır. Ortalama BUT 5 sn iken ortalama Schirmer 7 mm ve strip meniskometri değerleri 5 mm olarak kaydedilmiĢtir.
Schirmer testi ve BUT ölçümleri arasında anlamlı negatif bir korelasyon olduğu
bilinmektedir (NAS 1995). Bu çalıĢmada litetatüre benzer olarak BUT düzeyi arttıkça Schirmer düzeyinin de istatistiksel anlamlı olarak arttığı bulundu.
Schirmer testi hala gözyaĢı miktarının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Fakat hastalarda ölçüm sonrasında ağrı, tahriĢ ve refleks göz yaĢı salgılanması gibi Ģikayetlere neden olabilmektedir. Dogru ve arkadaĢları tarafından, Schirmer testine alternatif olarak, daha kısa uygulama süresi olan strip meniskometri yöntemi sunulmuĢtur. Bu yöntem gözyaĢı menisküs hacminin ölçümünde ve kuru göz hastalığı teĢhisinde, taranmasında ve değerlendirilmesinde kullanılması beklenilen yeni, basit, invazif olmayan bir seçenektir. Bu çalıĢmada strip meniskometri skorları; Schirmer test skorları ve BUT değerleri ile pozitif bir korelasyon göstermiĢtir (Dogru 2006 ). ÇalıĢmamızda da Schirmer düzeyi arttıkça strip meniskometri düzeyi de istatistiksel anlamlı olarak artmaktaydı.
35
Yapılan bir çalıĢmada yaĢları 11 ile 60 arasında değiĢen 600 kontakt lens kullanıcısı (94 sert ve 506 yumuĢak) ile 579 kontakt lens kullanmayan grup karĢılaĢtırıldığında kontakt lens kullanan grupta KġA derecesinin ve prevelansının daha yüksek olduğu görülmüĢtür (Mimura 2012). ÇalıĢmamızda ise kontakt lens kullanan bir hasta olması nedeniyle iliĢki değerlendirilmesi yapılamadı.
Literatürde KġA’ya hipermetropik hastalarda daha sık rastlandığını gösteren çalıĢmalar mevcutur. Mimura ve arkadaĢları 1110 hastanın dahil olduğu bir araĢtırmada, hipermetropik bireyler ile miyopik hastaların karĢılaĢtırılması sonucunda KġA prevalansının hipermetropiklerde yüksek olduğunu göstermiĢtir. Ek olarak, hipermetropik olan bireylerin KġA derecesi de daha yüksek izlenmiĢtir. Bu durumun nedenini aksiyel uzunluğun artmasıyla doğru orantılı olarak konjonktivada gerilim kuvvetinin artması Ģeklinde açıklamıĢlardır. Yani hipermetropik bir gözde konjonktiva üzerindeki gerilim az olacağından konjonktiva gevĢemeye daha yatkın olacaktır (Mimura 2011). ÇalıĢmamızda hastaların %31.6’sı hipermetrop iken %15.8’i miyop olarak saptandı. Bu konuda daha fazla hasta sayısı ile yapılacak çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
Refraktif kusurun KġA üzerindeki etkilerine paralel olarak, globun aksiyel uzunluğunun da KġA üzerindeki rolü incelenmiĢtir. 51-88 yaĢları arasındaki 165 hasta üzerinde yapılan bir çalıĢmada aksiyel uzunluk ve KġA Ģiddeti arasında negatif iliĢki tespit edilmiĢtir (Mimura 2013). Yaptığımız çalıĢmada ise aksiyel uzunluk ile konjonktivoĢalazis arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmadı.
Pterjiumun ve pinguekulanın oluĢumunda ultraviyole ıĢık, toz, kuruluk, ısı veya diğer çevresel faktörlerin rol oynadığı düĢünülmektedir (Yu 2015). AraĢtırmalarda literatürde toza maruziyet ile KġA arasında direkt iliĢkiden bahseden bir yayına rastlamadık. Bu çalıĢmada ise konjonktivoĢalazis hastalarının LIPCOF dereceleri ile toza maruziyet arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Bu farkın nedeni Grade 2 grubunun Grade 1 grubuna göre toza daha yüksek derecede maruz kalmasıdır. Grade 2 grubuna göre Grade 3 grubunun da toza maruziyet derecesi daha yüksek olmasına rağmen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi. Tozlu ortamlarda gözün yabancı cisim maruziyeti artmaktadır. Bunun sonucunda meydana gelen oküler irritasyon gözde inflamasyonu uyarmaktadır. Toza kronik maruziyet sonucunda inflamasyonun sık olarak tetiklenmesi KġA oluĢumuna neden olabilir.
36
Park ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada, dermatoĢalazis ve KġA’nın klinik ciddiyetlerinin birbiriyle doğru orantılı olduğu bulunmuĢtur (Park 2011). Bazı yazarlar da KġA geliĢimi ile göz kapağı hastalıkları arasında bir iliĢki olduğunu ortaya koymuĢlardır (Marmalidou 2018). ÇalıĢmamızda ise dermatoĢalazis ile LIPCOF derecelendirmesi arasındaki iliĢkide kümülatif bir artıĢ izlenmesine rağmen aralarında istatistiksel olarak anlamlı birliktelik görülmedi. Daha geniĢ serilerde sonuçların anlamlı değiĢiklik gösterebileceği düĢünülmektedir.
37 6. SONUÇLAR
Bu çalıĢmada KġA hastalarında toza maruziyetin artması ile LIPCOF derecelendirmesinde arasında anlamlı bir iliĢki saptandı. Buradan hareketle KġA hastalarında dıĢ etkenlerin önemli olduğu özellikle toza maruziyetin belirleyici bir rol oynadığı söylenebilir.
GözyaĢı miktarı ölçümünde yeni bir test olan strip meniskometri kullanımına da çalıĢmamızda yer verdik. Sonuçlarda Schirmer düzeyi arttıkça strip meniskometri düzeyinin istatistiksel anlamlı olarak arttığı görüldü. Hastalarda ölçülen BUT düzeyi arttıkça Schirmer düzeyi de istatistiksel anlamlı olarak artmaktaydı. Buradan hareketle klinik değerlendirmelerde Schirmer testine göre non invaziv bir yöntem olan ve ölçüm süresi daha kısa olan strip meniskometrinin güvenli sonuçlar verebileceği gösterilmiĢtir.
KġA en sık inferior lokalizasyonda yer almaktadır, ayrıca pinguekula ile birlikteliği oldukça sıktır. KġA hastalarında hastalık derecesi ile uyumlu olarak dermatoĢalazis varlığındaki artıĢ dikkat çekicidir. Bu durum, iki ayrı hastalığın yaĢa bağlı değiĢikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıktığını düĢündürmektedir.
Sonuç olarak, bu tez çalıĢmamızda KġA hastalarının gerçek yaĢam verileri sunulmuĢtur. Ancak dermatoĢalasiz ile LIPCOF iliĢkisi ve pinguekula, ilaç kullanımları, ileri yaĢ ile KġA arasındaki iliĢkinin aydınlatılabilmesi için daha fazla hasta sayısı ile yapılacak çalıĢmalara ihtiyaç vardır. Bizim çalıĢmamızda örneklem büyüklüğünün küçük olması nedeniyle bu iliĢki net olarak ortaya konulamamıĢtır. Ayrıca daha güçlü kanıtlar elde edebilmek için fazla sayıda hastanın katıldığı, prospektif, randomize kontrollü çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
38 7. KAYNAKLAR
Argüeso P, Balaram M, Michaud SS, Keutmann HT, Dana MR, Gipson IK. Decreased levels of the goblet cell mucin in tears of patients with Sjögren syndrome. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:1004-1011.
Aydın P, Akova AY. Temel göz hastalıkları. Ankara: Günes Kitapevi; 2001. p. 122-187. Caglayan M, Kosekahya P. Comparison of electrocoagulation and conventional medical drops
for treatment of conjunctivochalasis: short-term results. Turk J Ophthalmol. 2018;48:61-5.
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C. The location of conjunctivochalasis and its clinical correlation with the severity of dry eye symptoms. Medicines. 2018;5:12.
De Almeida SF, de Sousa LB, Vieira LA, Chiamollera MI, Jeison de N. Barros Jde N. Clinic- cytologic study of conjunctivochalasis and ıts relation to thyroid autoimmune diseases. Cornea. 2006;25:789-793.
Dogru M, Ishida K, Matsumoto Y, Goto E, Ishioka M, Kojima T, et al. Strip meniscometry: a new and simple method of tear meniscus evaluation. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2006;47:1895-1901.
Duke-Elder S. Conjunctival hyperplasia. System of ophthalmology. Vol XIII: The Ocular adnexa. London: Kimpton; 1974. 609 p.
Duker J, Macsai M. Rapid diagnosis in ophthalmology – Anterior segment. Mosby; 2008. p. 78-80.
Elschnig, A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr. 1908;34:1133-1155.
Fernández-Hortelano A, Moreno-Montañés J, Heras-Mulero H, Sadaba-Echarri LM. Amniotic membrane transplantation with fibrin glue as treatment of refractory conjunctivochalasis. Arch Soc Esp Oftalmology. 2007;82:571-574.
Ferradas J. Lecciones clinicas de enfermedades de los ojos. Clinical lessons on eye diseases. Madrid: Impr; 1987. 335 p.
Francis IC, Chan DG, Kim P, Wilcsek G, Filipic M, Yong J, et al. Case-controlled clinical and histopathological study of conjunctivochalasis. Br J Ophthalmol. 2005;89:302-305.
Friedlaender MH. Allergy and immunology of the eye, 2. ed. New York: Raven Press; 1993. p. 1-325.
39
Georgiadis NS, Terzidou CD. Epiphora caused by conjunctivochalasis treatment with transplantation of preserved human amniotic membrane. Cornea. 2001;20:619-21. Grene RB. Conjunctival pleating and keratoconjunctivitis sicca. Cornea. 1991;10:367-368. Haefliger IO, Vysniauskiene I, Figueiredo AR, Piffaretti JM. Superficial conjunctiva
cauterization to reduce moderate conjunctivochalasis. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224:237-9.
Hashemi H, Rastad H, Emamian M, Fotouhi A. Conjunctivochalasis and related factors in an adult population of Iran. Eye & Contact Lens. 2018;44:206-209.
Höh H, Schirra F, Kienecker C, Ruprecht KW. Lid-parallel conjunctival folds are a sure diagnostic sign of dry eye. Ophthalmologe. 1995;92:802-808.
Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol. 1942;25:48 -51.
Kalin NS, Orlin SE, Wulc AE. Chronic localized conjunctival chemosis. Cornea. 1996;15: 295-300.
Kheirkhah A, Casas V, Esquenazi S, Blanco G, Li W, Raju V, et al. New surgical approach for superior conjunctivochalasis. Cornea. 2007;26:685-691.
Kram HB, Nathan RC, Mackabee JR, Klien SR, Shoemaker WC. Clinical use of nonautologous fibrin glue. Am Surg. 1988;54:570-3.
Li DQ, Meller D, Liu Y. Overexpression of MMP-1 and MMP-3 cultured conjunctivochalasis fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:404-10.
Li QS, Zhang XR, Zou HD, Peng JJ, Shi CC, Zhou HM, et al. Epidemiologic study of conjunctivochalasis in populations equal or over 60 years old in caoyangxincun community of Shanghai, China. Chinese Journal of Ophthalmology. 2009;45:793- 798.
Liu D. Conjunctivochalasis. A cause of tearing and its management. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;2:25-8.
Marmalidou A, Kheirkhah A, Dana R. Conjunctivochalasis: a systematic review. Survey of Ophthalmology. 2018;63:554-564.
Marmalidou A, Palioura S, Dana R, Kheirkhah A. Medical and surgical management of
conjunctivochalasis. The Ocular Surface. 2019;17:393-399.
McClellan KA. Mucosal defense of the outer eye. Surv Ophtalmol. 1997;42:233-46. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology.
40
Meller D, Maskin SL, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for symptomatic conjunctivochalasis refractory to medical treatments. Cornea. 2000;19:796-803.
Middlemore R. A treatise on the diseases of the eye and its appendages. Vol. 2. 1835.
Mimura T, Usui T, Yamagami S, Hideharu F,Hidetaka N, Tetsuya T. Relationship between
conjunctivochalasis and refractive error. Eye Contact Lens. 2011;37:71-78. Mimura T, Yamagami S, Kamei Y, Goto M, Matsubara M. Influence of axial length on
conjunctivochalasis. Cornea. 2013;32:1126-1130.
Mimura T, Mori M, Obata H, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, et al.
Conjunctivochalasis: associations with pinguecula in a hospital-based study. Acta Ophthalmol. 2012;90:773-782.
Mimura T, Yamagami S, Usui T, Funatsu H, Mimura Y, Noma H, et al.
Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital based study. Am J Ophthalmol. 2009;147:171-177.
Murakami K, Inagaki J,Mitsuru S, Yusutaka I, Chizuru T, Noda Y, et al. Skin atrophy in cytoplasmic SOD-deficient mice and its complete recovery using a vitamin C derivative. Biochem Biophys Res Commun. 2009;382:457-461.
NAS K, Yağmur M, Ersöz R, Demircan N. Kuru göz hastalarında gözyaĢı fonksiyonunun klinik ve laboratuar testlerle değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Ophthalmology. 1995;4:42-46.
Nelson JD. Superior limbic keratoconjunctivitis (SLK). Eye. 1989;3:180-189.
Nishida T, Krachmer HJ, Mannis JM, Holland JE. Basic Science: Cornea, sklera and ocular adnexia anatomy, biochemistry, physiology and biomechanics. Cornea Second Edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005;3-43.
Park J, Ha SW, Lew H. Histopathologic properties of eyelid skin and conjunctiva in patients
with dermatochalasis. J Korean Ophthalmol Soc. 2011;52:582-588.
Pascuale MAD, Espana EM, Kawakita T, Tseng SCG. Clinical characteristics of conjunctivochalasis with or without aqueous tear deficiency. Br J Ophthalmol. 2004;88:388-392.
Perry HD, Donnenfeld ED. Dry eye diagnosis and management in 2004. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15:299-304.
Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME. The diagnosis and management of dry eye. Cornea. 2000;19:644-649.
41
Prabhasawat P, Tseng SC. Frequent association of delayed tear clearance in ocular irritation. Br J Ophthalmol. 1998;82:666-675.
Qiu W, Zhang M, Xu T, Liu Z, Lv H, Wang W, et al. Evaluation of the effects of conjunctivochalasis excision on tear stability and contrast sensitivity. Sci Rep. 2016;6:37570.
Samantha K, Wakamatsu TH, Dogru M, Ibrahim MA, Kaido M, Ogawa Y, et al. The role of oxidative stress and inflammation in conjunctivochalasis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1994-2002.
Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: a surgical technique. Ophthalmic Surg. 1989;20:883-4.
Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea. 1998; 17:584-589.
Tatyana M. Advances in non-neoplastic conjunctival disease-ınflammation, degenerations and deposits. AAOP Companion Society Meeting. Washington: USCAP 2010.
Tulvatana W, Bhattarakosol P, Sansopha L. Risk factors for conjunctival squamous cell neoplasia: a matched case-control study. Br J Ophthalmol. 2003;87:396-8. Tutkun. T, Soylu M. Temel göz hastalıkları. Ankara: GüneĢ Kitabevi; 2001. s. 229-258. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y. The ımpact of nasal
conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol. 2007;144:930-937.
Ward SK, Wakamatsu TH, Dogru M, Ibrahim OMA, Kaido M, Ogawa Y, et al. The role of oxidative stress and inflammation in conjunctivochalasis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:1994-2002.
Watanabe A, Yokoi N, Kinoshita S, Hino Y, Tsuchihashi Y. Clinicopathologic study of conjunctivochalasis. Cornea. 2004;23:294-298.
Wilson FM, Ostler HB. Superior limbic keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin. 1986;26: 99-112.
Wollenberg A. Pseudopterygium mit faltenbildung der conjunctiva bulbi. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1922;68:221-224.34.
Yokoi N, Komuro A, Maruyama K, Tsuzuki M, Miyajima S, Kinoshita S. New surgical treatment for superior limbic keratoconjunctivitis and its association with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol. 2003;135: 303-308.
Yokoi N, Komuro A, Nishii M, Inagaki K, Tanioka H, Kawasaki S, et al. Clinical impact of conjunctivochalasis on the ocular surface. Cornea. 2005;24:24-31.
42
Youm DJ, Kim JM, Choi CY. Simple surgical approach with high-frequency radio-wave electrosurgery for conjunctivochalasis. Ophthalmology. 2010;117:2129-33.
Yu XY, Jian ZY, Wu W, Lu XH. Simultaneous treatment of pterygium complicated with conjunctivochalasis: analysis of pterygium excision and conjunctival
autotransplantation combined with sclera fixation. BMC Ophthalmology. 2015;15:100.
Zhang X, Li Q, Zou H, Peng J, Shi C, Zhou H, Assessing the severity of conjunctivochalasis in a senile population: a community-based epidemiology study in Shanghai, China: BMC Public Health. 2011;11:198.
Zhao H, Jumblatt J, Wood T, Jumblatt M. Quantification of MUC5AC protein in human tears. Cornea. 2001;20:873-877.