Bupropion

Bupropion, dopamin geri alım inhibitörü olup noradrenerjik ve dopaminerjik salınımı artırmak yoluyla etki göstermektedir. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Tedavi süresi 8 hafta olup; ilk 3 gün 150 mg/gün, 4. günden sonra 300 mg/gün dozunda kullanılır. Sürekli salınımlı formülasyonlu ilaç olan Zyban sigara bırakmada

26

yardımcı ilaç olarak lisans almıştır. Otuzaltı randomize çalışmayı değerlendiren bir meta- analizde plasebo ile karşılaştırıldığında bupropionun, sigarayı bırakmadaki başarısı iki kat fazla bulunmuştur. Tedavi bitiminden bir yıl sonra hala sigara kullanmayanların oranı, plasebo ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bupropion kullanımına sigarayı bırakma tarihinden bir hafta önce başlanması önerilmektedir. Tedavi süresi bir yıla uzatılanlarda kısa dönem sonuçlar daha iyi olmakla birlikte 2 yıl sonundaki bırakma oranları benzerdir. Tedavi süresini uzatma, bireysel olarak hastaya göre değerlendirilmeli; daha önce sigara bırakma deneyimi olanlar tercih edilmelidir (52, 57).

En sık rastlanılan yan etkileri; uykusuzluk, ajitasyon, ağız kuruluğu ve baş ağrısıdır. Daha ciddi yan etkisi ise bupropionun nöbet eşiğini düşürmesine bağlı nöbet geçirmedir. Sigara bırakma çalışmalarında bupropion kullanımına bağlı nöbet riski %0,1’dir. Bu etki doz bağımlı olup yüksek dozlarda ve/veya hastada nöbet için diğer risk faktörlerinin varlığında artar. Bu ilaç epilepsi ya da nöbet geçirme için predispozan faktörü olan hastalarda kontrendikedir.

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 2008 yılında bupropion ve vareniklin kullanımı ile intihar girişimi arasında muhtemel ilişki olabileceğini açıklamıştır. Psikiyatrik hastalığı ve birlikte psikiyatrik ilaç almayan hastalarda bile intihar girişimleri bildirilmiştir. Bu nedenle, ilaç alan hastaların nöropsikiyatrik açıdan monitörize edilmesi önerilmiştir. Bupropion stabil kardiyovasküler hastalık ve KOAH’ı olan tiryakiler için güvenli bir ilaçtır (47, 55, 57).

2.5.2.3. Vareniklin

Vareniklin, nikotinik asetilkolin reseptörünün alfa-4 beta-2 subunitinin parsiyel agonisti olup sigara bırakmada etkili bir ajandır. Vareniklin, parsiyel agonist olarak alfa-4 beta-2 nikotinik reseptörleri uyararak nikotin yoksunluk semptomlarını azaltır. İkinci olarak alfa-4 beta-2 nikotinik reseptörlere yüksek afinite ile bağlanarak tütündeki nikotinin bağlanmasını önler. Meta-analizlerde vareniklin, plaseboya göre 3 kat daha fazla sigara bıraktırma başarısına sahiptir (47).

Üç randomize kontrollü çalışmada vareniklin, bupropiona üstün bulunmuştur. Vareniklin ve NRT tedavilerini karşılaştıran çalışmalarda tedavi sonu bırakma oranları açısından vareniklin üstün bulunmuştur. Ancak 2012’de yayınlanan bir meta-analizde 24 haftalık bırakma oranları açısından vareniklin ile NRT arasında istatistiksel anlamlı farklılık

27 saptanmamıştır (58).

Vareniklin, karaciğerde metabolize edilmediği için diğer ilaçlarla etkileşimi çok azdır. Bununla birlikte, böbreklerden atıldığı için böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekir. Vareniklin güvenliği ile ilgili temel iki endişe; nöropsikiyatrik ve kardiyovasküler yan etkilerdir. Tedavi alan hastalar; davranış değişiklikleri, ajitasyon, sinirlilik, bilişsel fonksiyon bozuklukları, depresif duygudurum, intihar girişimi açısından takip edilmelidir. Çünkü literatürde, psikiyatrik hastalığı olmayan ve eş zamanlı psikiyatrik ilaç almayan vareniklin kullanan hastalarda intihar vakaları bildirilmiştir. Ancak bu bulgular, vareniklin almayan hastalarda nikotin yoksunluk semptomları olarak da karşımıza çıkabilir. Bu nedenle bu iki tablonun ayırımı her zaman kolay olmayabilir. Bu nedenle, öyküde psikiyatrik hastalığı olanlarda dikkatli davranılmalı, intihar girişimi var ise vareniklin kullanımından kaçınılmalıdır. Kardiyovasküler hastalığı olduğu bilinen hastalarda vareniklin kullanımı kardiyovasküler olay gelişim olasılığını artırabilir. Ancak bu artış, istatistiksel anlamlı sonuçlara ulaşmamıştır. Düşük kardiyovasküler riski olan hastalarda ise klinik önemli bir kardiyovasküler hastalık artışına neden olmaz. Ancak bu meta-analizler yüksek riskli popülasyonda klinik önemli yan etkilerde artışı dışlamamakla birlikte gerçek risk artışını da ortaya koyamamıştır. Bu nedenle, vareniklin tedavisine başlayıp başlamama kararında kardiyovasküler risklerin belirleyici olmaması önerilir (55, 57).

2.5.2.4. Diğer İlaçlar

Sigara bırakma tedavisinde kullanılabilecek ikincil seçenek ilaçlar da mevcuttur. Bunlar; nortiptilin, klonidin, mekamilamin, rimonabant, monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ve nikotin aşısıdır. Nortriptilin ve klonidin sigara bırakma tedavisinde daha düşük etkinliğe sahip olmaları nedeniyle daha az kullanılmaktadır. Klonidin ve nortriptilin; ilk tercih grubu ilaçları kullanması kontrendike olan hastalarda kullanılabilir fakat ülkemizde bulunmamaktadır.

Sigarayı bırakma ve nüks önlemede yeni bir potansiyel tedavi olan nikotin aşısı (NicVAX) nikotin molekülüne karşı aktif bağışıklamaya dayanmaktadır. Nikotin aşısı, nikotinin, β2 nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanma oranını azaltmaktadır. Henüz pratik uygulamadaki yeri net olmasa da nikotin aşıları, nikotin bağımlılığı ile mücadelede yeni ufuk açan önemli bir tedavi seçeneği olabilir.

28

Sonuç olarak; toplum sağlığının korunmasında önemli yeri olan hekimler, her görüşmede hastasının sigara içme öyküsünü almalı ve sigara içenlere bırakması konusunda önerilerde bulunmalıdır.

Sigara bırakma tedavisinin ilk basamağı hastayı sigarayı bırakması konusunda motive etmek, bilgilendirmek ve desteklemektir. Hastanın varsa daha önceki sigara bırakma deneyimleri, kullandığı ilaç ve yöntemler de göz önünde bulundurularak kişiye özel en etkili ve güvenli ilaç hastaya önerilmelidir.

Sigara bırakma hastalarına davranış terapisi eşliğinde uygun medikal tedavi verilip, telefon ve klinik izlemlerle iki yıl takip yapılması başarıyı artırmaktadır(52, 55, 57).

2.6. Tütün Kontrolü

Dünyada tütün kontrolü düşüncesi 1950’li yıllarda tütün (sigara) kullanımının sağlık üzerindeki zararları ile ilgili kanıtların ortaya konmasından sonra gelişmiştir. İlk kez 1964 yılında Amerikan Surgeon General Raporu’nda sigara kullanımının sağlık için zararlı olduğu ifadesi yer almıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ilk kez 1970 yılında tütünün sağlık için zararlı olduğuna işaret etmiş, 1980 yılında da “Sigara ya da Sağlık; Sağlığı Seçin” sloganıyla sağlık ile sigaranın bir arada olamayacağına işaret etmiştir. Bu yıllarda çeşitli ülkelerde de tütün kontrolü yönünde yasal düzenlemeler yapılmıştır (23).

Tütün ile küresel düzeyde mücadele edebilmek için, DSÖ, Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS)’ni hazırlamış, sözleşme 2003 yılında üye ülkelerin oybirliği ile kabul edilmiştir. Bundan 5 yıl sonra, DSÖ, bir bakıma sözleşme hükümlerinin uygulama kılavuzu olan, tütün kontrolü konusunda etkili olduğu kanıtlanmış olan 6 uygulamayı içeren bir politika paketi (MPOWER - KUVVET) hazırlamıştır (3). Bu uygulamalar; tütün kullanımını ve önleme politikalarını izleme (M- Monitor, tobacco use and prevention policies), sigara dumanından pasif etkilenimlerin önlenmesi (P- Protect people from tobacco smoke), sigarayı bırakmak isteyenlere yardım edilmesi (O- Offer help to quit tobacco use), bireylerin sigaranın zararları konusunda uyarılması (W- Warn about dangers of tobacco), tütün reklamı, tanıtımı ve sponsorluğu ile ilgili yasakların uygulanması (E-enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship) ve tütüne uygulanan vergi miktarını artırılması (R- Raise taxes on tobacco) şeklindedir (11).

Türkiye’de tütün kontrolü çalışmaları Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan “Elveda Sigara Merhaba Hayat” kampanyası ile 1988 yılında başlatılmış, 1996 yılında yürürlüğe girmiş olan Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun (No. 4207) ile ilk

29

kez yasal dayanak bulmuştur. 2004 yılında, TKÇS’ nin imzalanması ile birlikte ülkemizde başlatılan tütün kontrolüne yönelik çalışmalar ivme kazanmıştır. 2006 yılında, ilgili Bakanlıklar, üniversiteler ve sivil toplum örgütlerinin işbirliği ile hazırlanan “Ulusal Tütün Kontrol Programı” genelge olarak yayınlandıktan sonra programın uygulanması için 2007’de bütün illerde “İl Tütün Kontrol Kurulları” oluşturulmuş ve “Tütün ve Diğer Bağımlılık Yapıcı Maddelerle Mücadele Daire Başkanlığı” kurulmuştur. Yine 2007 yılında, TKÇS’nin rehberliğinde ülkemizde yürütülecek faaliyetler için “Ulusal Tütün Kontrol Programı Eylem Planı 2008–2012” hazırlanarak kamuoyuna duyurulmuştur (12, 59).

Uluslararası gelişmeler ve uygulamalardan edinilen deneyimlerin ışığında “Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun” 2008 yılında adı ve içeriği değiştirilerek “Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun” haline dönüştürülmüştür. Genişletilerek daha kapsamlı hale getirilmesi sayesinde, ulusal tütün kontrol programı Türkiye’de büyük bir hız kazanmıştır. Bu yasa ile, bütün kapalı mekanların sigara dumanından arındırılmış olması, tütün ürünlerinin reklam ve tanıtımı ile tütün endüstrisi tarafından sponsorluk yapılmasının yasaklanması, televizyon kanallarında tütün kullanımının zararları konusunda eğitici yayınlar yapılması mümkün olmuş, 2009 yılı Temmuz ayından itibaren Türkiye “tam sigara dumansız” ülke olmuştur (23, 60). 2010 tarihi itibariyle sigara paketleri üzerinde resimli sağlık uyarıları (birleşik uyarılar) kullanılmaya başlanmış, ALO 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı 2010 tarihinde faaliyete geçmiştir. 2013 yılında, Türkiye’nin M-POWER kriterlerinin tamamını karşılayan ilk ve tek ülke olduğu DSÖ tarafından resmen ilan edilmiştir (11, 12, 59).

Yürürlükte olan son eylem planı ise “ Ulusal Tütün Kontrol Eylem Planı 2015-2018” adıyla; tütün ürünlerine olan talebin azaltılmasına yönelik önlemler, tütün arzının azaltılmasına yönelik önlemler ve tütün kullanımı ve ulusal tütün kontrol programının izlenmesi, değerlendirmesi ve raporlanması ana başlıkları ile yayınlanmıştır. Bu planda ayrıca tüm klinik karşılaşmalarda kısa hekim müdahalesi uygulanması ve tütün bağımlılığının tedavisi için klinik müdahalenin birinci basamağa (aile hekimliği ve toplum sağlığı merkezi) entegrasyonunun sağlanması tütünle mücadele için belirlenen stratejilerden bazıları olarak belirtilmiştir (16)

Ülkemizde göğüs hastalıkları, psikiyatri, aile hekimliği ve medikal onkoloji ile pratisyen hekimler içinden sertifikası olanlar tarafından sigara bırakma poliklinik hizmetleri verilmektedir. Bu polikliniklerde kendi isteği ile sigarayı bırakmak isteyen ya da bir hekim tarafından sigarayı bırakması önerilen bağımlı kişilere hizmet verilmekte, hekimler

30

tarafından ilaç tedavisi için uygun görülen kişilere de sigara bırakma tedavisinde kullanılan ilaçlar 2015 tarihi itibarıyla ücretsiz olarak verilmektedir (59, 60).

Tütün ürünlerini kullanmaya başlamayı önlemek ve kullananların bırakması için çaba sarf etmek aslında her hekimin görevidir (60). Hekimlerin tütün ile mücadele konusunda ayrıca toplum için rol model olma, bireyleri sigaradan ve sigara dumanının pasif etkilenimlerinden koruma, sigara ile ilgili yeni yaklaşım ve stratejileri bilme ve geliştirilecek olan ulusal politikalara katkı verebilme gibi sorumlulukları da bulunmaktadır (61).

Aile hekimliği gibi sağlık sisteminin giriş noktası olan ve temel görevleri arasında koruyucu hekimlik olan hekimler ise bu konuda özel önem arz etmektedirler. Aile hekimleri, hastalarıyla kurdukları iyi iletişim ve verdikleri sürekli bakım nedeniyle tütün ürünleri ile mücadelede diğer hekimlere göre çok daha avantajlı durumdadırlar (60). Bu avantajın kullanılması, tütün ve ürünleri ile mücadele ve sağlığın geliştirilmesinde büyük katkılar sağlayacaktır.

31 3. GEREÇ ve YÖNTEM

3.1. Araştırmanın Amacı

Aile hekimliği birimleri; geniş organizasyon ağı ve sundukları koruyucu ve ayaktan tedavi edici sağlık hizmeti ile hasta ve sağlıklı tüm nüfusa ulaşabilme olanağı ile sigara kullanımına karşı mücadelede önemli birimlerdir. Bu araştırmada, aile hekimliği birimlerinde çalışmakta olan aile hekimlerinin sigara içme durumlarının belirlenmesi ve sigara bırakma tedavi ve yöntemleri konusundaki bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

3.2. Araştırma Projesi

Bu araştırma projesi; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Etik Kurulu tarafından bilimsel ve etik açıdan uygun görülüp 03.05.2016 tarihinde onaylanmıştır. Çalışmanın proje numarası KA16/175 olarak belirlenmiştir. Ayrıca örnekleme ulaşmak için gerekli olan Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde Sağlık Bakanlığına bağlı aile hekimliği birimlerinde hizmet vermekte olan aile hekimlerinin sayı ve isim listesi ile araştırmayı yürütmek için gerekli izin Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na (THSK) başvurularak alınmıştır.

3.3. Araştırmanın Kapsamı

Araştırma, Türkiye Cumhuriyeti’ni temsil eden 7 coğrafi bölgeden güç analizi sonucunda tabakalı örneklem ile seçilen 401 aile hekimliği uzmanı ve aile hekimliği uyum eğitimi sertifikalı pratisyen hekimin katılımıyla yürütülmüştür.