Na avaliação dos presentes resultados, importantes aspectos merecem consideração. Com relação aos testes de confiabilidade e validade das questões da AAOP para o rastreamento de DTM em adolescentes, primeiramente, não foram realizadas tradução e retrotradução do questionário original (American Academy of Orofacial Pain5, 2008), apesar de esse processo ser recomendado por especialistas da área (Ohrbach et al.79, 2009). Por terem sido extraídas da última versão publicada em português das diretrizes da AAOP (Academia Americana de Dor Orofacial1, 2010), assumiu-se que tais questões já seriam resultado de um consenso entre os responsáveis pela tradução do livro, que provavelmente buscaram manter sua equivalência semântica e consensual. É importante destacar, ainda, que as características psicométricas observadas estão relacionadas exclusivamente ao uso das referidas questões em nossa amostra (Campos et al.18, 2011).
Quanto aos métodos e critérios de amostragem empregados, ressalta-se a amostra relativamente ampla selecionada a partir de conglomerados que representaram todas as regiões da cidade (no caso, as escolas), o que difere de muitos estudos que usaram amostras de conveniência. Essa é uma forma comum de acessar crianças e adolescentes na população, conforme pode ser observado na literatura (Arruda, Guidetti8, 2010; Arruda et al.9, 2010; Arruda et al.10, 2010; Farsi32, 2003; Pereira et al.85, 2010; Perquin et al.87, 2000). Porém, referida técnica de amostragem possui uma representatividade limitada, uma vez que estudantes de escolas particulares, normalmente, não são avaliados. No Brasil, crianças e adolescentes de status social mais elevado são menos propensas a estudar em escolas públicas (Arruda et al.9, 2010). Consequentemente, os resultados apresentados não podem ser extrapolados para toda a população.
Além disso, todos os estudos nos quais os participantes são voluntários podem apresentar viés de seleção. Por isso, apesar da amostra encontrar-se um pouco deslocada para a presença de meninas (57%), todos os esforços foram direcionados para manter uma distribuição semelhante àquela encontrada na população real da cidade (aproximadamente 50% meninos e 50% meninas). Diferentemente de outros estudos (Farsi32, 2003; Hirsch46, 2009; Nilsson et al.77, 2007), também foi limitado o intervalo da idade dos indivíduos participantes, para evitar diferenças quanto à maturidade hormonal (Bonjardim et al.14, 2005; Hirsch et al.47, 2012; LeResche et al.57, 2005), uma vez que pode influenciar a prevalência de DTM em adolescentes. Destaca-se, ainda, a elevada taxa de resposta obtida (42%), bastante semelhante àquela encontrada em um estudo populacional conduzido nos Estados Unidos (LeResche et al.56, 2007).
Com relação aos diagnósticos de DTM, ressalta-se a metodologia empregada para acessá-los, uma vez que foram feitos por um único examinador por meio do mais aceitável e mais conhecido padrão para diagnóstico e classificação de DTM em pesquisas, o RDC/TMD (Dworkin, LeResche26, 1992), como tem sido feito por outros autores em diversos estudos com adolescentes (Hirsch et al.47, 2012; Kalaykova et al.51, 2011; List, Dworkin60, 1996; Pereira et al.85, 2010; Wahlund et al.109, 1998). Dessa forma, testar a reprodutibilidade dos diagnósticos obtidos pelo examinador responsável por essa avaliação foi um processo extremamente importante, uma vez que todas as categorias diagnósticas apresentadas nos resultados foram definidas tendo como base o resumo de achados do Eixo I do RDC/TMD (Anexo 7.6).
Apesar de terem sido usados critérios específicos segundo os protocolos definidos pela referida ferramenta (Dworkin, LeResche26, 1992), o valor kappa intra- examinador obtido para os diagnósticos do Grupo II (deslocamentos do disco) foram mais baixos que os obtidos para os outros grupos, sendo considerado um diagnóstico de
concordância moderada entre as duas avaliações teste (Landis, Koch55, 1977). Isso pode ser devido à baixa incidência de tais diagnósticos na amostra tomada para a análise da reprodutibilidade (n=77), na qual 7 adolescentes (9,09%) tiveram um diagnóstico positivo do Grupo II em ambas avaliações, mas apenas 4 deles apresentaram um diagnóstico concordante entre as mesmas. Além disso, a maioria desses consistiram em diagnósticos de deslocamento do disco com redução, e é sabido que os sinais e sintomas de DTM em adolescentes são, no geral, ocasionais e flutuantes (Carlsson19, 1999; Farsi32, 2003), especialmente os estalidos (Torii101, 2011). Talvez, o avaliador tenha falhado em excluir achados temporários, o que pode ter resultado em uma menor confiabilidade que aquela encontrada em um estudo prévio (Wahlund et al.109, 1998) no que diz respeito a tais diagnósticos. Apesar disso, tal fato não constitui uma limitação aos achados, uma vez que a grande maioria dos resultados explorados baseiam-se em diagnósticos de DTM dolorosa, que não são influenciados pela presença dos diagnósticos do grupo II. Também não foi mensurada a graduação da dor crônica da DTM, porque, conforme dito anteriormente, o Eixo II do RDC/TMD (Dworkin, LeResche26, 1992) não é adequado para uso em adolescentes. Por fim, não foi conduzido nenhum diagnóstico diferencial além do Eixo I do RDC/TMD, como outros autores fizeram (Gonzalez et al.42, 2011; Zhao et al.112, 2011).
No que diz respeito à identificação dos fatores de risco potenciais associados à DTM, diferentemente de outros estudos que usaram ferramentas e inventários validados capazes de avaliar com precisão as cefaleias, os comportamentos orais e os status psicológicos dos participantes (Arruda, Guidetti8, 2010; Bonjardim et al.13, 2005; Dunn et al.25, 2011; LeResche et al.56, 2007; Ohrbach et al.80, 2011), tal identificação foi realizada superficialmente, por meio dos autorrelatos dos adolescentes e dos pais ou responsáveis. Especial atenção deve ser dada aos autorrelatos de ranger dos dentes à noite e de apertamento diurno, uma vez que podem ser pouco confiáveis porque tais atividades talvez sejam
inconscientes (Gavish et al.35, 2000; Magnusson et al.65, 1993; Okeson83, 1998). Apesar das referidas limitações metodológicas, semelhante abordagem foi usada em diversos estudos prévios (Carlsson et al.20, 2002; Egermark et al.29, 2001; Gavish et al.35, 2000; Hirsch46, 2009; Kalaykova et al.51, 2011; List et al.61, 1999; Pereira et al.85, 2010; Van Selms et al.104, 2012). Além disso, ressalta-se também a importância da participação dos pais para a obtenção de informações sobre a personalidade dos adolescentes, uma vez que os últimos podem não entender bem o significado de certas sensações e comportamentos (Restrepo et al.89, 2008).
Por fim, certamente, a obtenção de um questionário de rastreamento confiável e válido virá a facilitar a condução de futuros estudos epidemiológicos em adolescentes, tanto em nível regional como em âmbito nacional, o que contribuirá para agregar ainda mais conhecimento a respeito da prevalência da DTM e da sua associação com outros fatores e condições. Além disso, os resultados obtidos a partir do presente estudo mostraram que a DTM se relacionou com diversos fatores facilmente identificáveis durante a anamnese, o que de certa forma é bastante importante uma vez que a abordagem e gerenciamento dessas condições devem sempre ser conservadores, especialmente tratando-se de adolescentes.