O posicionamento do animal e o local escolhido para realização das biópsias (no 11º espaço intercostal, na altura da tuberosidade ilíaca) garantiram aos procedimentos de biópsias percutâneas cegas (MC e TC) grande agilidade e taxa de recuperação de amostras, similar às demais técnicas percutâneas guiadas por ultra- sonografia e por videolaparoscopia. Na literatura consultada, não há relato de emprego de metodologia semelhante à utilizada no presente trabalho. Os locais de biópsia descritos nos artigos correspondentes variam desde o 8º espaço intercostal (Pearson e Craig, 1980) até porções mais caudais como o início da fossa
paralombar direita (Hogan et al., 1971). Porém, nos estudos mais recentes, o uso do 10º EI tem sido disseminado entre os autores (Harvey et al., 1984; Ferreira et al., 1996; Scherer et al., 2000). Como segunda referência são empregadas a distância fixa da coluna vertebral até o EI escolhido (Hogan et al., 1971; Harvey et al., 1984; Ferreira et al., 1996) ou a intersecção do EI com linhas que interligam estruturas anatômicas adjacentes (Dick, 1944; Scherer et al., 2000).
A opção pelo uso de linha que interligam estruturas anatômicas neste estudo foi norteada pelo fato, já apontado por Braga et al. (1985) de que tal metodologia minimiza os erros de execução da técnica produzidos pelas variações raciais e/ ou de faixa etária, uma vez que as linhas de referência variam proporcionalmente de acordo com o porte dos animais. Já a escolha do 11º espaço intercostal como referência foi estabelecida em função de três circunstâncias: primeiro, no 11º espaço intercostal verifica-se a maior área de contato do órgão com a parede corpórea; segundo, nesta porção o órgão também apresenta sua maior espessura e, por último, o 11º espaço intercostal é mais distante da vesícula biliar do que outros espaços intercostais utilizados como referência, como o nono e o décimo espaços intercostais.
Durante a realização das biópsias percutâneas, as agulhas Tru-cut não foram introduzidas diretamente pela pele como as agulhas de Menghini. Em vez disso, foram introduzidas através de uma pequena incisão da pele. Esta pequena alteração no procedimento foi realizada porque verificou- se na fase piloto do experimento que a pele intacta interferia no deslizamento da cânula externa da agulha e por conseqüência diminuía o comprimento das amostras recuperadas.
Entre as técnicas percutâneas auxiliadas por recursos de imagem, o uso da ultra-
sonografia imprimiu maior agilidade ao procedimento e de forma menos invasiva do que através da videolaparoscopia. Entretanto, apesar da ultra-sonografia permitir a realização das biópsias em diferentes pontos do fígado e em diferentes profundidades do parênquima, esta possibilidade se aplica somente à área de projeção ultra-sonográfica do órgão, que nos ruminantes se estende principalmente do 12º até o 9º espaço intercostal (Braun et al., 1996). Desta forma, este método permite acesso amplo ao lobo direito, caudado, mas restringe o alcance do lobo quadrado e esquerdo, que ficam sobrepostos pelos pulmões em praticamente toda a sua extensão. Embora o lobo esquerdo possa ser escaneado do 8º ao 6º espaços intercostais, o acesso ultra-sonográfico se limita apenas às margens ventrais do órgão. Nestas áreas, o acesso restrito ao órgão e a movimentação pulmonar dificultam muito ou impedem qualquer possibilidade de realização de biópsias percutâneas. Em contrapartida, o emprego da videolaparoscopia garante amplo acesso a toda a superfície parietal do fígado, inclusive do lobo esquerdo. Esta possibilidade, única entre as outras modalidades de biópsia estudadas, permite que se obtenham amostras de qualquer área do fígado, tanto pela via percutânea como através das técnicas PL e RL. O acesso amplo às biópsias é particularmente útil para se aferir a concentração in vivo de substâncias em diferentes porções do fígado, procedimentos que antes só eram possíveis após o sacrifício dos animais (Anderson et al., 1962; Hogan, 1971). A técnica tem sido testada por Hidiroglou e Ivan (1993), em biópsias seriadas dos lobos direito, quadrado e esquerdo sem a ocorrência de complicações relevantes. Além disso, a videolaparoscopia é um recurso que propicia o controle visual do procedimento, através de imagem real e ampliada, e garante maior acuidade e precisão durante a manipulação dos instrumentais de biópsia. Neste contexto, a técnica mostra-se útil para realização de biópsias em lesões localizadas
e superficiais do parênquima hepático (Kerwin, 1995), para a colheita de grande quantidade de tecido de forma segura (Silva et al., 2002) e para a identificação precoce (Kerwin, 1995) e correção imediata de complicações inerentes à técnica (Costa et al., 2005).
Apesar de não ter sido alvo da investigação deste trabalho, pode-se inferir que o uso das biópsias percutâneas cegas podem ser mais exeqüíveis em condições de campo do que as técnicas guiadas por ultra-sonografia ou por videolaparoscopia. As técnicas cegas não dependem de equipamento específico de alto valor, são facilmente realizáveis e estiveram associadas com taxas de recuperação de amostras bastante semelhantes às das demais técnicas utilizadas neste estudo. Entretanto, deve-se ponderar que o local de biópsia é fixo neste tipo de técnica, o que impede a colheita de fragmentos de outras áreas do órgão ou de lesões focais distribuídas pelo parênquima. A principal dificuldade encontrada durante os procedimentos de videolaparoscopia foi a perfuração da bolsa omental. Em alguns procedimentos a agulha de Veress ultrapassou a lâmina superficial do omento maior e o CO2 administrado se acumulou na
bolsa omental e promoveu a distensão simultânea da cavidade abdominal. Como resultado, o conjunto trocarte/cânula de 11mm penetrou no interior da bolsa omental, à medida que ultrapassou a parede abdominal. Após a introdução do endoscópio verificava-se uma face do omento sobre as vísceras abdominais (Figuras 16A e B), o que impedia a realização das técnicas de biópsia hepática por videolaparoscopia. Para contornar esta dificuldade o CO2 foi retirado da cavidade
abdominal e todo o procedimento inicial da videolaparoscopia foi reiniciado, o que resultou em acréscimo considerável ao tempo de cirurgia. Esta dificuldade e suas implicações foram relatadas em estudos correspondentes realizados em ovinos
(Phillippo, 1973; Hidiroglou e Ivan, 1993). Em um caso apenas, por ocasião do último procedimento de videolaparoscopia no animal 109, houve aderência do omento à parede abdominal, fato que impediu o monitoramento da superfície hepática. No decorrer do experimento houve perfuração do intestino delgado em um procedimento, durante a introdução às cegas do conjunto trocarte/cânula de 11mm no animal 109. Verificaram-se dois pontos de descontinuidade na serosa do intestino delgado, com visualização de conteúdo intestinal limitado à superfície do órgão (Figura 16C). Nos dias subseqüentes o animal foi medicado com enrofloxacina por cinco dias e não apresentou qualquer alteração clínica ou aderências atribuíveis a esta lesão.
A hemorragia observada durante a videolaparoscopia foi pequena e equivalente com o uso das agulhas de Menghini e Tru- cut. Apesar de ter havido um sangramento relativamente maior pelo uso da pinça laparoscópica de biópsia, a hemorragia observada foi limitada. Por outro lado, a hemorragia observada com a execução da técnica RL atingiu maiores proporções, principalmente quando as incisões se estendiam mais para o centro do órgão. Já naquelas incisões mais limitadas à periferia do lobo direito o sangramento foi menos pronunciado. Esta associação da profundidade da incisão com a gravidade da hemorragia já havia sido apontada em trabalho similar desenvolvido em caninos (Costa et al., 2005).
Entre as biópsias guiadas por ultra- sonografia, as dificuldades encontradas se limitaram à localização da extremidade das agulhas de biópsia em algumas ocasiões. Embora, o acoplamento do transdutor linear no 10º espaço intercostal e o posicionamento do feixe no sentido caudo-lateral tenha sido eficaz em demonstrar a agulha e o parênquima no mesmo plano, possivelmente
outro tipo de transdutor poderia facilitar o procedimento. Acreditamos que, de acordo com o descrito por Finn-Bodner e Hathcock (1993) e em função da restrita superfície de contato disponível entre a 10ª e 11ª costelas, um transdutor setorial com menor superfície de contato poderia ser mais facilmente manuseado e permitiria a formação de imagens com menor formação de artefatos determinados pela interposição da 11ª costela.