Bulgu ve Yorumlar

As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o software Statistica (versão 7,0; StatSoft Inc, Tulsa, EUA). A normalidade e homocedasticidade dos dados foram

verificadas com os testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Foram, então, aplicados testes ANOVA two-way (Sexo x Grupo) para a comparação dos dados inter- grupos de cada uma das variáveis dependentes. Quando a ANOVA revelou diferenças significativas quanto a efeitos de interação, o teste post hoc de Tukey foi utilizado para verificação das diferenças entre os grupos. O tamanho dos efeitos (Índice de Cohen) foi calculado buscando verificar a relevância das diferenças encontradas. Para o cálculo do coeficiente de correlação intra-classe (ICC3,3) da medida do varismo de antepé foi utilizado o software SPSS (versão 10,0; SPSS Inc, Chicago, IL). Foi considerado um

3. RESULTADOS

Os resultados relacionados às variáveis antropométricas e ao alinhamento dos pés de todos os grupos estão apresentados na Tabela 1. Não se observou diferença significativa entre os grupos GHV e GHA, e GMV e GMA quanto à idade, massa corporal, altura e índice de massa corporal (P>0,05). Quanto à avaliação do alinhamento dos pés, observou-se efeito principal de grupo nas variáveis varismo de antepé (F=113,22; P<0,001) e ângulo do retropé (F=86,18; P<0,001). Foi verificado ainda, para essas variáveis, um efeito de interação (Sexo x Grupo) e a análise post hoc revelou maiores valores de varismo de antepé no GHV em relação ao GHA (P<0,001; tamanho do efeito = 2,80) e no GMV em relação ao GMA (P<0,001; tamanho do efeito = 3,84). Com relação à variável ângulo do retropé, observou-se maiores valores de ângulo do retropé no GHV em relação ao GHA (P<0,001; tamanho do efeito = 2,36) e no GMV em relação ao GMA (P<0,001; tamanho do efeito = 3,42).

Tabela 1. Características demográficas da amostra e dados do alinhamento dos pés

GHV GHA GMV GMA Idade (anos) _{16,91 ± 1,04 15,82 ± 1,60 16,50 ± 1,00 16,58 ± 1,51} Massa (kg) 65,14 ± 5,76 68,28 ± 10,21 54,73 ± 5,85 55,67 ± 6,56 Altura (m) 1,74 ± 0,06 1,75 ± 0,06 1,61 ± 0,09 1,64 ± 0,06 IMC (m/cm2_{) 21,51 ± 1,23 22,11 ± 2,33 21,04 ± 1,94 20,60 ± 1,55} Varismo de Antepé (°) _{10,45 ± 2,79* 3,70 ± 2,23 11,38 ± 2,27* 3,28 ± 2,14} Ângulo do Retropé (°) 14,59 ± 3,58* 6,79 ± 3,35 15,28 ± 3,95* 4,97 ± 2,05 GHV: Grupo de Homens com Varismo; GHA: Grupo de Homens Alinhados; GMV: Grupo de Mulheres com Varismo; GMA: Grupo de Mulheres Alinhadas; IMC: Índice de Massa Corporal.

* Diferença significativa comparando-se com o grupo alinhado do respectivo sexo (P 0,05)

A medida de alinhamento do antepé apresentou índice de confiabilidade (ICC3,3) intra-examinador de 0,99 com erro padrão da medida de 0,55°, sendo, dessa forma, observada excelente confiabilidade para essa medida. Os resultados da avaliação

cinemática do quadril e joelho durante o agachamento unipodal das mulheres e dos homens estão apresentados nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.

Tabela 2. Comparações inter-grupos para as variáveis cinemáticas durante o agachamento entre as mulheres (°)

Grupo Varismo (GMV)

Grupo Alinhado (GMA)

Diferença Média (95%

Intervalo de Confiança) P valor Quadril Adução 22,18 ± 7,76 22,37 ± 6,62 −0,19 (−5,80 a 5,41) 1,00 Abdução 1,68 ± 3,97 1,00 ± 3,80 0,68 (−2,31 a 3,67) 0,97 Rotação Medial 8,11 ± 5,15 4,46 ±5,77 3,65 (−0,92 a 8,21) 0,38 Rotação Lateral −4,42 ± 6,35 −7,67 ± 5,33 3,25 (−1,60 a 8,10) 0,54 Joelho Adução 3,80 ± 3,54 1,16 ± 4,10 2,64 (−1,60 a 6,88) 0,59 Abdução −6,03 ± 4,88 −10,81 ± 4,33 4,78 (1,14 a 8,42)* 0,05 Rotação Medial 6,05 ± 5,98 11,62 ± 7,38 −5,57 (−10,62 a −0,52)* 0,03 Rotação Lateral −5,65 ± 4,03 −2,03 ± 5,65 −3,62 (−8,16 a 0,93) 0,39 Valores positivos: Adução e rotação medial do quadril e joelho.

* P 0,05.

Tabela 3. Comparações inter-grupos para as variáveis cinemáticas durante o agachamento entre os homens (°)

Grupo Varismo (GHV)

Grupo Alinhado (GHA)

Diferença Média (95%

Intervalo de Confiança) P valor

Quadril Adução 20,58 ± 5,80 15,88 ± 6,81 4,70 (−1,15 a 10,55) 0,38 Abdução −0,67 ± 3,37 −2,28 ± 3,33 1,61 (−1,51 a 4,74) 0,73 Rotação Medial 8,11 ± 5,63 8,08 ± 5,62 0,03 (−4,74 a 4,80) 1,00 Rotação Lateral −6,64 ± 6,04 −4,06 ± 5,79 −2,58 (−7,65 a 2,48) 0,97 Joelho Adução 5,65 ± 6,25 9,74 ± 6,33 −4,09 (−8,53 a 0,34) 0,26 Abdução −3,27 ± 5,52 −0,21 ± 2,16 −3,06 (−6,86 a 0,74) 0,38 Rotação Medial 11,79 ± 5,60 14,22 ± 5,23 −2,43 (−7,70 a 2,85) 0,36 Rotação Lateral −1,41 ± 6,55 0,73 ± 5,65 −2,14 (−6,87 a 2,61) 0,80 Valores positivos: Adução e rotação medial do quadril e joelho.

Quanto aos movimentos da articulação do quadril, não foi observado efeito de interação (Sexo x Grupo) em nenhuma das variáveis. Porém, as mulheres apresentaram maior adução do quadril (efeito principal de sexo, F=4,06; P=0,05) e menor abdução do quadril (efeito principal de sexo, F=9,91; P=0,012) quando comparadas aos homens, independente do alinhamento dos pés. Não foram encontradas diferenças entre os grupos

quanto às demais variáveis e nenhuma diferença foi observada entre os grupos GHV e GHA, e GMV e GMA (P>0,05).

Com relação à articulação do joelho, foi observado que os homens apresentaram maior rotação medial do joelho (efeito principal de sexo, F=5,31; P=0,026) e menor rotação lateral do joelho (efeito principal de sexo, F=4,63; P=0,037) quando comparados com as mulheres. Além disso, os indivíduos com VA apresentaram menores valores de rotação medial do joelho (efeito principal de grupo, F=4,88; P=0,033) quando comparados com indivíduos com alinhamento normal do antepé. Na análise post hoc verificou-se que o GMV apresentou menores valores de rotação medial do joelho quando comparado ao GMA (P=0,031; tamanho do efeito = 0,87). Não houve diferença entre o GHV e o GHA quanto a essa variável (P=0,36) e nenhuma diferença foi observada quanto à rotação lateral do joelho entre os grupos GHV e GHA, e GMV e GMA (P>0,05).

Quanto aos movimentos do joelho no plano frontal, observou-se que as mulheres apresentaram maiores valores de abdução do joelho (efeito principal de sexo, F=26,27; P<0,001) e menores valores de adução do joelho (efeito principal de sexo, F=11,80; P=0,001) quando comparadas aos homens. Além disso, quanto à abdução do joelho, foi verificado um efeito de interação (Sexo x Grupo) e a análise post hoc evidenciou que o GMV apresentou menores valores de abdução do joelho quando comparado com o GMA (P=0,05; tamanho do efeito = 1,08), sem diferença entre o GHV e o GHA quanto a essa variável (P=0,38). Quanto à adução do joelho, não foi verificada diferença entre os grupos GHV e GHA, e GMV e GMA (P>0,05).

4. DISCUSSÃO

Nossos resultados mostraram que, quanto à avaliação cinemática durante o agachamento, não houve diferenças entre os grupos GHV e GHA, e GMV e GMA nos movimentos da articulação do quadril (P>0,05). Estudos prévios demonstraram que a indução de aumento na eversão do calcâneo (hiperpronação subtalar) com o uso de cunhas laterais em indivíduos sadios com alinhamento normal dos pés, resulta em aumento significativo da rotação medial da tíbia e do fêmur em apoio bipodal (KHAMIS & YIZHAR, 2007) e da rotação medial do fêmur em apoio unipodal (TATEUCHI et al., 2011). Porém, deve-se ter em mente que esses estudos realizaram avaliações cinemáticas de posturas estáticas e, portanto, demonstraram um efeito significativo da indução de eversão do calcâneo na postura ortostática. Apesar desses achados, existe uma grande escassez de estudos avaliando os efeitos da hiperpronação subtalar nos padrões de movimento da articulação do quadril.

Souza et al. (2010) demonstraram que existe, de fato, uma interrelação significativa entre pronação/supinação subtalar e rotação medial/lateral do quadril durante a marcha. Os mesmos autores também demonstraram que o uso de sandálias com cunhas laterais, para que o pé apresente um comportamento similar ao de indivíduos com VA, resulta em aumento significativo na rotação medial da tíbia e do fêmur durante a marcha, sugerindo que a hiperpronação subtalar de fato influencia significativamente os padrões de movimento da articulação do quadril (SOUZA et al., 2009). Nossos resultados não suportam esses achados, uma vez que não foi verificada diferença entre os grupos quanto à cinemática do quadril no presente estudo, e é possível que essa divergência de

resultados se deva a diferenças metodológicas entre os estudos, principalmente com relação à tarefa avaliada.

Também suportando a teoria de que alterações de alinhamento nos pés apresentam um efeito significativo em articulações proximais do membro inferior, um estudo recente demonstrou que existe uma relação significativa entre o VA e lesões degenerativas na articulação do quadril de indivíduos idosos (GROSS et al., 2007). Gross et al. (2007) encontraram uma maior incidência de artroplastia total do quadril em idosos com VA e propuseram que uma maior rotação medial do fêmur causada pelo VA, poderia sobrecarregar essa articulação e possivelmente resultar em alterações degenerativas (GROSS et al., 2007). No entanto, deve-se ressaltar que nesse estudo não foi realizada uma avaliação cinemática nesses indivíduos para confirmação dessas hipóteses, de modo que mais estudos são necessários para a melhor compreensão das interrelações entre alterações de alinhamento dos pés com movimentos alterados e com lesões na articulação do quadril.

Quanto à articulação do joelho, foi verificado que o GMV apresentou menor amplitude de movimento em rotação medial do joelho quando comparado com o GMA (6,05° e 11,62°, respectivamente; P=0,03), não tendo sido observada diferença entre o GHV e o GHA (P>0,05). Esses achados são contrários a outros existentes na literatura, onde foi observado aumento na rotação medial do joelho durante a marcha em situações em que foi induzida uma hiperpronação subtalar em sujeitos com alinhamento normal dos pés (LAFORTUNE et al., 1994; SOUZA et al., 2009). Esses resultados conflitantes provavelmente ocorreram por diferenças nas metodologias dos estudos, especialmente considerando-se que esses estudos prévios realizaram avaliações para verificação dos

efeitos agudos da indução de hiperpronação subtalar em indivíduos com alinhamento normal dos pés durante a marcha (LAFORTUNE et al., 1994; SOUZA et al., 2009), enquanto nós avaliamos indivíduos que de fato apresentavam VA e hiperpronação subtalar durante um agachamento unipodal.

Com relação aos movimentos do joelho no plano frontal, era esperado que os indivíduos com VA apresentassem maior abdução do joelho do que indivíduos com antepé alinhado, como proposto anteriormente (RIEGGER-KRUGH & KEYSOR, 1996). Porém, nossos resultados foram contrários a essa hipótese, uma vez que as mulheres com VA apresentaram menor amplitude de movimento em abdução do joelho do que mulheres sem VA (6,03° e 10,81°, respectivamente). Uma possível explicação para esse resultado é que as mulheres do GMV podem ter utilizado estratégias compensatórias, tais como aumento no recrutamento dos músculos do quadril e tornozelo e/ou inclinações de tronco e pelve, para que o membro inferior não adotasse um padrão de movimento potencialmente lesivo, envolvendo a combinação de hiperpronação subtalar e abdução do joelho. Por exemplo, uma inclinação contra-lateral do tronco durante a tarefa, produziria um deslocamento do centro de massa para longe do membro de apoio, o que aumenta a distância da resultante da força de reação do solo em relação à articulação do joelho, conseqüentemente aumentando o momento em adução do joelho (POWERS, 2010). Essas estratégias podem ser válidas para a manutenção do alinhamento dinâmico em atividades de baixa velocidade, como o agachamento em situações controladas de laboratório. Porém, isso pode não ocorrer em outras atividades de maior demanda, e é possível que, ao não conseguirem se utilizar dessas estratégias em atividades de maior

velocidade, as mulheres com hiperpronação subtalar não consigam manter o alinhamento dinâmico do membro inferior, o que poderia resultar em lesões na articulação do joelho.

Em concordância com nossos resultados, McClay & Manal (1998) também verificaram que sujeitos com hiperpronação subtalar apresentam menor movimento do joelho no plano frontal durante a corrida, quando comparados a sujeitos com alinhamento normal do pé. Considerando-se que evidências recentes demonstraram que existe uma relação significativa entre hiperpronação subtalar e osteoatrite tibiofemoral medial (REILLY et al., 2009; LEVINGER et al., 2010), é possível que movimentos de maior amplitude sejam importantes para a dissipação das forças impostas a essa articulação em atividades funcionais, e que a ocorrência desses movimentos em menor amplitude favoreça ao desenvolvimento de alterações degenerativas nessa articulação em longo prazo, mas mais estudos são necessários para se estabelecer essa relação.

Por fim, os homens do presente estudo apresentaram diferenças em relação às mulheres quanto aos movimentos do membro inferior. Os homens apresentaram maior abdução do quadril, maior adução e maior rotação medial do joelho e menor adução do quadril e menor abdução do joelho quando comparados com as mulheres (P<0,05). Essas diferenças biomecânicas entre os sexos estão de acordo com os resultados de avaliações cinemáticas durante o agachamento de outros estudos da literatura (ZELLER et al., 2003; WILLSON et al., 2006; BALDON et al., 2011) e provavelmente apresentam relação com a maior incidência de lesões no joelho que se observa em mulheres jovens.

O presente estudo apresentou algumas limitações que precisam ser reconhecidas. A avaliação cinemática restringiu-se à análise das articulações do joelho e quadril. Uma avaliação cinemática mais abrangente, incluindo movimentos de tronco e pelve, e

incluindo uma análise eletromiográfica dos músculos do membro inferior, poderia trazer informações adicionais a respeito das estratégias compensatórias adotadas nesse contexto. Além disso, a inclusão dos movimentos do pé na avaliação cinemática poderia verificar se a hiperpronação subtalar, mensurada estaticamente, de fato ocorreu durante o agachamento. Por fim, uma vez que a articulação subtalar não foi mantida em posição neutra durante a captação dos dados em posição anatômica para o estabelecimento dos ângulos articulares na posição em pé estática na avaliação cinemática, é possível que o membro inferior dos indivíduos com VA já se encontrasse em rotação medial antes de iniciar o agachamento, de maneira que a amplitude de movimento em rotação medial do membro inferior desses indivíduos pode ter sido subestimada. Apesar dessas limitações, pelo nosso conhecimento, o presente estudo é o primeiro a realizar uma avaliação da cinemática do quadril e joelho durante uma atividade funcional dinâmica em indivíduos com VA. Estudos longitudinais prospectivos são necessários para o estabelecimento de alterações de alinhamento dos pés como fatores de risco para lesões nos membros inferiores.

5. CONCLUSÃO

Em conclusão, observou-se alterações quanto aos movimentos do joelho nos planos frontal e transverso de mulheres jovens com VA quando comparadas a um grupo composto por mulheres com alinhamento normal do antepé. O GMV apresentou menores valores de abdução e de rotação medial do joelho durante a realização de uma tarefa de agachamento unipodal quando comparado ao GMA. É possível que esses padrões alterados de movimento estejam relacionados a estratégias compensatórias utilizadas pelos indivíduos durante a realização da tarefa, para evitar que o membro inferior adotasse um padrão de movimento potencialmente lesivo, envolvendo combinação de hiperpronação subtalar e abdução do joelho.