Para construir os modelos de ajuste de normas utilizamos três instrumentos: uma classificação simples de alfabetismo funcional baseada em relatos, um teste de leitura de palavras e um questionário de habilidades cognitivas pré-mórbidas respondido pelo informante. Os três instrumentos mencionados são descritos a seguir.
3.7.1 Classificação de Alfabetismo Funcional
Para representar essa modalidade de ajuste optamos por uma ferramenta de classificação extremamente simples e rápida, que pudesse ser utilizada em serviços não especializados. A classificação de alfabetismo funcional em cinco níveis proposta pela
International Adult Literacy Survey (IALS) em 1994 criou um modelo que passou a ser
adotado por outros programas semelhantes (Tuijnman, 2000). Seguindo essa linha, uma parceria entre as organizações não-governamentais Ação Educativa e Instituto Paulo Montenegro desenvolveu no Brasil o Indicador de Alfabetismo Funcional (INAF). A cada ano uma amostra representativa da população brasileira é submetida a uma avaliação com diversas tarefas de leitura e cálculo. Após a testagem o indivíduo é classificado em um de quatro níveis: (1) analfabetismo; (2) alfabetismo rudimentar; (3) alfabetismo básico e (4) alfabetismo pleno (Ribeiro e Soares, 2008).
Em nosso estudo a classificação do INAF foi adaptada para uso clínico. Em vez de basear-se em testagem direta, a classificação foi derivada a partir do relato de habilidades. Uma breve entrevista livre era conduzida com o paciente e/ou informante de convívio próximo para obter dados sobre capacidade de leitura e cálculo. Integrando as informações colhidas e seguindo a descrição fornecida no quadro de classificação, o profissional decidia qual dos quatro níveis representaria melhor as habilidades do idoso.
A adaptação difere ainda no sentido de obter dados relativos ao melhor desempenho ao longo da vida. Se o indivíduo já foi capaz, por exemplo, de ler reportagens em jornais, é classificado de acordo com essa habilidade, mesmo que atualmente não realize mais a tarefa. Assim, na hipótese de declínio cognitivo, registra- se uma estimativa do estado pré-mórbido.
A classificação foi realizada pelo próprio médico residente responsável pelo atendimento, seguindo as instruções fornecidas no quadro classificatório. Não houve treinamento específico para essa classificação e não foram oferecidas instruções adicionais àquelas que já constam no quadro classificatório (Quadro 11).
Quadro 11 – Classificação de Alfabetismo Funcional Instruções ao Examinador
Obtenha do próprio paciente e/ou de um informante de convívio próximo relatos sobre habilidades de leitura e cálculo.
O indivíduo é classificado em determinado nível se em algum momento da vida ele já realizou regularmente todas as tarefas descritas naquele nível.
Analfabetismo Absoluto
• Incapacidade de realizar tarefas simples que envolvem palavras ou números.
Alfabetismo Rudimentar
• Localizar informações explícitas em textos curtos e familiares, como placas, anúncios e títulos.
• Ler números em contextos específicos, como preço, horário e número de telefone.
Alfabetismo Básico
• Ler com facilidade textos de extensão média, como reportagens em revistas e jornais.
• Realizar operações usuais com soma, subtração e ter noção de proporcionalidade.
Alfabetismo Pleno
• Ler textos longos como livros, relacionando partes, fazendo comparações e sínteses. • Resolver problemas com porcentagem, além de interpretar tabelas, mapas, gráficos.
Embora o nível de alfabetismo funcional utilizado na análise dos dados tenha sido aquele determinado pelo médico residente na avaliação inicial, na avaliação diagnóstica o pesquisador executante realizou essa classificação novamente, de forma cega, com a finalidade de testar a confiabilidade inter-examinador. A classificação realizada pelo pesquisador foi baseada nos mesmos métodos e posicionada logo no início da entrevista, para que as informações obtidas no restante da avalição não a contaminassem. De forma análoga, a escolaridade do participante foi registrada nas duas etapas, também com a finalidade de avaliar confiabilidade inter-examinador.
3.7.2 Teste de Leitura de Palavras
Em revisão de literatura, procuramos por testes de leitura de palavras que apresentassem propriedades adequadas para uso como medida de inteligência pré- mórbida. Mais especificamente, buscamos testes que apresentassem alta correlação com medidas de inteligência e relativa estabilidade nos quadros iniciais de comprometimento cognitivo. Alguns testes com essas características, como os de leitura de palavras irregulares e decisão lexical, foram desenvolvidos e validados em outros países, mas não dispomos de um instrumento com tais características no Brasil. Assim, optamos por uma solução aproximada – um teste validado no Brasil que avalia leitura e reconhecimento de palavras, com formato simples, e que apresenta baixa demanda de funções cognitivas.
O teste utilizado foi o Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-
speaking Adults – SAHLPA (Apolinario et al., 2012). O SAHLPA é um teste derivado
do Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults – SAHLSA (Lee et al., 2006). Cinquenta palavras relacionadas à saúde são apresentadas, uma a uma, impressas em cartões. Após ler corretamente uma palavra, o indivíduo deve escolher, entre outras duas, aquela que considera mais semelhante à primeira. Por exemplo, após a leitura da palavra “comportamento”, o indivíduo deve responder se o seu significado é mais parecido com “pensamento” ou “conduta”. Cada palavra representa um ponto e o escore total varia de 0 a 50. O Quadro 12 apresenta exemplos de itens do teste.
Quadro 12 – Exemplos de itens do SAHLPA
Palavra chave Palavras de Associação
Gravidez Parto Infância
Menopausa Senhoras Meninas
Medicamento Instrumento Tratamento
Alcoolismo Vício Recreação
Sífilis Contraceptivo Preservativo
Anormal Similar Diferente
Retal Regador Supositório
Incesto Família Vizinhos
Testículo Óvulo Esperma
Recomendado Instrução Decisão
O SAHLPA foi validado em um estudo com 226 idosos brasileiros (Apolinario et al., 2012), tendo apresentado parâmetros adequados de consistência interna (Cronbach = 0,93) e de confiabilidade teste-reteste (coeficiente de correlação intraclasse = 0,95). O estudo de validação avaliou ainda a dimensão de associação do SAHLPA com o MEEM e encontrou correlação moderadamente alta, com coeficiente de Spearman (rs) de 0,63. Esse último achado foi decisivo na escolha do SAHLPA para o
presente estudo.
3.7.3 Questionário de Habilidades Cognitivas Pré-Mórbidas
Os instrumentos descritos nas seções anteriores apresentam algumas limitações. A classificação de alfabetismo funcional, apesar de ser extremamente prática, envolve elementos de subjetividade e fornece uma medida ordinal de quatro níveis, que não pode ser utilizada como variável contínua. O SAHLPA apresenta boa correlação com o MEEM, mas seus escores estão sujeitos à influência de um possível déficit cognitivo
atual. Assim buscamos uma medida objetiva, que pudesse ser utilizada como variável contínua e que não sofresse influência de um possível déficit cognitivo atual.
A Premorbid Cognitive Abilities Scale (PCAS) é um instrumento inspirado nos questionários de reserva cognitiva (Wilson et al., 2003; Schinka et al., 2005; Valenzuela e Sachdev, 2007; Rami et al., 2011; Leon et al., 2011; Nucci et al., 2012). O instrumento, inteiramente preenchido pelo informante, foi desenvolvido para avaliar habilidades que envolvem processamento cognitivo (Anexo H). A PCAS apresenta questões objetivas de cotação dicotômica, com padrão temporal regressivo para 10 anos.
Em termos práticos, o informante deve responder se o seu familiar ou amigo conseguia ou não realizar determinada tarefa de forma independente 10 anos atrás. Os domínios avaliados são leitura (4 pontos), escrita (4 pontos), cálculos (2 pontos), uso de recursos tecnológicos (3 pontos), busca de informações específicas (4 pontos), hábitos de leitura (4 pontos), nível educacional (5 pontos), nível ocupacional (4 pontos). O escore somatório fornece uma medida composta que varia de 0 a 30 (Quadro 13).
Quadro 13 – Itens da PCAS Leitura
• Ler e entender pequenas frases • Ler e entender reportagens de revistas • Ler e entender um livro inteiro • Ler e entender uma receita médica
Escrita
• Fazer uma lista de compras • Anotar um recado
• Preencher um formulário com dados pessoais • Escrever uma carta para outra pessoa
Cálculos
• Fazer contas simples de multiplicação (tabuada) • Fazer contas de porcentagem (desconto em preços)
Uso de Recursos Tecnológicos
• Usar a calculadora para fazer contas simples • Usar o caixa eletrônico para sacar dinheiro
• Usar o computador para digitar um texto e imprimir
Encontrar Informações Específicas
• Achar um número na lista telefônica e ligar • Achar um novo local no mapa
• Achar informações sobre um aparelho no manual de instruções • Achar informações sobre um remédio na bula
Hábitos de leitura
• Frequência de leitura de jornais ou revistas • Número de livros por ano
Informações Sociodemográficas • Escolaridade
No estudo de validação, a PCAS apresentou parâmetros adequados de consistência interna (Cronbach = 0,90) e de confiabilidade inter-informante (coeficiente de correlação intraclasse = 0,96). Os escores obtidos pelo instrumento apresentaram correlações altas com as medidas de funcionamento cognitivo global (rs=0,73) e
habilidades de leitura (rs=0,82). Em três grupos diagnósticos pareados por variáveis
sociodemográficas (normais, CCL e demência leve), o instrumento apresentou relativa estabilidade – não foi observado declínio significativo nos escores de pacientes comprometidos na comparação com os normais (Apolinario et al., 2013b).