A prioridade desta seção é apresentar reflexões de autores da psicologia a respeito da saúde. Alguns posicionamentos, porém, são de domínio mais amplo, de modo que autores de outras áreas, como medicina, educação e filosofia também são mencionados sem que haja, portanto, ruptura na linha de pensamento.
Sarriera et al. (2003) entrevistaram 5 psicólogos de diferentes escolas de pensamento a respeito de como compreendem a questão da saúde. Os autores informam que os entrevistados foram escolhidos intencionalmente, devido à sua qualificada produção científica e por atuarem na área da saúde. Um dos entrevistados define saúde assim: “um estado geral de bem estar, e bem estar social, porque a definição de saúde depende da concepção que se tem de ser humano e aí em tudo isso perpassa uma dimensão valorativa e ética, que para muita gente então algo vai ser saúde e para outros não vai ser” (p. 93). São mencionadas as seguintes conclusões: os entendimentos dos entrevistados sobre saúde estão em sintonia com suas orientações teóricas, ainda que tenham encontrado “certa dificuldade” para definir o que é saúde na relação com a teoria; o “paradigma” clínico, por exemplo, compreende a saúde como um fenômeno individual, ao passo que o paradigma social-crítico destaca o lado social da saúde. Os autores também referem a existência de posições intermediárias entre as anteriores. Com base nas respostas dos entrevistados, Sarriera et al. (2003) acreditam ser necessária maior discussão a respeito de conceitos básicos de psicologia.
Em estudo que envolveu psicólogos, médicos e leigos, Jonas, Marques e Torrezan (1993) perguntaram a 9 psicólogos “O que é saúde?”. As respostas foram agregadas por conteúdo semântico equivalente, originando “dimensões” conceituais. A dimensão mais destacada nas respostas dos psicólogos foi “Equilíbrio e Harmonia”, seguida por “Bem- Estar”, “Bio-Psico-Social” (sic) e “Ausência de Ocorrência” (“ausência de doenças”, “falta
de tensões”, “ausência de traumas”). Jonas, Marques e Torrezan (1993) sugerem que a tendência dos psicólogos é caracterizar a saúde como sendo produzida pela interrelação de diversos fatores que, quando atuantes, propiciariam um “estado de equilíbrio integrativo” entre o homem e o ambiente.
São 3 os argumentos fundamentais dos trabalhos revisados, no que diz respeito à atuação de psicólogos no campo da saúde:
1) A formação acadêmica para o trabalho em saúde é inadequada e/ou insuficiente (Amaral, Gonçalves & Serpa, 2012; Andrade & Simon, 2009; Archanjo & Schraiber, 2012; Barros & Marsden, 2008; Brasil, 2004; Dimenstein, 1998, 2000; Dutra, 2004; Kubo & Botomé, 2001; Moura, 1999; Muller & Dias, 2008; Pereira, Barros & Augusto, 2011; Piña, 2010; Saldanha, 2004; Sebastiani, Pelicioni & Chiattoni, 2002; Soares, 2005; Spink, 2003). A formação tende a ser baseada em teorias essencialistas e universalistas que servem como guia para um profissional com orientação liberal, voltado para a classe média no modelo clínico-psicoterapêutico - de inspiração médica - do consultório particular. Spink (2003) identifica a prevalência do modelo psicodinâmico na graduação, voltado para a saúde mental, e a ausência de temas relativos à saúde pública. Conforme Dimenstein (1998), aplicar esse modelo ao serviço público de saúde, desconsiderando as peculiaridades dos espaços de trabalho e da população atendida, compromete a qualidade do serviço prestado. É necessária uma formação profissional flexível que permita ir ao encontro de situações de vida, valores e demandas outras que as visadas pelo modelo clínico tradicional (Barros & Marsden, 2008; Dimenstein, 2000; Kubo & Botomé, 2001).
Andrade e Simon (2009) consideram que temas como saúde pública, políticas públicas, reforma sanitária, modelos explicativos do processo saúde-doença, modelos tecnoassistenciais em saúde e o funcionamento do Sistema Único de Saúde deveriam compor o currículo da graduação em psicologia. No entendimento de Pereira, Barros e
Augusto (2011), é imprescindível que as instituições de formação vão além do saber técnico- científico, acrescentando o desenvolvimento de habilidades para lidar com a “dimensão subjetiva” do ser humano: a do paciente, das comunidades, dos colegas de trabalho e a sua própria.
De acordo com Pires e Braga (2009), a formação do psicólogo deve ser repensada, uma vez que seus objetivos já não estão adequados às novas possibilidades de inserção profissional (ênfase, aqui, na área da saúde) cujo desenvolvimento do país e o consequente anseio social requerem.
2) O modelo biomédico de compreensão do processo saúde-doença é reducionista (Alonso, 2004; Carvalho, Bosi & Freire, 2009; Fernández, 1993; Johnson, 2013; Kubo & Botomé, 2001; Mehta, 2011; Moreira, Romagnoli & Neves, 2007; Muller & Dias, 2008; Silva, 2005; Thirlaway & Upton, 2009; Witter, 2008).
Herdeiro das primeiras concepções científicas (físico-atomistas-mecanicistas) sobre o homem e o mundo e estimulado pelo capitalismo farmacêutico, o modelo biomédico é orientado para a identificação, tratamento e cura de doenças organicamente identificáveis (Ballester, Zuccolotto, Gannam & Escobar, 2010; Barros, 2002; Czeresnia, 1999; Engel, 1977; Hewa & Hetherington, 1995; Martins, 1999; Sebastiani & Maia, 2005). Para Aho e Guignon (2011), a abordagem do modelo médico é mecanicista e desumanizante. Referindo- se à ciência médica, Gadamer (2006) afirma que ela pode ser definida como a ciência da doença, assim como Ballester et al. (2010), que são médicos:
O modelo biomédico ou mecanicista tem suas raízes históricas vinculadas ao Renascimento, no início do século 16, e a toda a revolução artístico-cultural ocorrida nessa época. Observa-se um deslocamento epistemológico da medicina, que, de arte de curar indivíduos doentes, passa a ser disciplina das doenças (p. 599).
De tal maneira o modelo biomédico prioriza a doença, que Ballester et al. (2010) observam que o estudo das doenças, no século XIX, era feito em corpos mortos, dissociado, portanto, das características da vida e do vivente.
Ainda que reconheça qualidades no modelo biomédico, Johnson (2013) sustenta que é típico do modelo o foco exclusivo na doença sendo, portanto, reducionista e excludente. A autora observa que o aumento das doenças crônicas e a crescente influência do comportamento na saúde explicitaram as limitações do modelo.
O trecho de Lewis (1953/1998), a seguir, exemplifica um enfoque biomédico da saúde: “[...] na prática, aquilo que se reconhece é a presença da doença, não da saúde. Não existem indicações positivas de saúde em que possamos nos basear; consideramos saudáveis todas as pessoas que não tenham evidência de doença ou enfermidade” (p. 156).
Mehta (2011) escreve que definir saúde como sendo ausência de doença é consequência da concepção biomédica de seres humanos como organismos biológicos constituídos por partes que funcionam conforme normas biológicas. Para Costa e Bernardes (2012), entender saúde como ausência de doença não diz respeito à saúde propriamente; trata-se de uma abordagem biomédica orientada para a cura de doenças baseada nos “resultados de uma série de estratégias, políticas e intervenções dirigidas à factualidade da doença”(p. 833).
Segundo Menendez (2005), as características estruturais do modelo médico são: biologismo, individualismo, a-historicidade, a-sociabilidade, mercantilismo e pragmatismo. O autor destaca que o biologismo é o traço que articula o conjunto e permite a exclusão das condições sociais e econômicas da história das enfermidades, apresentando-a como uma história natural constituída por variáveis bioecológicas.
Ceccim (2008) entende que mais do que médico ou biomédico, o modelo é biomedicalizante. Para o autor, a biomedicalização está relacionada a um imaginário social
de saúde como prestação de serviços altamente tecnificados, com usuários tomados por seus padrões biológicos, com o processo saúde-doença tomado como história natural, com o hospital tomado como o topo de uma hierarquia qualitativa de trabalho. Ceccim e Feuerwerker (2004), entendem que o domínio do modelo médico expressa um grupo de interesses sociais que indicam um certo modo tecnológico de operar a produção dos atos em saúde, que prejudica a realização da atenção integral, subjugando a clínica à baixa interação com os usuários e à padronização do processo saúde-doença.
Referindo-se especificamente à saúde mental, Deacon (2013) afirma que a posição biomédica de que as doenças mentais são fruto de problemas no cérebro, causados por desregulação de neurotransmissores, anomalias genéticas e defeitos na estrutura cerebral ainda não passa de uma hipótese. Acrescenta que o tratamento via medicamentos psicotrópicos atua sobre um problema para o qual não há evidência de que exista: desequilíbrios químicos no cérebro. Além disso, Deacon (2013) questiona os avanços no campo da psicofarmacologia, observando que os medicamentos psiquiátricos utilizados hoje são tão efetivos quanto aqueles descobertos involuntariamente 50 anos atrás e apresenta dados dos EUA indicando que a cronicidade e a severidade das doenças mentais está aumentando.
De acordo com Engel (1977), o modelo biomédico se sustenta sobre o dualismo mente/corpo e relações lineares de causa e efeito. O objetivo do médico é curar a doença eliminando suas causas. Estas causas são, necessariamente, “naturais”, ou seja, disfunções (desvios) da normalidade biológica (somática) mensurável. Conforme Engel (1977), este modelo “não deixa espaço para as dimensões social, psicológica e comportamental da doença” (p.130). Mesmo problemas comportamentais são abordados como causados por alterações bioquímicas ou neurofisiológicas.
Engel (1977) afirma que a linha divisória entre saúde e doença não é clara, já que é atravessada por aspectos culturais, sociais e psicológicos. Sendo assim, o autor defende que a abordagem clínica deve ser biopsicossocial, levando em consideração: as características da pessoa em tratamento, o contexto social no qual ela vive e o sistema de atenção à saúde. Engel exemplifica a limitação do modelo biomédico da seguinte maneira: há pessoas cujos exames laboratoriais indicam doença, porém sentem-se bem; enquanto outras se consideram doentes, mas seus exames não indicam problemas.
Stam (2004) entende que a importância da proposta biopsicossocial de Engel é, primeiramente, retórica, servindo como argumento para que os psicólogos estudem os níveis psicológico e social da saúde, além do biomédico . Do ponto de vista teórico, Stam (2004) considera que a teorização pobre do modelo mantém intocada a base biomédica do pensamento sobre saúde, permitindo, apenas, que a psicologia se inclua de modo periférico nas discussões a respeito da saúde e doença.
Reis (1999) pergunta se, de fato, a adesão ao enfoque biopsicossocial trouxe avanços teóricos e metodológicos ao trabalho em saúde, pois mesmo este modelo pode se apresentar privilegiando a autoridade epistemológica e corporativa da biomedicina. Para Reis (1999), o modelo biopsicossocial interacionista entende que as dimensões têm existências independentes, porém comunicantes e a interação é entendida de modo hierarquizado, com a dimensão biológica sendo a principal. A alternativa apoiada pelo autor é a concepção integradora, cuja proposta é a de que as dimensões existem apenas integradas umas nas outras, gerando um todo superior à soma das partes e, portanto, sem hierarquização dimensional.
Silva e Müller (2007) afirmam que a abordagem psicossomática é uma contribuição para a concepção biopsicossocial da saúde e, portanto, para a ampliação do conceito de saúde, retirando-o dos limites do “corpo físico”. A proposta psicossomática visa o homem
como totalidade mente-corpo em interação com um contexto social. O psicológico e o biológico são considerados inseparáveis e interdependentes. A teoria psicossomática moderna desenvolveu-se em três fases. A primeira foi orientada pela psicanálise com os estudos sobre a gênese inconsciente das enfermidades, teorias da regressão e sobre os benefícios secundários do adoecer. A segunda fase é de orientação comportamental. Concentrou-se em pesquisas com humanos e com animais, recorrendo às ciências exatas para suas interpretações. Destacam-se os estudos sobre estresse. A atual fase, terceira, caracteriza-se pela interdisciplinaridade e ressalta a interrelação da dimensão com a visão psicossomática (Silva & Müller, 2007).
A importância de se questionar o modelo biomédico da saúde não reside apenas na observação da atenção à saúde. A relevância da saúde para contextos mais amplos é observada por Michel Foucault. Seus conceitos de biopoder e biopolítica são influentes no pensamento psicológico acerca da saúde e diretamente relacionados à revisão do enfoque biomédico (Costa & Bernardes, 2012; Martins & Peixoto Jr., 2009; Neves & Massaro, 2009). Ambos se referem às relações entre as práticas de controle estatal e os interesses capitalistas que operam no nível da saúde pública. Biopoder diz respeito às regulações do corpo humano (“anatomopolítica”) visando maximização de forças e eficiência, levando em consideração e intervindo sobre indicadores como nascimento, morbidade, mortalidade e longevidade. A biopolítica é o conjunto de estratégias levadas a cabo no nível populacional, a fim de realizar os objetivos do biopoder. Foucault (1995) afirma: “Foi no biológico, no somático, no corporal que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo é uma realidade biopolítica. A Medicina é uma estratégia biopolítica” (p. 80).
É necessário constatar que o modelo biomédico não é sinônimo de prática médica. Radley (1994) observa que a biomedicina é a maneira ocidental de entender e tratar doenças, assim como é o modo como saúde e doença “fazem sentido” na tradição cultural e na
compreensão da realidade de pessoas leigas. Trabalhos publicados por médicos combatem este modelo (Ayres, 2007; Engel, 1977; Nogueira, 2007). Ao passo que autores da psicologia reconhecem a presença do pensamento biomédico na formação dos psicólogos (Deacon, 2013; Moura, 1999; Spink, 2003; Zurba, 2011).
3) O entendimento psicológico de saúde deve se distanciar do modelo biomédico (Gioia-Martins & Rocha, 2001; González, 1997; Fernández, 1993; Kubo & Botomé, 2001; Menegon & Coêlho, 2006; Pereira, Barros & Augusto, 2011; Sebastiani et al., 2002; Silva, 2005, Spink, 2003). Giacomozzi (2012) considera que a presença do psicólogo na saúde pública contribui para a superação da hegemonia biomédica por um modelo mais abrangente de entendimento da saúde. Um modelo que adote uma visão multidimensional do fenômeno, integrando fenômenos biológicos, psicológicos e sociais na compreensão do processo saúde- doença.
Andrade e Simon (2009), Menegon e Coêlho (2006) e Sebastiani et al. (2002) escrevem que a questão da saúde envolve a consideração de determinantes biológicos, psicológicos, sociais e culturais num processo (saúde-doença) caracterizado pela multicausalidade. Saldanha (2004) indica os seguintes aspectos que perpassam o problema da saúde: políticos, sociais, culturais, comportamentais, ambientais e biológicos. E acrescenta:
Considerando esses aspectos, as pessoas podem enquadrar-se em diferentes níveis de saúde e de doença relacionados às suas condições de vida, e eles podem variar dependendo da quantidade, da combinação, da importância e do significado dos fatores que os determinam e, ainda, das condições que possuem para enfrentá-las (Saldanha, 2004, p. 34).
Altamirano (2007), que é médica, reconhece que na conceituação de saúde há predominância de explicações biomédicas que destacam o nível individual e subindividual,
descontextualizados do mundo sociocultural. A autora afirma que o conceito de saúde não pode se limitar ao olhar biomédico; deve incluir disciplinas como etnografia, epidemiologia, história, psicologia, política, economia entre outras.
Kubo e Botomé (2001) afirmam que saúde e doença não são estados mutuamente excludentes. Para os autores, saúde e doença são variações de um continuum chamado “sanidade”. As oscilações no continuum se devem aos diversos determinantes da sanidade. Por ex.: alimentação, habitação, renda, trabalho, transporte, lazer, liberdade e acesso aos serviços de saúde. Desse modo, a saúde é um fenômeno dinâmico.
A perspectiva daquele que sofre, o usuário dos serviços ou o paciente, está implicada na questão da saúde. Silva (2005) entende que a psicologia tem algo a dizer sobre saúde e doença, porque o “sujeito” não só é responsável por doenças que o acometem (abordagem psicossomática), mas também comunica o seu próprio sofrimento. Fernández (1993) se aproxima da perspectiva do paciente pela via comportamental. Comportamentos podem causar ou evitar situações de saúde-doença e muitos deles dependem apenas da vontade das pessoas para fazê-los. Por isso é necessário conhecer a pessoa e até sua família e observar a relação deles com o profissional para, por ex., observar o cumprimento de prescrições médicas. Barros e Marsden (2008) buscam a perspectiva do usuário do serviço de saúde, uma vez que a origem do sofrimento diz respeito à sua identidade, aos seus ideais e à sua representação de doença.
Araújo, Brito e Novaes (2008) entendem que a condição de vida com qualidade deve ser considerada no conceito de saúde. Qualidade de vida, para os autores, é “a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto da cultura, nos sistemas de valores que adota e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (Kolotkin citado em Araújo, Brito & Novaes, 2008, p. 119). Um ponto de vista, portanto, que abrange a perspectiva da pessoa sobre sua própria condição de saúde. Os autores, também, afirmam
que o conceito de saúde deve expressar os princípios da autonomia, beneficência e justiça. A autonomia é a capacidade do ser humano de tomar decisões que afetem sua vida, com vistas ao seu bem-estar e esta autonomia deve ser respeitada na “relação médico-paciente”. A beneficência é a ação visando o bem do paciente, sem causar-lhe dano; e a justiça é a busca do bem-estar de todos na forma de uma ordem igualitária, sem privilégios ou discriminação (Araújo, Brito & Novaes, 2008).
Para Souza e Carvalho (2003), qualidade vida é uma condição biopsicossocial de bem-estar que deve ser observada respeitando-se particularidades individuais e sociais de uma situação singular. Com essa orientação, um programa de assistência à saúde não deve estar restrito a intervenções epidemiológicas e sanitárias. Os níveis pessoal, social e econômico devem ser contemplados nas ações.
Lunardi (1999) alerta que concepções de saúde amplas e externas ao indivíduo podem limitar a “governabilidade dos sujeitos”, ou seja, interferir na autonomia daquele que deve ser assistido ou tratado, impondo-lhe um ideal de saúde que pode estar em conflito com sua experiência pessoal. Reis (1999) denomina de autonomia conceitual-afetiva à capacidade que as pessoas têm de desenvolverem significações próprias sobre si mesmas, os outros, o mundo e a vida. E estas significações têm influência relevante no estado de saúde. Num modelo de “autoridade epistemológica” biomédica, observa Reis (1999), a autonomia é negligenciada, pois não faz parte do entendimento biomédico da saúde.
Questionando o sentido da palavra saúde, Birman (1999) reconhece a pluralidade de leituras possíveis para o termo, visto que a palavra saúde está vinculada a diferentes experiências. O autor entende que a entrada das ciências humanas e sociais no campo da saúde, relativizou a hegemonia naturalista-biológica do fenômeno, permitindo que sua multiplicidade emergisse.
Nordenfelt (1995) identifica 2 perspectivas no debate sobre saúde. Uma, que chama de holística, visa o estado geral do ser humano e questiona se a pessoa está ou não saudável perguntando “como esta pessoa se sente?”, “ o que ela tem condições de fazer?”, “como ela se comporta no contexto social?”. Outra, chamada de analítica (originária da Medicina), dirige sua atenção para partes do organismo humano e estuda sua estrutura e função questionando “este órgão está normal?”, “como está a pulsação deste homem?”, “qual o aspecto do tecido do fígado?”, “qual a capacidade pulmonar?”.
Boruchovitch e Mednick (2002) apresentam 3 enfoques conceituais relativos à saúde: 1- O conceito tradicional de saúde: Saúde como ausência de doença é o típico entendimento médico da saúde. Foi prevalente, principalmente, na primeira metade do século XX. A saúde não é identificada pela presença de certos atributos, mas pela ausência de sinais, sintomas ou problemas que indiquem doença. O conceito é criticado, porque coloca a saúde em segundo plano e porque uma pessoa saudável não está, necessariamente, livre de alguma doença.
2- O conceito da Organização Mundial da Saúde: Elaborado em 1946, veio a representar a posição da OMS a partir de sua efetiva criação em 1948. “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. É um conceito que amplia a ideia de saúde relacionando-a a constituintes até então não considerados, entretanto se mostra muito amplo, vago e utópico, o que dificulta sua aplicação.
3- O conceito ecológico de saúde: Desenvolvida a partir da segunda metade do séc. XX, a abordagem ecológica entende a saúde de uma forma mais relativa, em comparação com as anteriores, e enfatiza a interrelação entre o ambiente e a qualidade de vida da pessoa. Funcionamento e adaptação são variáveis consideradas pelo enfoque ecológico. O funcionamento está relacionado a capacidade individual de executar tarefas e assumir
responsabilidades; a adaptação diz respeito a como a pessoa lida com estresse e mudanças ambientais. Ainda que a postura mais relativista permita maior aplicabilidade ao conceito ecológico de saúde, os autores ressaltam que, mesmo doente, uma pessoa ainda pode cumprir responsabilidades sociais. E acrescentam que funcionamento adequado e adaptação são noções culturais que, por conseguinte, variam em diferentes contextos sociais, de modo que o que é saudável num contexto poderá não ser em outro.