GEREÇ VE YÖNTEMLER
Hipotansiyon görülme
S. Blok: Spinal blok, dk : dakika
* : t testi.
Şekil 13. Ortalama kan basıncı ortalama değerleri grafiği
39
İki gruptaki olguların peroperatif kaydedilen OKB minimum-maksimum değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 14 ve Şekil 15’de gösterilmiştir.
Şekil 14. 1. Grup ortalama kan basıncı minimum-maksimum değerleri grafiği p.ö: prehidrasyon öncesi, p.s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu , dk: dakika
Şekil 15. 2. Grup Ortalama kan basıncı minimum-maksimum değerleri grafiği
p.ö: prehidrasyon öncesi, p.s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu, dk: dakika
Kalp tepe atımı: İki gruptaki olguların anestezinin ilk 30 dakikasında her 5 dakikada;
daha sonra her 15 dakikada bir ölçülerek kaydedilen KTA ortalama ± SS ve minimum maksimum değerleri Tablo 9’da gösterilmiştir.
Prehidrasyon öncesinden spinal bloğun 5. dakikasına ve 60. dakikasından itibaren operasyon bitimine kadar gruplar KTA değerleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamış (p>0.05, Tablo 6), 5., 10., 15., 20., 25., 30. ve 45. dakikaları ile operasyon sonunda belirlenen fark ise anlamlı bulunmuştur (p=0.003, p=0.001, p=0.001, p=0.001, p=0.001, p=0.005, p=0.003, p=0.005, Tablo 9).
40
Tablo 9. Olguların peroperatif kalp tepe atımı değerleri [(Ort. ±SS).(min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25)
P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Prehidrasyon öncesi 78.08 ±8.722 62 94 77.20 ±9.101 60 99 0.729 Prehidrasyon sonrası 75.20 ±7.714 60 88 78.16±9.936 57 110 0.245 S.Blok sonrası 5. dk 68.44 ±7.550 55 80 75.80±9.110 60 100 0.003 S.Blok sonrası 10. dk 62.56 ±6.977 49 77 72.60±9.798 60 95 0.001 S.Blok sonrası 15. dk 58.96 ±6.367 47 71 71.24±10.043 58 94 0.001 S.Blok sonrası 20. dk 61.84 ±6.962 48 77 73.61±10.744 56 99 0.001 S.Blok sonrası 25. dk 63.43 ±7.763 49 78 72.38±8.829 57 95 0.001 S.Blok sonrası 30. dk 63.53 ±7.582 50 77 71.44±7.737 54 91 0.005 S.Blok sonrası 45. dk 63.12 ± 7.296 49 77 70.42±3.343 65 75 0.003 S.Blok sonrası 60. dk 66.64 ±6.485 53 76 66.70±3.831 61 73 0.979 S.Blok sonrası 75. dk 66.33 ±5.164 61 74 64.22±3.701 60 71 0.371 S.Blok sonrası 90. dk 67.20 ±4.604 60 72 61.88±3.271 57 68 0,061 Operasyon sonu 63.36 ±6.317 52 75 70.12±9.727 58 92 0.005
S.Blok: Spinal blok, dk : dakika
* : t testi.
İki gruptaki olguların peroperatif kaydedilen KTA ortalama değerleri ve minimum- maksimum değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 16, Şekil 17 ve Şekil 18’de gösterilmiştir
Şekil 16. Kalp tepe atım ortalama değerleri grafiği
41
Şekil 17. 1. Grup kalp tepe atımı minimum-maksimum değerleri grafiği
p.ö: prehidrasyon öncesi, p.s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu, dk: dakika
Şekil 18. 2. Grup kalp tepe atımı minimum-maksimum değerleri grafiği
p.ö: prehidrasyon öncesi, p.s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu , dk: dakika
Prehidrasyon öncesi KTA değerleri ile karşılaştırıldığında bradikardi görülen olgu sayıları Tablo 10 ve Şekil 19’da gösterilmiştir. Grup I’de 10., 15., 20., 25. ve 45. dakikalarda bradikardi saptanmış, postoperatif 15. dakika sonunda Grup II’ye göre bradikardi görülen olgu sayısı istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha fazla bulunmuştur (p>0.05, Tablo 10). Grup II’de ise bradikardi saptanmamıştır.
42
Tablo 10. Prehidrasyon öncesine göre peroperatif ve postoperatif 15. dakika bradikardi görülen olgu sayı ve oranları
Bradikardi görülme zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25) P* n % n % Prehidrasyon öncesi 0 0 0 0 - Prehidrasyon sonrası 0 0 0 0 - S. Blok sonrası 5. dk 1 4 0 0 1.000 S. Blok sonrası 10. dk 1 4 0 0 1.000 S. Blok sonrası 15. dk 2 8 0 0 0.490 S. Blok sonrası 20. dk 2 0 0 0 0.489 S. Blok sonrası 25. dk 0 0 0 0 - S. Blok sonrası 30. dk 1 5.9 0 0 1.000 S. Blok sonrası 45. dk 0 0 0 0 - S. Blok sonrası 60. dk 0 0 0 0 - S. Blok sonrası 75. dk 0 0 0 0 - S. Blok sonrası 90. dk 0 0 0 0 - Operasyon sonu 0 0 0 0 Postoperatif 15. dk 0 0 0 0 -
S. Blok: Spinal blok, dk: dakika
*: Ki-kare.
Şekil 19. Prehidrasyon öncesi değerlere göre bradikardi olgu grafiği
43
Oksijen Satürasyonu (%): İki gruptaki olguların spinal bloğun ilk 30 dakikasında her
5 dakikada; daha sonra her 15 dakikada bir ölçülerek kaydedilen SpO2 ortalama ± SS ve minimum maksimum değerleri Tablo 11’de gösterilmiştir.
Gruplar periferik oksijen satürasyonu değerleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05, Tablo 11).
Tablo 11. Olguların peroperatif periferik oksijen satürasyonu değerleri [(Ort. ±SS). (min-maks)
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25) P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Prehidrasyon öncesi 98.84 ± 1.281 95 100 98.64±1.150 95 100 0.564 Prehidrasyon sonrası 99.08 ± 1.152 96 100 99.12±1.201 95 100 0.905 S.Blok sonrası 5. dk 99.08 ± 0.954 96 100 99.20±1.118 95 100 0.685 S.Blok sonrası 10. dk 99.00 ± 1.041 96 100 99.52±0.653 98 100 0.599 S.Blok sonrası 15. dk 99.22 ± 0.927 97 100 99.58±0.476 99 100 0.482 S.Blok sonrası 20. dk 99.28 ± 0.843 97 100 99.61±0.583 98 100 0.126 S.Blok sonrası 25. dk 99.35 ± 0.885 97 100 99.52±0.680 98 100 0.467 S.Blok sonrası 30. dk 99.53 ± 0.612 98 100 99.50±0.632 98 100 0.901 S.Blok sonrası 45. dk 99.53 ± 0.772 97 100 99.50±0.522 99 100 0.918 S.Blok sonrası 60. dk 99.55 ± 0.522 99 100 99.60±0.516 99 100 0.813 S.Blok sonrası 75. dk 99.83 ± 0.408 99 100 99.67±0.500 99 100 0.510 S.Blok sonrası 90. dk 100.00 ± 0.00 100 100 99.63±0.744 98 100 0.291 Operasyon sonu 99.56 ± 0.507 99 100 99.64±0.490 99 100 0.573
S.Blok: Spinal blok, dk : dakika
44
İki gruptaki olguların peroperatif kaydedilen SpO2 ortalama değerleri ve minimum- maksimum değerlerinin zamana göre değişimini gösteren grafikler Şekil 20, Şekil 21 ve Şekil 22’de gösterilmiştir.
Şekil 20. Periferik oksijen satürasyonu ortalama değerleri grafiği
p. ö: prehidrasyon öncesi, p. s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu, dk: dakika
Şekil 21. 1. Grup periferik oksijen satürasyonu minimum-maksimum değerleri grafiği
45
Şekil 22. 2. Grup periferik oksijen satürasyonu minimum-maksimum değerleri grafiği
p.ö: prehidrasyon öncesi, p.s: prehidrasyon sonrası, op.s: operasyon sonu , dk: dakika
Sensoriyal blok düzeyi: İki gruptaki olguların spinal bloğun 3., 5., 10. dakikalarında
“pin-prick” testi ile bakılarak kaydedilen sensoriyal blok seviyeleri Tablo 12, Şekil 23, Şekil 24 ve Şekil 25’de gösterilmiştir.
Gruplardaki tüm olgularda operasyon için yeterli sensoriyal blok düzeylerinin sağlandığı belirlendi. Grupların aynı zaman dilimlerindeki (spinal bloğun 3., 5., 10. dakikası) sensoriyal blok düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark belirlenmemiştir (p>0.05, Tablo 12). Spinal bloğun 3., 5., 10. dakika sonrasında blok seviyeleri açısından gruplar karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark belirlenmemiştir (p=0.258, p=0.382, p=0.733, Tablo 12).
Tablo 12. Olguların peroperatif sensoriyal blok seviyeleri
Zaman I. Grup(n=25) L2-3/L1-2 /T12/T10 /T6 % L2-3/L1-2 /T12/T10 /T6 II. Grup(n=25) L2-3/L1-2 /T12/T10 /T6 % L2-3/L1-2 /T12/T10 /T6 P* S.Blok sonrası 3. dk 10/15/0/0/0 40/60/0/0/0 14/11/0/0/0 56/44/0/0/0 0.258 S.Blok sonrası 5. dk 0/0/8/17/0 0/0/32/68/0 0/0/11/14/0 0/0/44/56/0 0.382 S.Blok sonrası 10. dk 0/0/0/19/6 0/0/0/76/24 0/0/0/20/5 0/0/0/80/20 0.733
S.Blok: Spinal blok, dk : dakika,
46
Şekil 23. Olguların spinal anestezi 3. dakika sensoriyal blok düzeyleri
Şekil 24. Olguların spinal anestezi 5. dakika sensoriyal blok düzeyleri
47
Postoperatif 15. Dakika Verileri
Sistolik kan basıncı (mmHg): İki gruptaki olguların postoperatif sistolik arter
basınçları Tablo 13’de gösterilmiştir. Postoperatif 15. dakikada gruplar SKB ortalama değerleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05, Tablo 13).
Tablo 13. Olguların postoperatif dönem sistolik kan basıncı değerleri [(Ort. ±SS). (min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25)
P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Postoperatif 15. dk 124.28 ±11.044 109 147 127.56 ±12.836 110 165 0.338
dk : dakika
*: t testi.
Diyastolik Kan Basıncı (mmHg): Postoperatif 15. dakikada gruplar DKB ortalama
değerleri açısından karşılaştırıldığında Grup I’de Grup II’ye göre daha düşük DKB ortalama değerleri saptanmış ve istatistiksel olarak da bu fark ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p=0.005, Tablo 14).
Tablo 14. Olguların postoperatif dönem diastolik basıncı değerleri [(Ort.±SS). (min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25)
P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Postoperatif 15. dk 62.24±6.502 52 74 68.52±8.451 54 85 0.0051
dk : dakika
*: t testi.
Ortalama Kan Basıncı (mmHg): Postoperatif 15.dakikada gruplar OKB ortalama
değerleri açısından karşılaştırıldığında Grup I’de Grup II’ye göre daha düşük OKB ortalama değerleri saptanmış ve istatistiksel olarak da bu fark anlamlı bulunmuştur (p=0.031, Tablo 15).
48
Tablo 15. Olguların postoperatif dönem ortalama kan basıncı değerleri [(Ort.±SS). (min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25) P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Postoperatif 15. dk 82.68 ±7.565 71 98 87.84± 8.826 73 111 0,031
dk : dakika
*: t testi.
Kalp tepe atımı: Postoperatif 15. dakikada gruplar KTA ortalama değerleri açısından
karşılaştırıldığında Grup I değerleri, Grup II’ye göre istatistiksel olarak ileri derecede düşük bulunmuştır (p=0.014, Tablo 16).
Tablo16. Olguların postoperatif dönem kalp tepe atımı değerleri [(Ort. ±SS). (min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25) P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Postoperatif 15. dk 63.64 ±7.297 50 79 69.52±9.005 54 90 0.014
dk: dakika
* : t testi.
Oksijen Satürasyonu: Postoperatif 15. dakikada grup I ve grup II periferik O2 satürasyon değerleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05, Tablo 17).
Tablo 17. Olguların postoperatif dönem periferik O2 satürasyon değerleri [(Ort. ±SS).(min-maks)]
Ölçüm Zamanı
I. Grup (n=25) II. Grup (n=25)
P*
Ort. ± SS Minimum Maksimum Ort. ± SS Minimum Maksimum
Postoperatif 15. dk 99.00± 0.510 99 100 99.72±0.458 99 100 0.086
dk : dakika
*: t testi.
Sıvı Tedavisine Bağlı Postoperatif Komplikasyonlar: Her iki grupta postoperatif 1.,
3. ve 6. saatlerde, sıvı tedavisine bağlı pretibial ödem, konjonktival ödem, ürtiker ve kaşıntı görülen olgu saptanmamıştır.
49
İki grubun, protokol no, demografik ve antropometrik verileri ve anestezi süreleri Tablo 18’de gösterilmiştir.
Tablo 18. Gruplara göre olguların demografik verileri ile anestezi süreleri
I. Grup
Ad-Soyad Protokol Yaş Cinsiyet Ağırlık (kg) Boy (cm) Anesezi süresi (dk) ASA
F.S 324518 21 E 61 170 95 I S.A 178173 68 E 76 168 50 III M.İ 190690 48 E 80 172 50 I M.B 310115 22 E 69 174 65 I C.G 177967 32 E 68 167 28 I F.T 20410 69 E 70 170 65 II M.A 320974 26 E 73 172 70 I F.Ö 304475 61 E 63 160 95 II H.D 311021 59 E 75 174 45 II C.Ö 327298 60 E 80 160 22 II M.A.İ 293448 59 E 65 164 48 II İ.A 329088 44 E 74 160 130 I Y.T 325153 63 E 65 162 23 II R.Ç 316965 67 K 75 160 50 III H.A 325279 70 E 72 174 25 III M.A 277299 54 E 80 170 28 II C.K 278227 53 E 78 175 27 II N.H 255230 33 K 67 172 65 I F.M 331381 53 K 84 165 65 II A.A 42217 46 E 60 164 130 I Ş.K 329124 49 E 87 180 50 I İ.K 312482 39 E 80 168 130 I N.E 304096 57 E 121 186 80 II A.S 299733 68 E 60 165 35 II E.Ç 303507 48 E 58 167 35 I
50
Tablo 18 (devamı). Gruplara göre olguların demografik verileri ile anestezi süreleri
II. Grup
Ad-Soyad Protokol Yaş Cinsiyet Ağırlık(kg) Boy(cm) Anestezi süresi (dk) ASA
V.G 233831 27 E 78 180 130 I S.D 70900 39 E 64 170 27 I A.A 289324 70 E 75 170 80 III M.G 88345 62 E 60 165 40 II F.Z 322087 54 E 85 170 27 II A.M 321757 61 E 105 170 27 II B.G 64511 20 E 57 170 55 I V.P 48998 63 E 90 175 18 II N.G 196133 66 E 73 180 20 III R.K 320310 46 E 75 178 50 II R.K 312905 22 E 70 170 32 I M.Ç 231406 70 E 55 165 27 III E.S 329307 46 E 68 170 32 I T.D 334246 66 E 60 175 90 II E.G 307166 43 E 70 180 60 I Y.K 336795 21 K 46 160 150 I G.Y 328523 49 K 80 158 135 I B.K 285713 61 E 68 165 110 II H.İ.A 297878 61 E 80 167 50 II O.T 30912 70 E 70 169 22 III H.K 310930 45 E 82 175 26 I M.A 15153 56 E 64 168 18 I B.K 297002 62 E 65 172 92 II H.G 302290 63 E 65 168 95 II B.Y 286679 45 K 103 178 105 I
51
TARTIŞMA
Spinal anestezi kolay uygulanabilir, etki başlangıcı hızlı bir rejyonel anestezi yöntemidir ve iyi kas gevşemesi sağlar (60). Bir asrı aşan bir süreden beri güvenli, yaygın ve başarılı olarak uygulanmasına, özellikle alt abdomen, perine ve alt ekstremiteleri içeren operasyonlarda genel anestezi uygulamalarına göre tercih edilebilir olmasına rağmen, bazen istenmeyen komplikasyonlara da neden olabilir (5).
Spinal anestezinin en sık karşılaşılan yan etkilerinden birisi hipotansiyondur. Bir kısım araştırmacıya göre sistolik kan basıncının 90 veya 100 mmHg’nın altında olması (50,61), bazılarına göre ilk değerinden %20-30’dan fazla düşmesi (8,57,62,63), bazılarına göre ise sistolik kan basıncında 30 mmHg’dan fazla ani düşme (46), hipotansiyon olarak kabul edilmektedir. Biz araştırmamızda prehidrasyon öncesi sistolik basınç değerinin %25 ve daha fazla düşmesini hipotansiyon olarak kabul ettik.
Hipotansiyon sonucu miyokard perfüzyonunun bozulması ile miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği ve kardiyak arrest gelişebilir. Ayrıca renal fonksiyonlar bozulup akut renal yetmezlik de diğer klinik bulgulara eklenebilir. Ciddi hipotansiyon, özellikle aterosklerotik yaşlı hastalarda serebral iskemi, tromboz ve ödeme yol açarak mental bozukluğa da neden olabilir (64). Spinal anesteziyi takiben oluşan sempatik blokaj ile arteriyel ve venöz sistemde vazodilatasyon gelişmekte, kanın periferde göllenmesi sonucunda kalbe venöz dönüş azalmakta ve rölatif olarak hipovolemi ve hipotansiyon oluşmaktadır (3,5,14,37,65,66). Kapasitans venlerde yaşla birlikte gelişen progresif fibrozis, venöz sistemin hacim değişiklerine karşı, harekete geçmesi gereken, beklenen koruyucu kompansasyon mekanizmasının işlevini azaltır ve hipotansiyon daha şiddetli olarak izlenebilir. Yaşlı bireylerde maksimum kalp hızı, atım hacmi, ejeksiyon fraksiyonu, kardiyak debi ve oksijen
52
dağılımı tehlikeli oranda azalabilir (67). Spinal blok sırasında ortaya çıkan kardiyovasküler komplikasyonların patogenezinde kardiak hacmin azalması kilit noktayı oluşturuyor gibi görünmektedir. Dolayısıyla, kalp debisi defektinin düzeltilmesi başlıca amaç olmalıdır.
Hartmann ve ark. (68)’nın yaptıkları çalışmada spinal anestezi esnasında hipotansiyon görülme sıklığı çoğunlukla %5-77 arasında saptanmış olmakla birlikte bu oranı %15-%33 arasında belirleyen çalışmalar da vardır (10,39,42,69). Carpenter ve ark. (43), prehidrasyon yapmadan spinal anestezi uyguladıkları 952 hastada %33 oranında hipotansiyon geliştiğini belirlemişlerdir. Yaşlı hastalarda daha sık görülmesi nedeniyle bu grup hastalarda yapılan bir çalışmada ise, görülme oranı %76 bulunmuştur (70). Critchley ve ark. (71) spinal anestezi uyguladıkları yaşlı hastalarda %70 oranında hipotansiyon saptamışlar, hipotansiyonun önemli morbidite ve mortalite sebebi olduğunu belirlemişlerdir (43). Spinal anestezi sonrası hipotansiyon görülme sıklığı risk faktörleri ile ilişkilidir. Kyokong ve ark. (72) 1220 hastada yaptıkları çalışmada hastaların %36.8’inde hipotansiyon tespit etmişler, spinal anestezi sonrası hipotansiyon risk faktörlerini ileri yaş, analjezi düzeyinin T4 dermatomunun üzerinde olması, vucut kitle indeksinin 30’dan fazla olması ve prehidrasyon sıvılarının 500 ml’den az olması olarak belirlemişlerdir.
Hipotansiyonu önlemek ya da insidans ve şiddetini azaltmak için başvurulan yöntemler arasında intravenöz sıvı uygulanması ve vazopressör maddelerin kullanılması önemli yer tutar. Bu amaçla profilaktik sıvı verilmesi, uygulaması kolay, etkin ve çok yaygın kullanılan bir yöntemdir (19). Özellikle T5 dermatomu ve üzerindeki sempatik bloklarda, spinal blok öncesi verilen sıvı ile alt ekstremite venöz kapasitans damarlarındaki 500 ml’lik birikim kompanse edilmiş olmaktadır (73). Profilaktik amaçla yapılan prehidrasyon uygulaması, kardiyak indeksi, strok indeksi ve santral venöz basıncı artırmakta, ancak spinal anestezi indüksiyonunu takiben bu değerler hızla kontrol değerlerine dönmektedir (20).
Prehidrasyon uygulamasında, atım hacmi ve kalp debisini düzeltmek ve ayrıca venöz yataktaki göllenmeyi engellemek amacıyla kristalloid ve kolloid sıvılar kullanılmakta fakat kullanılacak sıvının niteliği, miktarı ve verilme zamanı konusunda da tartışmalar hala devam etmektedir (19).
Prehidrasyon uygulamasının etkinliğini araştıran çeşitli çalışmalarda prehidrasyon için kullanılacak sıvılar ve miktarı tartışmalıdır. Klinik pratikte spinal anestezi öncesi kristalloidlerle prehidrasyon, 1968’den itibaren yapılmaktadır. Spinal anesteziden önce profilaktik kristalloid sıvı verilen bu çalışmalarda (11,43,46,47,50,71,74,75) hipotansiyon
53
sıklığı, hipotansiyonun en fazla görüldüğü zaman ve prehidrasyon sıvıları hipotansiyonu önleme etkinliği açısından değerlendirilmiş ve farklı sonuçlar elde edilmiştir.
Ancak güncel çalışmalar, kristalloidlerin hipotansiyon derecesini ve sıklığını azaltmadığı, hatta büyük miktarda verilen kristalloidlerin, kolloid onkotik basıncını düşürmesi sonucu pulmoner ödem ve santral venöz basınçta artışa ve oksijen transport kapasitesini azaltabilen ciddi dilüsyonel anemiye sebep olabildiğini göstermiştir. Alternatifi olan kolloidlerin ise hipotansiyon sıklığını azalttığı çoğunlukla kabul görmüştür (76).
Çalışmamızda 30-70 yaş arası iki ayrı grup hastada spinal anesteziye bağlı hipotansiyonu engellemek amacıyla prehidrasyon uygulamasında kristalloid olarak serum fizyolojik, kolloid olarak polijelinin etkinliğini araştırdık. Prehidrasyon için verilecek sıvının infüzyon hızı da önem taşımaktadır. Rout ve ark. (50) spinal anesteziye bağlı hipotansiyon proflaksisi için prehidrasyon sıvılarını 10 ve 20 dakikada infüzyonla vermişler, hızlı infüzyonun hipotansiyon insidansını azaltmada yetersiz kaldığını ancak, santral venöz basıncı artırmada etkin olduğunu göstermişlerdir.
Ngan Kee ve ark. (77) yaptıkları çalışmada prehidrasyon amacıyla 15 ml/kg %4 süksinillenmiş jelatin solüsyonunun 15 dakikanın üzerinde infüzyon hızı ile uygulanmasının, kan basıncı ve kalp hızı stabil olmayan hastalarda vazopressör gereksinimi azalttığını saptamışlardır. Biz de bu çalışmaların ışığında, araştırmamızda tüm gruplarda prehidrasyon sıvılarını 20 dakika içinde vermeye özen gösterdik.
Santral rejyonel anestezi uygulanan hastalarda, hipotansiyonun önlenmesi için blokajdan önce 10-20 ml/kg/saat kristalloid sıvı yüklenmesi sık olarak uygulanan bir yöntem olmasına rağmen bu yöntemin etkinliği tartışmalıdır (78).
Veroli ve ark. (73) yaptıkları çalışmada bir gruba spinal anestezi öncesi serum fizyolojik solüsyonu, diğer gruba %5 hipertonik salin solüsyonu, vererek, üçüncü gruba da ringer laktat vermişler ve kalp hızının sıvı tedavisinin ardından hemen arttığını belirlemişlerdir. Yapılan birçok çalışmada, spinal anestezi öncesi bu uygulama kullanılmıştır.
Coe ve Revanäs (75) 60 yaş üstü, spinal anestezi ile operasyon planlanan hastalarda, spinal anesteziden hemen önce 5-10 dakika içinde 16 ml/kg/saat ve 8ml/kg/saat kristalloid ile prehidrasyon yaptıkları grupları, prehidrasyon yapmadıkları grup ile karşılaştırmışlar ve yaşlı hastalarda kristalloid ile prehidrasyon yapılmasının hipotansiyonu önlemekte etkili olmadığını bildirmişlerdir.
Vercauteren ve ark. (79) elektif sezaryan operasyonuna alınan 90 hastada yaptıkları çalışmada; prehidrasyon olarak I. Gruba 1000 ml kolloid ile birlikte 1000 ml. kristalloid, II.
54
Gruba 1000 ml modifiye jelatin ile birlikte 1000 ml kristalloid, III. Gruba ise yalnızca 1000 ml kolloid uygulamışlardır. 1000 ml. modifiye jelatin ile birlikte 1000 ml. kristalloid verilen grupta, diğer gruplara oranla daha az hipotansiyon geliştiğini kaydetmişlerdir.
Spinal anestezi öncesi kristalloid sıvı uygulaması, yapılan çoğu çalışmada (9,11,37,50,69) hipotansiyonu önlemede yetersiz bulunmuştur. Kolloidlerle aynı oranda plazma genişletebilmeleri için kristalloidlerin 2.5-3 kat fazla verilmeleri gerekebilir (8,9). Bu kadar fazla kristalloid plazma volümüne etki etmezken, pulmoner ve periferik ödeme neden olabilir (8,9).
Çalışmamızda kullanılan kristalloid sıvı venöz kapasitans damarlardaki birikimi kompanse edecek miktar olan 500 ml olarak belirlendi ve böylelikle daha sonra olgularda prehidrasyona bağlı pretibial ödem, konjonktival ödeme rastlanılmadı.
Kristalloid ve kolloid sıvılar farklı molekül ağırlığına sahiptirler. Kolloid sıvılar daha büyük moleküler ağırlığa sahip olduklarından hacim etki süreleri daha uzun, kristalloid sıvılar moleküler ağırlığı daha küçük olduğundan hacim etki süreleri daha kısadır (14,16,18-21,37). Kristalloidler, yaklaşık %75’inin hızla interstisyel alana difüze olması nedeniyle plazma hacmini genişletmede etkili olmayabilir ve sonuçta santral venöz basınç, spinal anestezi esnasında düşebilir (8,50).
Teorik olarak kolloid solüsyonlar, bu fizik özellikleri nedeniyle dolaşımda daha uzun süre kaldıklarından sirkülasyonun desteklenmesinde daha akılcı bir seçenektir (8,9,61).
Prehidrasyon olarak kolloidlerin kullanıldığı pek çok çalışmada hipotansiyon görülme sıklığının azaldığı ortaya konmuştur (11,14-21,80).
Baraka ve ark. (8) spinal anestezide hipotansiyonu önlemek için yaptıkları çalışmada prehidrasyon olarak bir gruba 7 ml/kg serum fizyolojik, diğer gruba elektrolit solusyonu içinde 7ml/kg %3 jelatin sıvısı verdiklerini ve jelatin verilen grupta %11, serum fizyolojik verilen grupta %52 oranında hipotansiyon geliştiğini ve bu nedenle hipotansiyonun önlenmesinde kolloid prehidrasyonnin kristalloidlere göre daha avantajlı olduğunu bildirmişlerdir.
Karinen ve ark. (16) spinal anestezi ile sezaryan operasyonuna alınan 26 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, prehidrasyon olarak I. Gruba 1000 ml kristalloid, II. Gruba 500 ml kolloid solüsyonu vermişler ve spinal anestezi sonrası maternal hipotansiyon oranını karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak hipotansiyon insidansını kristalloid grubunda %68, kolloid grubunda ise %38 olarak bulmuşlardır.
55
Dahlgren ve ark. (81) spinal anestezi altında elektif sezaryen operasyonu planlanan hastalarda hipotansiyonu önlemek için kristalloid ve kolloidleri karşılaştırdıkları çalışmada kolloidlerin özellikle ciddi hipotansiyon (SKB< 80 mmHg) sıklığını %23’den %3.6’ya düşürdüğünü saptamışlardır.
Spinal anestezi öncesi prehidrasyon amacıyla kristalloid-kolloid karşılaştırmasının yapıldığı bir çalışmada, Buggy ve ark. (20) total kalça protezi uygulanacak hastaları üç gruba ayırıp, bir gruba 500 ml kristalloid diğer gruba 500 ml polijelin vermişler üçüncü gruba ise prehidrasyon uygulamadan grupları karşılaştırmışlardır. Çalışma sonucunda polygelin grubunda spinal anestezinin ilk 6-30 dakikasında sistolik kan basınçları daha yüksek seyretse de hipotansiyon insidansı bakımından diğer gruplardan farklı bulunmamıştır.
Donati ve ark. (82) spinal anestezi ve prehidrasyonun kalp hızı, ortalama kan basıncı ve kardiyak indeks üzerine etkilerini araştırmak için yaptıkları çalışmada bir gruba prehidrasyon amacıyla kolloid verirken, kontrol grubuna prehidrasyon uygulamamışlar, Kardiak indeks ve KTA değerlerinde iki grup arasında fark saptamamış ancak OKB değerlerini, kolloid grubunda daha yüksek bulmuşlardır. Prehidasyon uygulanmayan grupta OKB değerlerinde spinal anestezi sonrası düşmenin daha belirgin olduğu ve kolloid verilmesiyle OKB değerlerindeki düşmenin tam olarak engellenemediği sonucuna varmışlardır.
Araştırmamızda Donati ve ark. (82) sonuçlarına paralel olarak spinal anestezi sonrası 5. dakikadan itibaren sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı değerleri iki grupta da azalmasına rağmen kolloid grubunda daha yüksek, kristalloid grubunda daha düşük seyretmesi nedeniyle aralarında anlamlı fark oluşmuştur. Kristalloid grubunda tüm kan basıncı değerleri kolloid grubuna göre ilk 15 dakikada daha hızlı düşüş göstermiştir.
Postoperatif 15. dakikada bakılan sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı değerleri iki grupta da bazal değerlere ulaşmamış ancak kristalloid grubunda diastolik ve ortalama kan basıncı değerleri anlamlı derecede daha düşük seyretmiştir. Spinal anestezi öncesinde sıvı verilmesine ve çok yüksek olmayan spinal analjeziye rağmen, kan basıncında görülen düşme, preganglionik sempatik liflerin blokajından başka faktörleri de düşündürtmektedir. Bunlardan biri vagal mekanizmadır. Bloke edilmemiş vazodilatatör kas liflerinin aktivasyonunun da rol oynayabileceği ileri süren çalışmalar da mevcuttur (83).
Yap ve ark. (84) spinal anestezi altında sistolik arter basıncı değerlerinin bazal değerin %75’ine inmesini hipotansiyon olarak kabul ettikleri çalışmada hastaların bir kısmına 16 ml/kg serum fizyolojikle birlikte efedrin IV 0.1 mg/kg bolus olarak, bir kısmına 8 ml/kg
56
serum fizyolojikle birlikte efedrin i.m 0.5 mg/kg, bir kısmına ise 8 ml/kg polijelin ile birlikte metaraminol infüzyonu vermişler. Tüm gruplarda sistolik arter basıncı 5. dakikadan itibaren düşmüş ve en fazla düşme serum fizyolojikle birlikte efedrin i.v 0.1 mg/kg bolus uygulanan grupta olmuştur. İlk saat içinde hipotansiyon insidansı gruplarda sırasıyla, %47, %25 ve %20 olarak bulunmuştur. Serum fizyolojikle birlikte efedrin i.m 0.5 mg/kg uygulaması ve polijelin ile birlikte metaraminol infüzyonu yapılmasının hipotansiyonu önlemede daha efektif olduğu sonucuna varmışlardır.
French ve ark. (17)’nın spinal anestezi alan 160 hastada yaptıkları çalışmada I. Gruba 15 ml/kg’dan kolloid, II. Gruba aynı miktarda kristalloid vermişlerdir. Kristalloid verilen grupta kolloid verilen gruba göre daha fazla hipotansiyon geliştiğini bulmuşlardır. Ayrıca kristalloid kullanılan hastaların diğer gruba göre daha fazla efedrin ihtiyacı olduğunu tespit etmişlerdir.
Sharma ve ark. (21) spinal anesteziye bağlı hipotansiyonu önlemede 500 ml kolloid ve 1000 ml kristalloid solüsyonlarını karşılaştırmışlar, kristalloid verilen hastalarda %52