TNF-alfa, psoriasis patogenezinde merkezi rol oynayan proinflamatuar sitokin olduğundan bu sitokinin blokajı ile psoriasis başarı ile tedavi edilmektedir. Monoklonal antikorlar ‘-mab’ eki ile sonlanır. Bunlar arasında infliksimab gibi kimerik yapıda bulunan antikorlar ‘-iksimab’ ekini alır. Reseptör proteinleri ise ‘-cept’ son eki ile tanınır. Biyolojik tedavide anti-TNF ajanlardan etanersept, infliksimab, adalimumab ve interlökini hedefleyen ustekinumab ülkemizde psoriasis tedavisinde onaylıdır. Konvansiyonel sistemik tedavilere yanıtsız veya bu tedavilerin kontrendike olduğu orta-şiddetli psoriasis ve ileri, stabil olmayan, yaşamı tehdit edici eritrodermik veya jeneralize püstüler psoriasiste kullanımı endikedir.
Biyolojik tedaviye başlamadan önce ayrıntılı anamnez, fizik muayene, daha önce psoriasis için kullandığı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, sürekli kullandığı ilaçların değerlendirilmesi gerekmektedir. Anamnezde akut ya da kronik tüberküloz, kendisinde ve ailesinde demiyelinizan hastalık ya da malignite olup olmadığı, kadın hastalarda gebelik sorgulanmalıdır. Aktif enfeksiyonlar, aktif tüberküloz, immünsupresif tedavi, malignite varlığı, gebelik/laktasyon, demiyelinizan hastalıklar, derece 3 ve 4 konjestif kalp yetmezliği (KKY), ilaç hipersensitivitesi varlığında ilacın başlanması mutlak kontrendikedir. 350 seanstan fazla UVB, 200 seanstan fazla PUVA tedavisi ve özellikle arkasından siklosporin kullanmış hastalar, HIV pozitif veya AIDS’li hastalar, hepatit C veya B pozitif hastalar, derece 1 ve 2 KKY, rekürren enfeksiyonlar ve canlı aşılar rölatif kontrendikasyonları oluşturur.
Tüberküloz açısından değerlendirme anamnez, fizik muayene, akciğer filmi, PPD testi, Quantiferon testini içermektedir. Akciğer filminde tüberküloz sekeli olması, tüberküloz açısından yüksek riskli sağlık personeli olunması ve tedavi öncesi yapılan PPD değerinin ≥ 10 mm olması, PPD 5-10 mm arası ve Quantiferon testi pozitif olması durumunda biyolojik tedaviden bir ay önce başlayarak 9 ay boyunca koruyucu tedavi olarak 300 mg/gün izoniazid (INH) kullanılmalıdır. Biyolojik tedavi kullanan hastalar her 3 ayda bir ve tedavi bittikten 6 ay sonrasına kadar tüberküloz açısından klinik olarak izlenmesi, yılda bir PPD ve akciğer grafisi ile takip edilmesi önerilmektedir.
Biyolojik tedavi alan hastalar her vizitte özellikle lenfoma ve deri kanserleri olmak üzere maligniteler açısından izlenmelidir.
Gebe kalma potansiyeli olan hastalarda tedavi süresince ve sonrasında 6 ay boyunca kontrasepsiyon uygulanmalıdır. Gebelik ve laktasyon döneminde biyolojik ajan kullanımı ile ilgili randomize klinik çalışmalar mevcut olmadığı için bu hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışma ve yayınlarda anti-TNF ajanların sadece 2. ve 3. trimestrde olmak üzere topikal tedavi ve dar band UVB’den sonra 3. seçenek olarak verilebileceği vurgulanmaktadır.
Biyolojik tedaviye başlandıktan sonra canlı aşılar uygulanmamaktadır. Tüm aşılar tedaviye başlanmadan en az 15 gün önce yapılmalıdır (68,72).
Biyolojik tedaviye başlanmadan önce hepatit B, hepatit C, HIV taraması yapılmalıdır (68). Majör cerrahi müdahale gereken durumlarda biyolojik ajanlar geçici olarak kesilir, hasta normale döndükten sonra tedaviye tekrar başlanabilir. Minör yanık ve travmalarda ilacı kesmeye gerek yoktur. Diş çekimi veya tedavisinde müdahale majör bir girişim ise ilaç kesilmeli, minör ise ilaç kesimine gerek duyulmamaktadır. Bu klinisyenin görüşüne ve hasta bazında değerlendirilir (68).
Günümüzde pediatrik psoriasiste etanercept onaylı anti-TNF ajandır.
Biyolojik ajanlarla tedavi sırasında hastalar ilk üç ay ayda bir, sonra üç ayda bir fizik muayene ile kontrol edilmelidir. Tedaviye devam kararı 12. haftada değerlendirilmeli, yanıt varsa devam edilmeli, ardından 3-6 ayda bir izlenmelidir. Tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı, tam idrar testi, karaciğer fonksiyon testleri, hepatit belirteçleri, CRP, anti-HIV testi, gebelik testi, akciğer filmi, tüberkülin deri testi (PPD), Quantiferon tbc tetkikleri yapılmalıdır.
Hastanın kontrollerinde üç ayda bir tam kan sayımı, tam idrar tahlili, sedimentasyon, ALT, AST, serum kreatinin, CRP; yılda bir PAAG ve hepatit B ve C testi tekrarlanmalıdır (68).
2.11.4.1. Adalimumab
Adalimumab, tamamı insan monoklonal antikorudur. İnsan IgG1’e bağlanan hafif ve ağır zincirlerden oluşan değişken bölgeleri TNF-α’ya özgüldür. 2008 yılında psoriasis tedavisinde FDA onayı almıştır.
Hem çözünür hem de transmembran TNF-α’ya bağlanarak TNF-α’nın reseptörüne bağlanmasını engeller (63,68,72).
Adalimumab subkutan yolla birinci hafta 80 mg, 1 hafta sonra 40 mg ve ardından 2 haftada bir 40 mg dozunda uygulanır.
Etkinliği yaklaşık olarak 4-8 hafta içinde görülmekte ve 16. Haftada maksimuma ulaşmaktadır. PAŞİ 75 ulaşma oranı yaklaşık %75-80 arasında saptanmıştır (72).
En sık yan etkisi enjeksiyon alanında ağrıdır fakat genellikle tedavinin ilk 2 ayında kendiliğinden gerilemektedir. Diğer sık görülen yan etkiler; başağrısı, nazofarenjit, rinit, bronşit, trigliserid artışı, dispepsi, bulantı, morbiliform deri döküntüleri, üriner sistem enfeksiyonları ve yorgunluktur. Pnömoni, septik artrit, post-operatif enfeksiyonlar, erizipel, divertikülit ve septik artrit gibi şiddetli enfeksiyonlar da izlenebilmektedir. Ürtiker, transaminazlarda yükselme, püstüler dermatit gelişimi, kaşıntı, anjiyoödem, trombositopeni, lökopeni, KKY’de kötüleşme, malignite riskinde artış, tüberkülöz reaktivasyonu nadir olarak görülmektedir. Adalimumab otoantikor gelişimine ve nadiren lupus benzeri tabloya yol açabilir. Psoriasis ve hepatit C birlikteliğinde adalimumab kontrendike değildir fakat bir gastroenteroloji uzmanı eşliğinde takip ve tedavi süresince viral yük monitarizasyonu gerekmektedir (68,72).
Kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte adalimumab ile düşük doz metotreksatın (7.5- 10 mg/hafta) birlikte kullanıldığında etkinliğin arttığı ileri sürülmektedir (68).
2.11.4.2. İnfliksimab
İnfliksimab kimerik (insan/fare) monoklonal IgG1 antikordur. Hem çözünür hem de transmembran TNF-alfa moleküllerine bağlanır ve kompleman fiksasyonu ile antikor aracılı
sitolize yol açar. Selektif immünsupresanlar grubundadır. Ülkemizde psoriasis için 2007 yılında onay almıştır (63,68,72).
Doz ayarı vücut ağırlığına göre yapılır. İnfliksimab 0., 2. Ve 6. Haftalarda ve ardından her 8 haftada bir 5 mg/kg dozunda 2-3 saat içinde infüzyon şeklinde uygulanır.
Klinik etki 1-2 hafta içinde gözlenir. Hastaların yaklaşık %80’inde 10. haftada PAŞİ 75’e ulaşılır ve bu yanıt yaklaşık 24 hafta devam eder. İnfliksimab klinik etkisinin hızlı olması ile karakterizedir fakat zaman içinde klinik etkide azalma gerçekleşebilir (72).
En sık yan etkiler infüzyonla ilişkili reaksiyonlar olup infüzyon sırasında ya da hemen sonrasında ürtiker, ateş, kan basıncı değişiklikleri ve nadiren anafilaksi görülebilir. İnfüzyon reaksiyonları genelde 2. veya 3. infüzyonda ortaya çıkar. Baş dönmesi, ürtiker, terleme, başağrısı, çarpıntı, kusma, göğüste rahatsızlık hissi, dispne gibi semptomlarla seyreden hafif ve orta şiddetli reaksiyonlarda infüzyon hızı yavaşlatılarak, hastalara antihistaminik, parasetamol verilmeli ve daha sonra vital bulgulara göre infüzyon hızı arttırılmalıdır. Şiddetli reaksiyonlarda ise infüzyon durdurularak oksijen verilmeli, hastalara adrenalin, antihistaminik ve kortikosteroid yapılmalı, vital bulgular kontrol edilerek ve fayda/risk oranı gözetilerek klinik duruma göre yavaş infüzyona geçilmeli, hastalar kontrol altında tutularak infüzyona devam edilmelidir. Sonraki infüzyonlardan önce ise antihistaminikler, parasetamol ve kortikosteroidlerle premedikasyon yapmak gerekmektedir. İnfüzyon reaksiyonlarının görülmesi insan antikimerik antikorların gelişimi ile ilişkili olduğundan infüzyon dozlarının düzenli aralıklarla uygulanması ve infliksimab tedavisi ile beraber düşük doz metotreksat (5- 10 mg/hft) veya azatiyopürin gibi immün baskılayıcı klasik bir ajanın birlikte kullanılması infüzyon reaksiyon insidansını da düşürecektir. Uzun süre ara verilip tedaviye tekrar başlayanlarda artralji, miyalji, Quincke ödemi ve diğer akut reaksiyonlar gözükebilir (68,72).
2.11.4.3. Etanersept
Etanersept, TNF-α’nın hücre yüzey reseptörleri ile etkileşimini kompetetif olarak inhibe eden rekombinant insan reseptör füzyon proteinidir. TNF-α aracılı hücresel yanıtı engelleyerek TNF-α’nın etkilediği diğer proinflamatuar sitokinlerin aktivitelerini düzenler. Artrit, Crohn hastalığı ve psoriasis gibi birçok inflamatuar hastalık tedavisinde kullanılmaktadır. Konvansiyonel tedavilere yanıt vermeyen orta-şiddetli psoriasis tedavisinde ve bu tedavilerin kontrendike olduğu veya bu tedavileri tolere edemeyen hastalarda kullanılmaktadır (68,72).
Psoriasisde onaylanmış tedavi şeması ilk 12 haftada haftada iki kez 50 mg subkutan (100 mg/hafta) ve takiben 50 mg/haftadır. İlk 12 haftada PAŞİ 50 yanıtına ulaşmayan hastalarda tedavi kesilmelidir. Tedavi kesildiğinde rebound etki minimaldir ve gereksinim oldukça tedavi tekrar başlanabilir. Pediyatrik psoriasisde günümüzde kullanım onayı olan tek anti-TNF ajandır. Çocuk olgularda (4-17 yaş) dozaj haftalık 0.8 mg/kg (maksimum 50 mg)’dır (72).
En sık görülen yan etkileri; enjeksiyon reaksiyonları, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu, bronşit ve deri enfeksiyonlarıdır. Anemi, lökopeni, nötropeni, pansitopeni, vaskülit, subakut ve diskoid lupus eritamatozus, demiyelinizan hastalık, tüberküloz, aplastik anemi nadiren karşımıza çıkan yan etkileridir. Etanersept kullanan hastalarda meme, akciğer, lenfoma, skuamoz hücreli karsinom, malign melanom ve hematolojik malignite olguları bildirilmiştir. Etanersept kullanan ve özellikle ailesinde malignite öyküsü olan hastalar periyodik olarak malignite açısından değerlendirilmelidir (68,72).
Metotreksat ile kombinasyonu etkinliği arttırabilir. Asitretin ile kombinayonu asitretinin tek başına kullanımından daha etkili bulunmuştur (68).
2.11.4.4. Ustekinumab
Ustekinumab; tamamen insan IgG1 rekombinant monoklonal antikorudur. Il-12 ve IL- 23 sitokinlerin ortak p40 alt birimlerini yüksek spesifite ve benzerlikle bağlar. Siklosporin, metotreksat ve PUVA gibi sistemik tedavilerin fayda sağlamadığı, kontrendike olduğu ya da tolere edilemediği durumlarda orta-şiddetli psoriasis tedavisinde onaylanmıştır.
Ustekinumab IL-12 ve IL-23’ün p40 subünitesine bağlanır. Böylece IL-12Rβ1 reseptörünün doğal öldürücü hücreler ve T lenfositleri ile etkileşimi önlenir. Bu nedenle Th1 ve Th17 hücrelerinin IL-2 ve IL-23 kaynaklı sinyallere bağlı olgunlaşma ve dağılması gerçekleşmez.
Kronik plak psoriasiste 45 mg, 100 kg ve üzerindeki hastalar için ise 90 mg dozunda uygulanır. Uygulama, 0. ve 4. haftalarda subkutan enjeksiyonu takiben 12 haftada bir şeklindedir.
Sık rastlanan yan etkiler; üst solunum yolu enfeksiyonları, nazofarenjit, artralji, öksürük, başağrısıdır. Enjeksiyon yeri reaksiyonları nadirdir. Nötralizan antikor gelişimi sık değildir (%5) (68,72)