Durantes as entrevistas, os/as informantes se referiram às causas externas de mortalidade como eventos associados a acidentes, sobretudo aos de ‘carro’, ‘agressões por arma de fogo’ ou ‘tiro’, como uma consequência do tráfico e uso de drogas e, em alguns casos, as quedas também foram consideradas como causas externas.
“(...) Morte violenta, normalmente, é droga. Tráfico de droga. Então você não sabe. Que profissão que esse sujeito tinha? Né? Muitas vezes você não consegue determinar, sabe?” (Inf.08, Masc., 44 anos)
Contudo, a questão do aborto e da morte de mulheres devido ao aborto ou à violência doméstica apareceu recorrentemente no discurso de um dos informantes. O informante (médico legista), em sua fala, cita diferentes situações de óbitos em mulheres devido ao aborto clandestino ou pela violência de gênero.
“(...) tem muito problema de óbito em mulher, (...) não só por causa do problema dela morrer com a gravidez não. Mas dela
ser morta em decorrência do fato de estar grávida, entendeu? Porque também existe isso. Ela tinha um sujeito. O sujeito ficou sabendo que ela ficou grávida e por isso ele quis matar ela. Pra não comprometer a outra família. Tem todo esse tipo de coisa aí. Parece coisa de revista, de novela, mas não é novela não. Existe mesmo. (...) Se o óbito foi decorrente do parto ou tentativa de aborto, né. Embora a legislação, também, não permite o aborto. Mas ele ocorre, né? Se ela não vai no hospital, ela vai na parteira. Compra um remédio aí, na farmácia aí, compra esses remédios que existe aí ai toma ele. Aí ocorre que ela morre, também. Se ela morreu durante o parto ou depois do parto, no caso do puerpério. Porque deu infecção decorrente, muitas vezes, infecção causada por método desses que não, foi... né? Porque a pessoa... a gente já viu... eu já vi coisas que... a mulher enfiar barbatana de guarda chuva... uma coisa horrível... a gente fica assim...” (Inf.08, Masc., 44 anos)
Continuando o relato, o informante aponta outras duas questões importantes: a primeira relacionada ao atendimento médico/hospitalar à mulher que realizou o aborto clandestino e a segunda com relação à existência de fraudes relacionadas à emissão de DO sem a evidência da morte e sem o diagnóstico de causa.
“(...) ocorre, também, casos da mulher, por medo, ela tentar, numa situação dessa ir na parteira e a parteira: não, toma uma chá. E ocorre até da dissimulação também. A pessoa tentar um atestado. Por isso a orientação de realmente não dar o atestado sem olhar a vítima, né? Mas existe, nesses cantões aí, a pessoa arrumar um atestado falando...com outra coisa. Antigamente existia um atestado que podia ser dado com testemunha só. Ele ainda pode ser dado, só que pra áreas onde não tem médico. Então tenta simular... nossa... muita coisa. A pessoa, então, por isso a gente tem que buscar... fazer a coisa o mais correta possível pra evitar esse tipo de coisa. No meu caso é por isso.” (Inf.08, Masc., 44 anos)
Vale lembrar que 31% das causas externas de óbitos em mulheres registradas no SIM foram classificadas como fatos (eventos) cuja intenção foi indeterminada, podendo, como dito anteriormente, ocultar casos de violência contra a mulher, uma vez que esta categoria inclui envenenamentos, enforcamento, afogamento, disparo de arma de fogo, quedas, e outros eventos cuja intencionalidade não foi possível identificar.
Vale lembrar, ainda, que em Viçosa, aproximadamente 6% dos atestados de óbito emitidos anualmente provém dos cartórios de registro civil existentes na cidade. Ressalta-se, que dos três cartórios de registro civil registrados no município, dois estão em áreas cobertas por equipes de saúde da família.
5.2.5. Considerações parciais
Nesse componente do estudo, o ponto de partida foi a DO porque o interesse era compreender a construção das estatísticas de mortalidade desde a notificação dos óbitos, completude dos dados, até a confiabilidade das informações, ou seja, o papel epidemiológico desempenhado pelo documento. A premissa inicial era a de que o relato oral da experiência médica no preenchimento da DO poderia dar indícios de problemas na utilização do documento. O instrumento de pesquisa (roteiro) foi, então, construído pautado nessa premissa.
Contudo, a partir das entrevistas, apareceram outras dimensões das declarações de óbito além da dimensão técnica ou epidemiológica, são elas a dimensão do ‘senso comum’, ‘burocrático funcional’, ‘jurídico-legal’ e de ‘fracasso da atuação médica’. Associado às dimensões atribuídas à DO, surge um elemento inesperado que são concepções ou representações sobre a própria morte. As dimensões técnica/epidemiológica e jurídica legal da DO podem, também, ser extrapoladas para dimensões que a morte assume na sociedade, portanto, representações sobre a morte.
A morte assume significados diferentes na sociedade de acordo com as circunstâncias em que ocorre e quem ela acomete. Quando se fala da DO, se fala de óbito, ou seja, da certificação da causa morte ou do que a pessoa morreu e os significados da morte por causas externas são diferentes. As causas externas ou violentas envolvem aspectos mais complexos do que os aspectos relacionados à morte natural associada ao processo saúde e doença.
Nesse contexto, as causas externas de mortalidade assumem um significado importante: colocam em cheque o poder médico – o papel dele de ser o último a dizer ou ‘determinar’ o óbito. Ao mesmo tempo em que
preencher a DO significa poder, nesse momento, torna-se intimidador já que é um instrumento cuja importância está além da questão médica.
Preencher uma DO de morte por causa externa para os/as médicos/as entrevistados/as, significa comprometer-se com questões jurídico-legais. É um instrumento que incomoda por se tornar público, tendo que assumir ou se comprometer com que está escrito nela.
Os/As entrevistados/as abordam sobre a falta de capacidade técnica para preencher declarações de óbito de causas externas e que essa dificuldade é ainda maior visto que o município não conta com serviço de verificação de óbito e IML. Contudo, podemos dizer que o despreparo não é em relação a se atestar o óbito, já que todos/as têm a competência técnica para isso. O que ocorre é o despreparo para assumir o significado que esse ato (atestar) acaba tendo em função da forma como o óbito aconteceu.
Podemos considerar que o evento óbito, assim como a DO, tem várias dimensões. Para a o setor saúde, significa o fim do ciclo vital e conhecer o evento óbito e suas causas significa a possibilidade de intervenção para prevenção de novos casos. Para área do direito, a morte tem como significado o fim da personalidade civil da pessoa e o início dos efeitos jurídicos da morte na esfera civil (dissolução da comunhão de bens entre cônjuges, extinção do dever de alimentos, do usufruto, dentre outros). Para os médicos, o evento óbito e a DO assumem várias dimensões dentro de uma concepção fragmentada, reduzida e individualizada.
A compreensão fragmentada do evento óbito e do instrumento de notificação desse evento (DO), visto como funcional e burocrático, tem consequências negativas tanto para a saúde e a epidemiologia, comprometendo a produção de dados confiáveis de mortalidade; quanto para a área do direito, uma vez que se a DO não refletir a realidade dos fatos pode desencadear problemas judiciais.