3. MATERYAL VE METOT 9
3.5. Birleşim Tipleri
Jake é uma criança do sexo masculino, com dez anos e três meses de idade no momento da avaliação neuropsicológica, diagnosticado pela neuropediatra com Transtorno de Asperger (DSM-IV-TR). Destaca-se que o pseudônimo Jake remete ao personagem que compõe o atual tema de interesse da criança, a saber, o Angry Birds.
Etapa 1 – Análise qualitativa do sintoma:
ANAMNESE COM A MÃE DE JAKE:
As informações registradas sobre o histórico clínico de Jake foram fornecidas pela mãe da criança, durante entrevista clínica no mês de março de 2013.
Jake nasceu por parto cesáreo, após 9 meses de gestação. O pré-natal foi realizado adequadamente, sem nenhuma intercorrência clínica no período pós-natal. O relato da progenitora não sugere que o filho possui atraso importante do desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva. Inicialmente, ele apoiava-se na comunicação não-verbal para solicitar algo e, aproximadamente com 2 anos de idade, começou a utilizar cerca de 2 palavras e, logo em seguida, frases para se comunicar com outrem. Nesse período, Jake foi diagnosticado com disfemia e, por conseguinte, foi submetido a tratamento de aproximadamente dois anos com fonoaudiólogo especializado em aprimorar a fluência da fala.
Conversações recíprocas são estabelecidas quando o assunto desperta o interesse de Jake. Diálogos sobre assuntos corriqueiros do cotiando são frágeis. A mãe afirma que busca saber como foi o dia na escola, mas frequentemente ele emite respostas concisas. Também são raras as conversações demonstrando interesse nos outros. Comumente ele parece interessado em ouvir e falar apenas acerca dos temas do seu interesse, primordialmente sobre o jogo Angry
Birds.
Não há informações concernentes à presença de neologismos ou linguagem idiossincrática. Há histórico sugestivo de ecolalia imediata, expressões estereotipadas ou ecolalia diferida. Segundo progenitora, Jake persiste emitindo frases associadas a personagens dos filmes infantis apreciados por ele: “ele decora a fala dos personagens e
durante o dia fica falando as frases de forma igualzinha” (sic), informa a mãe. Comumente fala de modo rebuscado “como se fosse um adulto” (sic) sobre temas circunscritos ao seu
interesse, notadamente acerca de Ciências, Dinossauros e, primordialmente, Angry Birds.
Quando pequeno, a brincadeira simbólica parecia rara. A mãe afirma que incentivava
brincadeiras implicadas com a imaginação, mas Jake não demonstrava interesse: “tentava brincar de super-heróis, mas meu filho nunca demonstrou ter prazer na brincadeira. Sempre preferia assistir os mesmos DVDs ou brincar de montar e desmontar objetos, sempre com muito cuidado.” (sic).
A mãe afirma que o filho sempre demonstrou aguçado interesse por temas específicos. Quando pequeno, foram os dinossauros, depois, se interessou pelo Scooby Doo e todos os temas associados: “ele adorava colecionar tudo que envolvesse o Scooby Doo. Achava
interessante o quanto ele era determinado a saber tudo e ter tudo sobre o desenho animado.”
Pouco tempo depois, Jake transferiu o interesse do Scooby Doo para o Ben 10, inclusive, queria ter o cabelo igual ao do personagem. Atualmente, o maior interesse são as Ciências e o
Angry Birds: “Jake sabe tudo que você possa imaginar sobre esse jogo. Talvez esteja ai o problema de interação dele, porque ele só quer falar sobre isso na escola. Ninguém aguenta mais” (sic), relata a progenitora.
Salienta-se dificuldades para flexibilizar os horários de dormir e o lugar de sentar na cadeira que compõe a mesa de alimentação familiar. Segundo progenitora, Jake exige dormir no mesmo horário e sentar-se na mesma cadeira, diariamente.
Jake demonstra grande sensibilidade a ruídos. Quando o barulho está intenso na sala de aula, por exemplo, ele comumente põe um livro aberto sobre a cabeça na tentativa de isolar os ouvidos dos ruídos.
Perfeccionista e detalhista, Jake elabora desenhos temáticos sobre o Angry Birds com grande riqueza de detalhes. Comumente substitui as atividades escolares semanais pelo desenho dos personagens do jogo citado.
Ele é designado pela mãe como criança “reservada/fechada” (sic), prefere estar com
pessoas mais velhas, tem mudanças repentinas de humor, tende a não se relacionar com os pares; assim como é “extremamente ansioso” (sic) – comumente mexe a boca e possui hábito de roer as cutículas das unhas.
Em entrevista com a escola regular da criança, as professoras que o acompanham relatam que Jake possui repertório restrito de conversações, notadamente sobre o Angry Birds. Ele não demonstra interesse por estabelecer interações sociais duradouras com os pares. Além disso, demonstra movimentos ritualísticos, quais sejam, alongar a cabeça e braços, bem como girar o pescoço do lado esquerdo para o direito, antes de iniciar a execução de atividades.
As características comportamentais susceptíveis ao diagnóstico clínico tornaram-se evidentes quando a criança começou a recusar permanecer na escola. O isolamento social gerou desconfianças ainda no período da educação infantil, mas a intensificação do retraimento nas relações interpessoais, durante o Ensino Fundamental I, despertou preocupações maiores, notadamente em termos de possível quadro clínico subjacente.
Motivada por professores que acompanham o estudante no ano letivo de 2013, a mãe do Jake resolveu levá-lo ao serviço clínico do curso de Psicologia de uma instituição particular do município de Natal, sendo posteriormente encaminhada para a neuropediatra.
Jake foi submetido a exames de audiometria e eletroencefalograma, realizados no mês de fevereiro de 2013, cujos resultados refutam a presença de alterações auditivas ou no padrão eletroencefalográfico cerebral.
O diagnóstico de Transtorno de Asperger, emitido um mês antes da presente avaliação neuropsicológica, despertou interesse materno pela pesquisa científica, mas o pai recusa-se a aceitar o quadro clínico. Atualmente, a dificuldade de aceitação paterna do Transtorno de Asperger desencadeia recorrentes discussões na relação conjugal, as quais geram barreiras frente à proposição de inserção de Jake em intervencão multidisciplinar de saúde, ou ainda em propostas de inclusão escolar condizentes com o seu perfil clínico.
DESENHO HISTÓRIA COM TEMA:
Torna-se imperativo frisar que a criança recusou-se a realizar o desenho história com
tema. O avaliador solicitou os desenhos temáticos “Eu e minha família”, “Eu e minha escola”,
entretanto, Jake recusou o convite justificando que só está apto para desenhar personagens ou animais do Angry Birds. Aqui, o intenso e restrito interesse pelo jogo sugere adesão inflexível a novas proposições gráficas, ou ainda desvela a dificuldade para projetar aspectos da dinâmica emocional diretamente envolvidos com os contextos solicitados. Tal hipótese ganha força ao analisar a auto avaliação da criança no IMHSC-Del-Prette (posteriormente
detalhado), notoriamente concernente aos resultados compatíveis com problemas internalizantes em demandas de empatia/civilidade e participação social.
RESPOSTA DO CBCL (RESPONDIDO PELA MÃE DE JAKE):
A primeira escala fornecida pela CBCL refere-se à Escala de Competência Social, relacionada a problemas no desempenho de variadas atividades (brincadeiras, jogos, execução de tarefas), no relacionamento com pessoas (familiares, amigos) e desempenho escolar (Borsa & Nunes, 2008).
Conforme figura 35, o comportamento de Jake foi classificado como clínico na Escala de Competências Sociais. Destaca-se o componente relacionamento social, cujo resultado situa a criança na faixa clínica, em contraponto aos demais componentes (diversas atividades e atividades escolares), nos quais ele se encontra dentro do padrão de normalidade.
Na segunda escala fornecida pelo CBCL, a Escala de Síndromes (figura 36), ele enquadra-se nas categorias clínicas compatíveis com Ansiedade/Depressão,
Isolamento/Depressão e Problemas de Pensamento, sem perder de vista a faixa limítrofe para Complicações Somáticas, Problemas Atencionais e Comportamentos Agressivos.
Figura 36: resultado do Jake na Escala de Síndromes (CBCL)
Congênere aos resultados sugestivos de problemas internalizantes no IMHSC-Del-Prette, Jake obteve classificação clínica na Escala de Problemas Internalizantes do CBCL, encontrando-se na faixa limítrofe para Problemas Externalizantes (escala derivada do CBCL, observar figura 37).
Figura 37: resultado do Jake na Escala de Problemas Totais (CBCL)
Em última análise, na Escala Orientada pelo DSM-IV, onde os dados para classificação remetem a perfis clínicos do DSM-IV, Jake obteve resultado compatível com a categoria clínica circunscrita a problemas de afetividade e ansiedade, baixa velocidade de processamento cognitivo, comportamentos obsessivos-compulsivos e problemas de estresse pós-traumático.
A maioria dos resultados encontrados no CBCL consonam com aspectos específicos apontados durante apresentação do processo avaliativo do Jake. É reconhecida a intensa dificuldade da criança para estabelecer e manter relações interpessoais duradouras. São raras as conversações demonstrando interesse nos outros. Comumente Jake parece interessado em ouvir falar acerca dos temas do seu interesse e frequentemente emite reações não habilidosas ativas frente às situações permeadas por brincadeiras de duplo-sentido e/ou irônicas.
Contudo, ressalta-se que o perfil avançado pelos resultados pode ter sofrido a interferência da recência do diagnóstico de Jake. O resultado do CBCL está diretamente atrelado ao discurso dos pais acerca da criança, refletindo a postura destes diante do quadro clínico do filho, o que por vezes aumenta ou diminui o impacto de suas sintomatologias. No caso de
Jake, o CBCL foi respondido pela mãe, a qual recebeu diagnóstico clínico do filho há aproximados dois meses, o que pode ter comprometido a compreensão das perguntas, dificultando a identificação entre o que pode ou não ser considerado típico do transtorno. Problemas de ansiedade, por exemplo, possivelmente correspondem ao comportamento
“extremamente ansioso” (sic) retratado pela progenitora da criança em entrevista clínica.
Figura 38: resultado do Jake na Escala Orientada pelo DSM-IV (CBCL)
Etapas 2 e 3 – Análise Quantitativa do Sintoma e Análise Qualitativa da Atividade:
INTELIGÊNCIA FLUÍDA:
a. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR):
Tabela 25: resultados quantitativos do Jake no MPCR
A Ab B
Soma 09 10 12
Consistência 11 10 10
Somatório Percentil5 Classificação
31 80-90 II
(Definitivamente acima da média na capacidade intelectual)
No Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR), o desempenho de Jake foi classificado como capacidade intelectual definitivamente acima da média esperada para sua faixa etária. Ele obteve somatório de 31 pontos (pontuação máxima = 36 pontos), com discrepâncias -2, 0, +2, nas respectivas séries A, Ab, B. Em contraponto a ausência de erros na série B, Jake obteve três erros na série A e dois na série Ab, predominantemente por repetição do padrão imediatamente acima do espaço a ser preenchido ou imediatamente à esquerda do espaço a ser preenchido.
FUNÇÕES EXECUTIVAS:
b.NEPSY-II, provas do domínio da atenção e funções executivas:
Valores de referência:
5 Percentil de acordo com a população geral
Escore Ponderado Percentil Classificação
13 – 19 >75% Acima do nível esperado 08 – 12 26 - 75% Nível esperado (Média)
6 – 7 11 - 25% Limítrofe
4 – 5 3 – 10% Abaixo do nível esperado
Tabela 26: resultados quantitativos do Jake na prova Atenção Auditiva e Conjunto de Respostas (NEPSY- II)
Atenção auditiva e conjunto de respostas Parte 1 Acertos Erros de ação Erros de omissão Erros de inibição 30 0 0 02 Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil AA Combinado – Escore ponderado 13 51-75% >75% 2-5% 13 Parte 2 Acertos Erros de ação Erros de omissão Erros de inibição 28 04 05 03 Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil CR Combinado – Escore ponderado
05 26-50% 26-50% 26-50% 07
Tabela 27: resultados quantitativos do Jake na prova Classificando Animais (NEPSY-II)
Classificando animais
Erros originais Erros repetidos Total de erros Acertos
01 03 04 02
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
26-50% 6-10% 11-25% 05 04
Tabela 28: resultados quantitativos do Jake na prova Fluência de Desenhos (NEPSY-II)
Estruturada Aleatória Total
09 11 20
Percentagem acumulada Percentagem acumulada Escore ponderado
7-8 6-8 07
Tabela 29: resultados quantitativos do Jake na prova Inibindo Resposta (NEPSY-II)
Inibindo resposta Parte 1 Erros não- corrigidos Erros auto- corrigidos
Erros total Tempo
0 0 0 52”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado Escore combinado 51-75% 51-75% >75% 09 13 Parte 2 Erros não- corrigidos Erros auto- corrigidos
Erros total Tempo
15 03 18 96”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado Escore combinado <2% 26-50% <2% 06 03 Parte 3 Erros não- corrigidos Erros auto- corrigidos
Erros total Tempo
01 15 16 163”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
Erro total (Parte 1,2 e 3):34 02
Tabela 30: resultados quantitativos do Jake na prova Relógios (NEPSY-II)
Relógios
Escore total Escore ponderado
66 09
No teste Atenção Auditiva e Conjunto de Respostas, Jake obteve desempenho acima do nível esperado para sua faixa etária na parte 1, em contraponto ao desempenho limítrofe na parte 2 (escore combinado equivalente a 13 e 07 pontos, respectivamente).
Em consonância, verifica-se desempenho acima do nível esperado na etapa 1 do teste Inibindo Respostas, associada a desempenho muito abaixo do esperado nas etapas 2 e 3 do referido teste. Nessas últimas etapas, Jake obteve escore combinado equivalente a 03 pontos (P < 2). Na etapa 2, obteve número acentuado de erros não-corrigidos (total de 18 erros, desses 15 não-corrigidos). Na etapa 3, a dificuldade prossegue com total de 16 erros, sendo 15 auto-corrigidos.
O acentuado número de erros não-corrigidos na etapa 2 corrobora com a aparente impulsividade de Jake diante da nomeação de maneira invertida da forma ou direção da seta. Por sua vez, o acentuado número de erros auto-corrigidos na etapa 3 sugere auto monitoramento, identificação e controle das dificuldades para flexibilizar a resposta de acordo com a cor do estímulo. Porém, o monitoramento repercute sobre a velocidade de execução, o que implica na constante ultrapassagem do tempo permitido para realizar a atividade.
A hipótese de dificuldades na flexibilidade mental ganha força ao analisar o desempenho de Jake no teste Classificando Animais. Ele encontra-se abaixo do nível esperado para sua faixa etária devido ao elevado número de erros predominantemente repetitivos (escore combinado igual a 04 pontos). Jake persiste em repetir a categorização de cores e tamanhos, em detrimento da realização de classificações originais passíveis de aumentar o seu escore de acertos no referido teste.
No teste Fluência de Desenhos, ele obteve desempenho limítrofe (20 acertos, 7 pontos ponderados, percentil situado no intervalo de 11-25). Verifica-se baixo número de produções, sem registro de erros por repetição ou falhas no traço gráfico. Jake demonstra acurácia e perfeccionismo na execução da cópia do símbolo gráfico, destarte, acredita-se que ele precisaria de mais tempo para aumentar a pontuação nesse teste.
Produções gráficas marcadas pelo perfeccionismo parecem repercutir na produção de relógios analógicos da criança. No teste Relógios, o seu desempenho esteve dentro da média esperada para sua faixa etária (09 pontos ponderados).
Na análise qualitativa das atividades propostas, verifica-se produção de relógios analógicos com a presença de números bem localizados e corretamente sequenciados, contornos simétricos que permitem acomodar adequadamente os números; bem como ponteiros proporcionais corretamente conectados aos números do horário preestabelecido (observar figura 39).
Figura 39: extrato do item 1, teste Relógios (NEPSY-II), produzido por Jake – horário 3h
O perfeccionismo e acurácia das produções gráficas de Jake também aparecem no desenho livre. De acordo com imagens ilustrativas (figuras 40 e 41), a representação do animal ajusta-se ao corte e perfil do corpo com as patas e o rabo. Há inclusão de orelhas, focinho e cabeça.
Identifica-se desenvolvimento adequado das habilidades visuoespaciais, visuoconstrutivas e de motricidade fina, associadas ao perfeccionismo da representação gráfica.
HABILIDADES SOCIAIS E ASPECTOS SOCIOAFETIVOS:
a. Inventário Multimídia de Habilidades Sociais de Crianças (IMHSC-Del-Prette): Tabela 31: resultados quantitativos do Jake na IMHSC-Del-Prette (Perfil Geral)
Tabela 32: resultados quantitativos do Jake na IMHSC-Del-Prette (Indicadores e Reações)
Tabela 33: resultados quantitativos do Jake na IMHSC-Del-Prette (Indicadores e Reações – subescalas)
PERFIL GERAL (em %)
Avaliador Tipo de reação
Habilidosa s NH Passivas NH Ativas Criança 23,81% 47,62% 28,57% Professor
INDICADORES E REAÇÕES (Valor médio para os 21 itens)*
Indicadores Avaliador Tipo de reação
Habilidosa NH Passiva NH Ativa Freqüência Criança 0,48 1,24 0,24 Professor Adequação Criança 2,00 0,95 0,86 Professor Dificuldade Criança 1,62 - - Importância Professor - -
INDICADORES E REAÇÕES (Valor médio nas subescalas)
SUBESCALAS
Indicadores Reações Avaliador Empatia Civilidade Assertividade enfrentamento Autocontr ole Participação
Frequência Habilidosa Criança 0,38 0,20 1,00 0,33
Professor
NH passiva Criança 1,75 0,80 0,50 1,33
Professor
NH Ativa Criança 0,00 0,60 0,25 0,33
Professor
Adequação Habilidosa Criança 2,00 2,00 2,00 2,00
Professor
NH passiva Criança 1,00 1,20 0,75 0,67
Professor
NH Ativa Criança 0,38 1,00 1,50 1,33
Professor
Dificuldade Habilidosa Criança 1,63 2,00 0,75 2,00
Importância Professor
* Os resultados abaixo do intervalo [-1dp<média>+1dp] foram destacados em AMARELO
os acima do intervalo foram
destacado
Tabela 34: resultados quantitativos do Jake na IMHSC-Del-Prette (Indicadores e Reações –valor de cada item)
b. NEPSY-II, provas do domínio da percepção social:
Tabela 35: resultados quantitativos do Jake na prova Teoria da Mente (NEPSY-II)
Teoria da mente Tarefa verbal Escore Percentil 17 26-50 Tarefa contextual Escore 6
Escore total Escore ponderado/Percentil
23 26-50
A aplicação do Inventário Multimídia de Habilidades Sociais (IMHSC-Del-Prette) foi iniciada com as perguntas do Perfil Geral, seguido de auto avaliações, nas quais a criança era
A D F I E H P A H P A
6.Pedir desculpas C
10.Oferecer ajuda C
13.Responder pergunta da professora C 14.Fazer pergunta à professora
16.Agradecer um elogio C
18.Consolar o colega C
19.Elogiar o objeto do colega C
21.Defender o colega C
3.Expressar desagrado
5.Pedir mudança comportamento C
11.Propor nova brincadeira C
17.Resistir à pressão do grupo 20.Defender-se de acusações injustas 2.Recusar pedido de colega 7.Demonstrar espírito esportivo
9.Negociar, convencer C
15.Aceitar gozações
1.Juntar-se a um grupo em brincadeiras
8.M ediar conflitos entre colegas C 13.Responder pergunta da professora C 4.Pedir ajuda ao colega em classe C
12.Perguntar (questionar) C Empatia e civilidade Assertividade de enfrentamento Autocontrole Participação Não fatores
INDICADORES E REAÇÕES (Valor de cada item)
SUBESC ALAS HABILIDADES Tipo de Dé ficit
Re ação não
convidada a informar a frequência, adequação e dificuldade implicada em cada reação apresentada.
A auto avaliação geral de Jake indica uma proporção de reações habilidosas, não habilidosas passivas e não habilidosas ativas semelhantes à da amostra de referência. Em termos de frequência das reações, indica repertório social abaixo do esperado para sua faixa etária nas reações habilidosas, mas dentro do esperado para as não habilidosas passivas e ativas.
Os escores gerais de dificuldade para apresentar reações habilidosas são sugestivos de déficits de fluência, ou seja, quando comparado à amostra normativa, ele apresenta essas reações com maior frequência do que as crianças da amostra de referência. A análise dos escores nos subgrupos de habilidades (subescalas) sugere que Jake apresenta dificuldade para lidar com algumas das situações retratadas.
Na auto avaliação das reações habilidosas, o seu desempenho social situou-se abaixo da média para empatia/civilidade, assertividade/enfrentamento e participação, sugerindo dificuldade acima da média para as respectivas reações citadas.
Na auto avaliação das reações não habilidosas, Jake apresenta quantitativo acima da média para as reações não habilidosas ativas de autocontrole. Conforme relato da progenitora, ele comumente tende às reações de agressão verbal para com os pares, notadamente em momentos marcados por brincadeiras de duplo-sentido ou ironias: “meu filho sofre muito na
escola, porque leva tudo ao pé da letra. Fica muito irritado quando alguém brinca com ele. Peço para relevar, mas não tem jeito” (sic), informa a mãe.
Examinando-se os indicativos de problemas de comportamento com base nas reações não habilidosas, os resultados sugerem problemas internalizantes em 13 itens. Os indicativos de problemas internalizantes ocorrem para todas as demandas de empatia/civilidade, exceto fazer perguntas à professora. Todas as demandas de participação, exceto juntar-se a um grupo em
brincadeiras. Vale ressaltar ainda problemas internalizantes a demandas de negociar e convencer, como por exemplo propor uma nova brincadeira.
Em termos de compreensão social, em especial sobre o que é esperado ou valorizado em seu ambiente, Jake apresenta a tendência geral da maioria das crianças: considerar mais adequadas as reações habilidosas. Embora valorize um número importante de reações não habilidosas ativas, essas continuam em terceiro lugar frente à compreensão social sobre o que é esperado ou valorizado em seu ambiente.
Na tarefa de teoria da mente do NEPSY-II, Jake apresenta resultado dentro da média esperada para sua faixa etária (total de 23 pontos, percentil situado no intervalo de 26-50). Destacam-se os itens 14 e 15. No primeiro, cuja tarefa propõe inferir estados mentais dos personagens descritos, Jake não soube informar o porquê da vovó sorrir para si mesma quando abraçou a Ovelhinha Laura. Apesar do avaliador fornecer detalhes sobre a história, Jake continuou sem entender o motivo pelo qual a vovó sorriu: “não sei. Realmente não sei”
(sic), informa a criança ao avaliador.
No segundo, cuja tarefa propõe interpretação do provérbio “fazer o outro de gato e
sapato”, Jake trouxe descrição marcada pelo rigor formal, sugerindo dificuldade para lidar com tal provérbio de forma intuitiva e espontânea: “gato é um animal de estimação; sapato é uma peça de vestuário. Talvez, a frase represente fazer do tio ora um animal de estimação