Bireyler ve Yöntemin Tartışılması

Çalışmamızda, Propel Excellarator ile oluşturulan MOP'ların bakteriyemi açısından değerlendirilmesi ve 1. küçük azı dişlerinin çekimini takiben yapılan kanin distalizasyonu vakalarında çekim boşluğuna Propel Excellarator kullanılarak flep kaldırmaksızın yapılan dekortikasyon işleminin diş hareketi hızı üzerine olan etkilerinin klinik olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

İlk kez Thayer (1926) kötü ağız hijyeninin EE için risk faktörü olduğunu öne sürdüğünden bu yana pek çok çalışma yapılmıştır. Sonraki yıllarda da yapılan çalışmalar, ağız hijyeninin kötü olmasının bakteriyemi oluşumunda önemli bir faktör olduğunu desteklemiştir (AHA 1977, European Society of Cardiology 1985, Tzukert ve ark. 1986, Davies 1994). Drangsholt (1998) yaptığı çalışmada oral enfeksiyonların, herhangi bir dental işlem yapılmaksızın EE vakalarının %8-10’undan sorumlu olduğunu vurgulamıştır. Bu nedenle, kötü ağız hijyenine bağlı gelişen geçici bakteriyemiyi elimine etmek amacıyla çalışmamızdaki tüm katılımcılar tedaviye başlamadan önce 1 ay boyunca haftada 1 kez olmak üzere Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D.’da ağız hijyeni ve motivasyonu konusunda eğitim almışlardır.

Oral kavite, ürogenital yol ve gastrointestinal yol gibi bakteri içeriği zengin mukozal yüzeylerin bütünlüğünü bozan minör travma ve kanama sonucunda geçici bakteriyemi gelişebilir (Cho ve ark. 2004). Oral bölgeye uygulanan anestezik prosedürler mukozal devamlılığı bozarak bakteriyel translokasyona neden olabilir. Kullanılan anestezik tekniğe bağlı olarak bakteriyemi prevelansı değişmektedir. Örneğin bukkal infiltrasyon %16, intraligamenter anestezi %97, modifiye intraligamenter anestezi ise %50 oranında bakteriyemiye yol açmaktadır (Roberts ve ark. 1998). Çalışmamızda kan örneklerinin anestezi sonucu oluşacak kontaminasyonunu elimine etmek için MOP işlemi sadece topikal anestezi ile uygulanmıştır.

Tomas ve ark. (2007), diş çekimi sonrası bakteriyemi prevelansını inceledikleri çalışmalarında, diş çekiminden önce, çekimden 30 saniye, 15 dakika ve 1 saat sonra kan örnekleri almışlardır. 30 sn. sonra alınan kan örneğinde %96,2; 15 dk. sonrasında

%64,2 ve 1 saat sonunda %20 oranında geçici bakteriyemi geliştiğini tespit etmişlerdir.

Roberts ve ark. (2006) diş çekimi sonrası maksimum bakteriyemi seviyesinin 30 ve 60 saniye arasında zirveye ulaştığını bildirmiştir (Roberts ve ark. 2006). Bakteriyemi prevelansının uygun tespiti için, kan numunelerinin alma işleminin 2 dakika içinde gerçekleştirilmesi gerektiğini belirten çalışmaların yanısıra özellikle diş çekiminden 30-60 sn sonrasında bakteriyeminin tepe noktaya ulaştığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Roberts ve ark. 1987, Erverdi ve ark. 2000,2001). Çalışmamızda;

değişik zaman aralıklarında kan örneklerinin elde edildiği çalışmalar değerlendirilmiş, işlemden 30-60 sn sonra ve 5 dakika sonra kan alımının uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Böylece bakterilerin bazı organlar ya da kan tarafından elimine edilmeden hemen öncesinde kan örneklerinin elde edilmesi sağlanmıştır.

Son yıllarda yapılan çalışmalar çiğneme (Forner ve ark. 2006), diş fırçalama (Forner ve ark. 2006, Lucas ve ark. 2008, Mougeot ve ark. 2015) diş ipi (Crasta ve ark.

2009, Zhang ve ark. 2013) kullanımı gibi günlük aktivitelerinde bakteriyemiye neden olduğunu göstermektedir. Günlük aktiviteler, dişlerin alveolar soketleri içinde hareket etmesine neden olmaktadır. Bunun sonucunda oluşan pozitif ve negatif basınçların küçük damarsal lezyonların gelişmesine ve ardından bakteriyemiye neden olduğu düşünülmektedir (Silver ve ark. 1977, Roberts 1999, Roberts ve ark. 2002). İşlemden 30-60 saniye sonra bakteriyemi prevelansının tepe noktaya ulaştığı belirtilmiştir.

İşlemden 1 saat sonra ise bakteri oranında ciddi bir azalma görülmektedir (Tomas ve ark. 2007). Bu nedenle, çalışmamızda yemek yeme, diş fırçalama, diş ipi kullanımı sonucu doğacak bakteriyemiyi elimine etmek için tüm hastaların kan alımından 2 saat önce bu tip aktiviteleri sonlandırılmıştır.

Yapılan çalışmalara göre, işlem sonrası bakteriyemi prevelansını değerlendirebilmek için en güvenilir yöntem başlangıçta kan örnekleri almaktır (Lucas ve ark. 2002). Bu nedenle pek çok araştırmacı doğru sonuca ulaşabilmek için işlem öncesi ve sonrası kan örneği almıştır (Erverdi ve ark. 1999, 2000, 2001, Zhang ve ark.

2013, İleri ve ark. 2014, Livas ve ark. 2014). Çalışmamızda bakteriyemi oranını doğru

değerlendirebilmek adına MOP uygulamasından hemen önce kan örneği alınmıştır.

Başlangıçta alınan kan örneklerinde bakteriyemi tespit edildiği takdirde çalışma dışı bırakılması gerekmektedir. Alınan kan örneklerinin hiç birinde başlangıçta bakteri üremesi gelişmemiştir.

Bakteriyeminin doğru değerlendirilmesindeki en önemli faktörlerden biri kan örneklerinin alındığı bölgedir. Bakteriler, kan dolaşımına rahatlıkla geçebilmektedir.

Ancak bakterilerin kandan elimine edilme mekanizmaları nedeniyle periferik kan dolaşımındaki bakteri sayısı oldukça azdır (Washington 1978). Beeson ve ark. (1945), yaptıkları çalışmada EE tanısı almış hastaların periferik arter ve venlerinden, sağ kulak, vena cava, hepatik ve renal venlerinden kan örneğin alıp değerlendirmişlerdir.

Antekubital fossadan alınan kan örneklerindeki bakteri sayısının diğer bölgelere yakın olduğunu belirtmişlerdir. Arterial kandaki bakteri sayısına benzer değeri veren, hasta için kabul edilebilir olan ve insanlar üzerinde yapılan bakteriyemi çalışmalarında en çok tercih edilen damar antekubital vendir (Ellioth ve ark. 1968, Baltch ve ark. 1982, Dajanive ark. 1994, Rahn ve ark. 1995, Erverdi ve ark. 1999; 2000, Roberts ve ark.

2002, Kinane ve ark. 2005). Çalışmamızda, önceki araştırmalar göz önüne alınarak kan örneklerinin temini için antekubital ven tercih edilmiştir.

Bakteriyeminin değerlendirilmesinde önemli olan diğer bir etken alınan kan miktarıdır. Kan dolaşımında düşük oranda bakteri varsa, 1-2 ml civarında kan örneği bakterilerin belirlenmesi için yetersiz olacaktır. Tenny ve ark. (1982), 7 ml’lik kan örneğinin bakteriyemi tespitinde, 2 ml’ lik kan örneğine göre %29 oranında daha kesin sonuç verdiğini bildirmişlerdir. Sonrasında Loesche (1992) bakteriyemi tanısını güçlendirmek için alınan kan örneği miktarını arttırmak gerektiğini savunmuştur.

Çalışmamızda her örneklemde 10’ar ml kan örneği alınmıştır (Erverdi ve ark. 1999, 2000, 2001, Livas ve ark. 2014, İleri ve ark. 2014). Kan dolaşımında bakteri oranının sıklıkla düşük seviyede olması nedeniyle hemokültür yötemlerinin hassas olması gerekmektedir. Çalışmamızda aerob ve anaerob mikroorganizmaları tespitinde BacT/ALERT 3D (bioMérieux) kan kültürü analizörü tercih edilmiştir. BacT/ALERT kan kültürü cihazının mikrobiyolojik değerlendirme için konvansiyonel metodlara göre oldukça hassas olduğu belirtilmektedir (Fowler ve ark. 2015). Ayrıca mikrobiyolojik yöntem olarak kullandığımız API kitlerin bakteriyemi çalışmalarında

hassasiyet ve güvenilirliği kanıtlandığı için sıkça tercih edildikleri görülmektedir (Coulter ve ark. 1990, Kinane ve ark. 2005, Lucartorto ve Franker 1992).

İlk kez Degling (1972) tam bantlı ortodontik apareylerin banding ve debanding işlemleri sonrasında bakteriyemiyi değerlendirmiştir. Çalışmanın sonucunda geçici bakteriyemi tespit edilmemiştir ancak 70'li yıllarda mikrobiyolojik tetkiklerin günümüzdeki kadar gelişmiş olmadığı da aşikardır (Coulter ve ark. 1990). Degling'in çalışmasından sonraki yıllarda bilim ve teknolojinin gelişmesi ile ortodonti ve diğer dental işlemlerle ilgili bakteriyemiyi aydınlatmaya yönelik çalışmalar yapılmıştır.

Özellikle bu çalışmadan yola çıkarak pek çok araştırmacı banding ve debanding üzerine yoğunlaşmıştır (Mc Laughlin ve ark. 1996, Erverdi ve ark. 1999, 2000, 2001).

Bunun en önemli sebeplerinden biri özellikle ortodontik bant, kama, rubber dam uygulaması sırasında diş eti dokularından dental plak aracılığıyla kana bakteriyel geçiş kolaylaşmaktadır. Bu da bakteri prevelansını arttırmaktadır (Roberts ve ark. 1997).

Nitekim Mc Laughlin ve ark. (1996)'nın oral hijyen seviyesi yüksek olan hastalarda bakteriyemi prevelansını banding sonrası %10, Erverdi ve ark. (1999) ise %7,5 olarak, bant ve braket sökümü sonrası bakteriyemi prevelansını %6,6 olarak tespit etmişlerdir (Erverdi ve ark. 2000) Bakteriyemi oranın klorheksidin glukonat ile çalkalama sonrasında %2,5'e düştüğü görülmüştür (Erverdi ve ark. 2001).

Lucas ve ark. (2007)'nın yaptığı çalışmada 42 kişiye debanding, 7 kişiye gold chain uygulanmıştır. Debanding grubunda işlem öncesinde %19 sonrasında ise %26 oranında bakteriyemi tespit edilmiştir. Gold chain uygulaması öncesi ve sonrasında bakteriyemi prevelansı %57 olarak bulunmuştur.

Rosa ve ark. (2005)'nın sekiz hasta ile yaptığı çalışmasında, Haas apareyinin sökümü sonrası alınan kan örneklerinin %50’sinde geçici bakteriyemi gelişmiştir.

Yağcı ve ark. (2013)'nın çalışmasında alt anterior dişlere uygulanan stripping sonrasında 29 hastadan 1 kişide bakteriyemi görülmüştür. Mini-vidaların uzaklaştırılmasının potansiyel bakteriyemisini değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada ise işlemden önce ve sonrasında bakteri tespit edilmemiştir (Livas ve ark.

2014).

Güncel diş hareketini hızlandırma yöntemleri arasında bulunan piezosizyon yünteminin bakteriyemi prevalansının değerlendirildiği çalışmada ise 30 hastadan 3'ünün kan kültüründen bakteri izole edilmiştir (İleri ve ark. 2014).

Çalışmamızın önemli farklılıklarından biri lokal anestezi uygulaması nedeniyle gelişebilecek bakteriyeminin tamamen ekarte edilmiş olmasıdır. Önceki çalışmalarda gerek mini-vida (Livas ve ark. 2014) gerekse piezosizyon (İleri ve ark. 2014) uygulanması sırasında lokal anestezi tercih edilmiştir. Pek çok çalışma incelendiğinde oral hijyen seviyesi iyi olmayan gingivitis veya kronik periodontitisi gibi periodontal inflamasyonu bulunan hastaların bu tip bakteriyemi çalışmalarına dahil edildiği görülmektedir (Forner ve ark. 2006, Murphy ve ark. 2007, Crasta ve ark. 2009, Zhang ve ark. 2013, Alka ve ark. 2013, Sahrmann ve ark. 2015). Ancak kötü ağız hijyeninin de geçici bakteriyemi oluşmasında etken olduğu bilinen bir gerçektir. Oral hijyen nedeniyle meydana gelebilecek geçici bakteriyemiyi elimine etmek amacıyla sadece ağız hijyeni iyi olan hastalar çalışmamıza dahil edilmiştir. Bunlara ek olarak özellikle diş fırçalama ile sığ dişeti cepleri kesintiye uğradığından (Mougeot ve ark. 2015) ve diş ipi kullanımı ile supragingival plak florasının major bakterilerinden olan streptekoklar subgingival alana yer değiştirdiğinden (Zang ve ark. 2013) geçici bakteriyemiye gelişebilir. Bu tip aktiviteler nedeniyle gelişebilecek bakteriyemi olasılığını ekarte etmek için tüm hastaların yemek yeme, diş fırçalama ve diş ipi kullanımı kan alımından 2 saat önce sonlandırılmıştır.

Bakteriyemi prevalansının doğru değerlendirilebilmesi için son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanımı olan bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir. (Erverdi ve ark. 1999, 2000; İleri ve ark. 2014). Çünkü EE tanısı almış bazı vakalarının kan örneklerinde

%2,5-31 oranında negatif sonuç ortaya çıkabilmektedir (Raoul ve ark. 2005, Fournier ve ark. 2010). Kültür negatif EE vakaları genellikle önceden kullanılan antibiyotik kullanımıyla ilişkilidir. Bunlara ek olarak oral floranın normal yapısının değiştirmesi nedeniyle rutin ağız gargarası kullanan bireyler çalışmamıza dahil edilmemiştir (Erverdi ve ark. 1999, 2000; İleri ve ark. 2014).

Günümüzün yüksek tempolu ve estetik bilinci artmış toplumunda ortodontik tedavi pek çok hasta için önem arz etmektedir. Ancak, özellikle ortodontik tedavi süresinin uzunluğu hastaların tedaviyi kabul etmeleri için engelleyici bir etken

oluşturabilmektedir. Son yıllarda tedavi süresini kısaltmayı amaçlayan yeni yöntemler ve araçlar geliştirilmiştir. Yeni yöntemler ve bunların hastalar üzerindeki doğrudan veya dolaylı etkileri üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Çalışmamızda diş hareketini hızlandırmak için geliştirilmiş güncel bir yöntem olan MOP uygulamasının diş hareketi hızı üzerine olan etkileri klinik olarak incelenmiştir.

Ortodontik diş hareket hızını belirleyen en önemli aşama sıkışma bölgesinde kemikte meydana gelen rezorbsiyondur. Histolojik çalışmalar, ortodontik diş hareketi sırasında sıkışma bölgesinde osteklast formasyonunun rezorbsiyonu tetiklediğini göstermektedir (Cho ve ark. 2007, Iino ve ark. 2007, Mostafa ve ark. 2009, Wang ve ark. 2009). Hedef hücrelerin belirlenmesi ve reaksiyonlarından yararlanarak, diş hareketi oranını hızlandırmak için temelde iki farklı yaklaşım bulunmaktadır (Alikhani ve ark. 2015).

1. Hedef hücreleri direk olarak kimyasal, fiziksel veya yapay olarak stimüle etmek ki bu sayılarını arttırmak, aktivitelerini arttırmak anlamına gelmektedir. Başka bir deyişle kemik remodeling yollarını aktive etmek için fiziksel ve kimyasal uyarıcılar uygulanmasıdır. Bu uyarıcı yollar alveolar kemikte rezorbsiyon meydana getirmek için birbirinden ayrı lokalize hücrelerin aktivasyonunda tetik nokta görevi görmektedir ya da ortodontik kuvvetlere karşı doğal hücresel cevabı taklit etmeden kemiği yeniden şekillendirir (Alikhani ve ark. 2015).

2. Dolaylı olarak daha çok hedef hücreyi yenileyerek ya da sayısını arttırarak vücudu uyarmaktır. Bir başka deyişle ortodontik kuvvetlerle aktive edilen doğal birleşik remodelling yollarını kuvvetlendirerek ve şiddetlendirerek diş hareket hızını arttırmaktadır (Alikhani ve ark. 2015).

Hedef hücrelerin fiziksel ve kimyasal yolla direk uyarılması prostoglandin, D vitamini ve osteokalsinin lokal enjeksiyonu, titreşimli elektromanyetik alan ve direkt elektrik akımı uygulaması gibi işlemleri içermektedir (Yamasaki ve ark. 1982, Stark ve Sinclair 1987, Collins ve Sinclair 1988, Kobayashi ve ark. 1998). Ancak bu uygulamalar, klinik açıdan kullanım olarak bir takım sakıncaları beraberinde getirmektedir. Bazı uygulamalar iltihabi reaksiyona neden olabildiği gibi,

enjeksiyonlarının ağrılı ve rahatsızlık verici olduğu rapor edilmiştir. Titreşimli elektromanyetik alan uygulamalarının protein yapım-yakım olaylarını ve kasların çalışma faaliyetlerini ters yönde etkileyebilmektedir. Direkt elektrik akımı uygulaması ile dokuda harabiyet ve iyonik tepkimelere yol açabilir (Buschang ve ark. 2012).

Hızlı diş hareketi elde etmek amacıyla uygulanan cerrahi teknikler arasında ilk akla gelen uygulamalar kortikotomi, periodontal olarak hızlandırılmış osteojenik ortodonti ve piezosizyondur. Kortikotomi destekli ortodontik tedavi ile geleneksel ortodontik tedaviye göre 1,5-2 kat; piezosizyon ile 1,5 kat hızlı diş hareketi elde edilmiş olmasına rağmen, minimal invaziv yöntemlerin geliştirmesine yönelik araştırmalar hız kazanmıştır (Park ve ark. 2006, Dibart 2009, Kim 2009, Erdem 2012, Alikhani ve ark. 2013). Bunun en önemli sebebi, konvansiyonel kortikotomi uygulamalarında tam kalınlık flep kaldırılması, cerrahinin maliyeti, takip eden zaman içerisinde hafif interdental kemik ve yapışık diş eti kayıpları ile beraberinde periodontal defektlerin görülmesi, ağrı, ödem, enfeksiyon ve boyun ve yüzde deri altı hematomlar görülmesidir (Wilcko ve ark. 2003, Wilcko 2008, Murphy ve ark. 2009, Hassan ve ark. 2010). Flepsiz uygulanan piezo cerrahilerin bile en bilinen olumsuz etkisi kortikotomi işlemini gerçekleştirmek için gereken sürenin, konvansiyonel yönteme göre çok daha uzun olmasıdır (Vercellotti ve ark. 2005).

İkinci yaklaşım kullanılarak geliştirilen basit ve güvenilir diş hareketini hızlandırma yöntemi olan MOP uygulaması ortodontik kuvvetlere karşı bireyin normal biyolojik yanıtını arttırmaktadır. Sert ve yumuşak dokunun devamlılığını ve mimarisini koruyan MOP uygulaması normalde ortodontik tedavi sırasında görülen iltihabi medyatörlerin sayısını arttırmaktadır. Sayıca artmış inflamatuar yanıt kemik rezorbsiyonunu ve takiben diş hareketini arttırmaktadır (Alikhani ve ark. 2015).

Deneysel çalışmalar MOP uygulamasının osteoklastik aktiviteyi arttırdığı ve diş hareket hızını 2 katına çıkardığı göstermiştir (Teixeira ve ark. 2010). 2013 yılında yapılan klinik çalışmada flep kaldırmadan Propel isimli bir el aleti ile kortikal kemikte 3 adet mikro-osteoperforasyon uygulanmıştır Split-mouth dizayn edilen çalışmadan 28 gün sonra elde edilen model ölçümlerinde MOP uygulanan bölgede kontrol bölgesine göre 2,3 kat diş hareket hızının arttığı görülmüştür (Alikhani ve ark. 2013). Aynı çalışmada hastaların ağrı ve rahatsızlık düzeyi kanin retraksiyonuna başlandıktan 24

saat, 7 gün ve 28 gün içinde değerlendirmiştir. Tüm hastaların ortalama ağrı ve rahatsızlık değerlerini verdiği görülmüştür. Çalışmamızda hem diş hareket hızını arttırması nedeniyle hem de hastalar için invaziv olmaması ve kolay tolere edilebilir olması nedeniyle aynı zamanda hekim için uygulama kolaylığı sağladığı için Propel Excellarator cihazı ile MOP uygulaması tercih edilmiştir. Çalışmamıza yaş aralığı 13 yıl ile 20 yıl 3 ay olan; 14,24,34,44 numaralı dişlerin çekim endikasyonu bulunan 13 erkek 17 kız olmak üzere toplam 30 birey dahil olmuştur. Çalışmaya dahil olan 1 kişinin braket kırığı ve mini-vida stabilite kaybı nedeniyle toplam 29 hasta ile çalışmaya devam edilmiştir. Çekimli ortodontik tedaviler üzerine yapılan çalışmalara bakıldığında, yaş dağılım aralığı oldukça farklılık göstermektedir (Lotzof ve ark.1996, Thiruvenkatachari ve ark. 2008, Oz ve ark. 2012). Maksiller kanin dişlerin sürme yaşı 10-12 yıl olarak belirtilmiştir (Moyers 1998). Çalışmamıza dahil edilen en genç birey 13 yaşındadır ve kanin dişi tamamen sürmüştür. Araştırmamıza katılan bireylerin ortalama yaşı 16,1±1,9'dur. Literatürde mevcut olan diğer kanin distalizasyonu çalışmalarıyla (Sayın ve ark. 2004, İşeri ve ark. 2005, Prasad ve ark. 2014, Aksakallı ve ark. 2015, Abbas ve ark. 2016) benzerlik göstermektedir.

Çalışmaya dahil olan bireylerin, ortodontik diş hareketini olumlu ya da olumsuz etkileyecek bir sistemik hastalığın olmamasına, herhangi bir ilacın kullanılmamasına, oral hijyeninin iyi olmasına dikkat edilmiştir. Kanin dişlerinin distalizasyonu esnasında oluşabilecek herhangi bir okluzal engel, oklüzyonun yükseltilmesi ile ortadan kaldırılmıştır. Çalışmamızdaki hasta dahil etme kriterleri, yapılan diğer hızlı kanin distalizasyonu çalışmalarındaki kriterler ile uyum içindedir (Aboul-Ela ve ark. 2011, Alikhani ve ark. 2103, Gün 2014, Aksakallı ve ark. 2015).

Çalışmamız, pek çok kanin distalizasyonunu inceleyen araştırmalara benzer olarak split-mouth şeklinde dizayn edilmiştir (Limpanichkul ve ark. 2006, Aboul-Ela ve ark.

2011, Alikhani ve ark. 2103, Gün 2014, Aksakallı ve ark. 2015). Bunun en önemli sebebi diş hareketinin, bireyin metabolik aktivite ve fizyolojik farklılıklarından doğrudan etkilenmesidir (Gün, 2014). Bu doğrultuda çalışmamız split-mouth dizayn edilmiştir. Böylece birey kaynaklı metabolik aktivite ve fizyolojik farklılıklar elimine edilmiştir.

Baloul ve ark. (2011)' nın çalışmasında, selektif alveoler dekortikasyon işlemi sonucu osteoklastik ve osteoblastik aktivitede artış olduğunu bildirmiştir. 20-30 gün içinde başlayan duraklama fazının önüne geçilebildiği, böylece ortodontik diş hareketinin erken dönemde başlatılabildiğini rapor etmişlerdir. MOP uygulamasını takiben meydana gelen BHF'nin etkilerini klinik açıdan incelediğimiz çalışmanın süresi 4 hafta olmuştur. Aboul-Ela ve ark. (2011) kortikotomi destekli, Aksalllı ve ark.

(2015) piezosizyon sonrası kanin retraksiyonunu kanin dişi Sınıf I ilişkiye gelene kadar devam ettirmişlerdir. Yaklaşık 3,5 ay süren bu çalışmalar sonucunda, en hızlı diş hareketinin ilk 4 hafta içinde gerçekleştiği, 2. ve 3. aylarda diş hareketi hızında azalma olduğunu bildirmişlerdir. Gün (2014), 10 hafta süren tez çalışmasında, piezosizyon grubunda en fazla diş hareketinin ilk iki haftada olduğunu, 6. haftaya kadar diş hareketi hızında azalma olduğunu belirtmiştir. Kontrol grubuna göre çalışma grubunun hep yüksek kaldığını, 6 ile 10 haftalık sürede durağan seyrettiğini bildirmiştir. MOP işleminin 28 gün içerisinde kanin dişin hareketine etkisini değerlendirildiği çalışmalarda DOS örneği alınarak sitokin ve kemokin seviyelerine bakılmıştır. Çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunan sitokin ve kemokin seviyelerinin 28. günde azalma gösterdiğini belirtilmiştir. Ancak bu miktar, yine de kontrol grubuna göre daha yüksek olmuştur (Alikhani ve ark. 2013, 2015). Bu bilgiler ışığında çalışmamızda, MOP sonrası meydana gelen BHF etksi 28 gün içerisinde değerlendirilmiştir.

Oppenheim (1911) ve Schwarz (1932) periodontal dokuların nekrozundan imtina etmek için yalnızca hafif kuvvetlerin uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir.

Doğal sınırlar içerisindeki ortodontik kuvvetin, kapiller kan basıncı kadar olması gerektiği bildirilmiştir (Ülgen 1993). Gianelly, dişe uygulanan kuvvetin artışının, kapiller damarların tıkanmasına neden olduğunu hint mürekkebi perfüzyonu ile göstermiştir. Damar tıkanıklığı olan bölgede dolaşımın yavaşladığını ve sonuçta durduğunu belirtmiştir (Ülgen 1993). Nikolai (1975)'ın tanımıyla optimum ortodontik kuvvet, klinik olarak hiç rahatsızlık vermeyen, oldukça hafif, en az doku hasarı ile en çok biyolojik yanıtı oluşturarak en hızlı diş hareketi elde edilebilen kuvvettir (Nikolai 1975). Bilimsel çalışmalar optimum kuvvet tanımında ortak noktada buluşmakla birlikte, miktarı hakkında fikir birliğine varamamıştır. Maksimum kanin retraksiyonu için optimal kuvvet aralığını, Storey ve Smith (1952) 200 gram, Lee (1965)

150-260 gram, Reitan (1970) 250 gram, Quinn ve Yoshikawa (1985) 100-200 gram, Lotzof ve ark. (1996) 100-200 gram olarak bildirmişlerdir. 2015 yılında yapılan bir derlemede kanin distalizasyonu için kullanılan çeşitli yöntemler incelenmiştir. Kuvvet aralığının 70-450 gr arasında değişmekte olup, kanin distalizasyonu için ortalama 100-200 gr kuvvetin yeterli olduğu ortaya konulmuştur (Kulchrestha ve ark. 2015). Çalışmamızda güncel araştırmalar dikkate alınarak ve önceki çalışmaların ortalamalarına bakılarak kanin retraksiyonu için 150 gr kuvvet uygulanmıştır (Aboul-Ela ve ark. 2011, Wahab ve ark. 2013, Leethanakul ve ark. 2014, Aksakallı ve ark. 2015, Abbas ve ark. 2016).

Çalışmamızda, Leethanakul ve ark. (2014) çalışmasına benzer şekilde vestibül bölgeden 2. premolar ve 1. molar diş arasında bulunan mini-vidadan, power arm'a yerleştirilen bir elastomerik power chain aracılığyla 75 gr kuvvet uygulanmıştır. Palatinalden ise kanin ve 1. molar dişin palatinal ve lingual yüzeyinde bulunan butonlara yerleştirilen elastomerik power chain aracılığıyla 75 gr kuvvet uygulanmıştır.

Titanyum mini-vidalar son zamanlarda, ankraj amaçlı ortodonti pratiğinde sık kullanılmaktadır (Park ve ark. 2001, Bae ve ark. 2002, Kyung ve ark. 2003). Ancak, tedavi sırasında mobilite ve kaybedilebilme gibi problemler görülebilmektedir. Mini-vidaların kaybedilmesinde vidanın çapı, uzunluğu, geometrik tasarımı, yerleştirme yöntemi ve açısı, yerleştirilen bölgenin kemik yoğunluğu, diş etinin keratinizasyonu gibi faktörlerin yanı sıra hastanın yaşı, uygulanan kuvvetin miktarı ile mini-vida çevresindeki dokuların inflamasyonu etkili olmaktadır (Ohmae ve ark. 2001, Park ve

Titanyum mini-vidalar son zamanlarda, ankraj amaçlı ortodonti pratiğinde sık kullanılmaktadır (Park ve ark. 2001, Bae ve ark. 2002, Kyung ve ark. 2003). Ancak, tedavi sırasında mobilite ve kaybedilebilme gibi problemler görülebilmektedir. Mini-vidaların kaybedilmesinde vidanın çapı, uzunluğu, geometrik tasarımı, yerleştirme yöntemi ve açısı, yerleştirilen bölgenin kemik yoğunluğu, diş etinin keratinizasyonu gibi faktörlerin yanı sıra hastanın yaşı, uygulanan kuvvetin miktarı ile mini-vida çevresindeki dokuların inflamasyonu etkili olmaktadır (Ohmae ve ark. 2001, Park ve