Tarih:…../…../2017
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Sayın katılımcı,
Sakarya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı Yüksek Lisans öğrencisiyim (Özge Yaman). Danışmanım Doç. Dr. Dilek Aygin ile birlikte yüksek lisans tez çalışması planladık. “Açık kalp ameliyatı öncesi hastaların kaygı düzeylerinin ameliyat sonrası ağrı, dispne, bulantı-kusma ve tedaviye uyuma etkisinin değerlendirilmesi” adlı çalışmamız ameliyat öncesi kaygının ameliyat sonrası ağrı düzeyine, bulantı-kusmaya, solunuma ve tedaviye uyuma etkisini değerlendirmek amacıyla planlanmıştır. Çalışma Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp-Damar Cerrahi Servisi’nde açık kalp ameliyatı planlanan hastalarla Ekim 2017-Mayıs 2018 tarihleri arasında yürütülecektir. Veri toplama sürecinde ilk aşamada size tanıtıcı özelliklerinizin elde edileceği hasta bilgi formu ve kaygı düzeyinizi belirlemek için Ameliyata Özgü Kaygı Ölçeği (AÖKÖ) doldurtulacaktır. Bu formları doldurmanız yaklaşık 5 dakika sürecektir. Ameliyat sonrası yoğun bakımdan servise nakliniz gerçekleştikten itibaren 3 gün içerisinde ağrı düzeyinizi, bulantı-kusma varlığı/şiddetini, solunum sıkıntısı varlığı/şiddetini ve tedaviye uyumunuzu değerlendirmek için dört adet ölçek uygulanacaktır. Ölçekleri doldurmanız yaklaşık 10 dakika sürecektir. Bu araştırma kapsamında sizlere hiçbir girişim yapılmayacak ve tedavi sürecinizi aksatmayacaktır. Vereceğiniz bilgiler sadece bilimsel veri oluşturmak amacıyla kullanılacaktır. Sorulara doğru veya yanlış cevap verme durumu söz konusu değildir. Araştırmaya katılmak gönüllülük esasına dayanmaktadır. Araştırmaya katılmayı kabul etmeyebilir veya istediğiniz anda araştırmadan çekilebilirsiniz. Çalışma herhangi bir yayın ve raporda kullanılırken isminiz kullanılmayacaktır. Verdiğiniz bilgilerin gizliliği sağlanacak, bilgileriniz üçüncü şahıslarla paylaşılmayacaktır. Araştırmaya katılmaktan dolayı herhangi bir ödül, ücret ya da ceza verilmeyecek sizden de herhangi bir ücret talep edilmeyecektir. Araştırmadan doğacak herhangi bir risk bulunmamakta olup olası
riskler araştırmacının sorumluluğundadır. Bununla birlikte araştırma sonuçlarının sağlıklı olması için samimi cevaplar vermeniz oldukça önemlidir.
Sayın Özge Yaman tarafından tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” (denek) olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam araştırmacı ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi.
Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim) Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı da tutulabilirim.
Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.
Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” (denek) olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kâğıdının bir kopyası bana verilecektir. Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla söz konusu klinik araştırmaya kendi rızamla hiçbir baskı/zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum.
Gönüllü Katılımcının Adı Soyadı:………..………..…
İmzası: …...
Adresi (Telefon No, varsa Faks No):………..…………
Tarih (gün/ay/yıl) ………..……….…
Araştırmacının Adı-Soyadı:………
İmzası:………..
Adresi (Telefon No, varsa Faks No): ………..
Tarih (gün/ay/yıl): ………..…
Onam alma işlemine tanık olan kişinin Adı- Soyadı: ………..……….
İmzası: ………...
Adresi (Telefon No, varsa Faks No): ………..…
Ek 4. Hasta Bilgi Formu
Sayın katılımcı
Bu araştırma, açık kalp ameliyatı öncesi hastaların kaygı düzeylerinin ameliyat sonrası ağrı, solunum güçlüğü, bulantı-kusma ve tedaviye uyuma etkisinin değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. Soruların doğru veya yanlış cevabı bulunmamaktadır. Sağlıklı sonuçlar elde edilebilmesi için soruları samimi ve içten bir şekilde yanıtlamanız önem taşımaktadır.
Katılımınız ve katkılarınız için teşekkür ederim.
1. Yaşınız……… 2. Cinsiyetiniz? ( ) Kadın ( ) Erkek 3. Boyunuz:……… 4. Kilonuz:……… 5. Medeni durumunuz? ( ) Evli ( ) Bekar 6. Eğitim düzeyiniz?
( ) Okur-yazar ( ) İlkokul ( ) Ortaokul
( ) Lise ( ) Ön lisans-Lisans ( ) Lisansüstü
7. Mesleğiniz?
( ) Emekli ( ) Memur ( ) Ev hanımı
( ) İşçi ( ) Diğer………
8. Sağlık güvenceniz?
( ) Var ( ) Yok
9. En uzun süre yaşadığınız yer?
( ) İl ( ) Köy/İlçe/Kasaba
10. Gelir durumunuzu nasıl tanımlarsınız?
( ) Gelir giderden az ( ) Gelir gidere denk
( ) Gelir giderden fazla 11. Planlanan ameliyat?
( ) Koroner Arter Bypass Greft ( ) Kalp Kapak Değişimi/Onarımı
( ) Koroner Arter Bypass Greft + Kapak değişimi/onarımı ( ) Diğer………
12. Postoperatif kaçıncı günde? ……….… gün 13. Yoğun bakımda kaldığı süre:………..gün
14. Ameliyattan sonra kaçıncı günde taburcu olduğu ………gün 15. Ameliyattan sonra herhangi bir probleminiz oldu mu? (Birden fazla yanıt
verilebilir)
( ) Yara bölgesinde hassasiyet ve ağrının giderek artması ( ) Yara kenarlarındı aşan kızarıklık ve şişlik olması ( ) Akıntı
( ) Ateş
( ) Solunum sıkıntısı ( ) Bulantı, kusma
( ) Karın ağrısı, ishal, kabızlık ( ) Göğüs ağrısı
( ) Ayağa kalktığınızda baş dönmesi, bayılacak gibi hissetme ( ) Bilinç bulanıklığı
( ) El ve ayaklarda uyuşma ve / veya hissizlik ( ) Nabzın çok hızlı veya yavaş olması
( ) Deride yaygın kızarıklık
( ) Beklenmedik morarma ve kanama ( ) Diğer………
16. Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
( ) Evet ise?... ( ) Hayır
17. Sigara kullanıyor musunuz? ( ) Evet ise kaç adet ( ) 1-5 adet
( ) 6-10 adet ( ) 11-15 adet ( ) 16-20 adet ( ) 1 paketten fazla ( ) Hayır
18. Sürekli kullandığınız ilaç (lar) var mı?
19. Daha önce ameliyat oldunuz mu?
( ) Evet ise hangi ameliyat (lar)?... ( ) Hayır 20. Ailenizde başka kalp hastalığı olan var mı?
( ) Evet ise kim?... ( ) Hayır
21. Hastalığınız ve ameliyatınız ile ilgili daha önce herhangi bir yerden bilgi edindiniz mi?
Ek 5. Ameliyata Özgü Kaygı Ölçeği (AÖKÖ)
Aşağıda, ameliyat olan kişilerin yaşadıkları bazı duygu ve düşünceler ile ilgili ifadeler yer almaktadır. Her bir ifadeyi dikkatlice okuyup, her bir ifadeye ne kadar katıldığınızı aşağıdaki 5’li derecelendirmeyi kullanarak belirtiniz. Lütfen her ifade için sadece bir seçenek işaretleyiniz. 1 = Hiç katılmıyorum 2 = Katılmıyorum 3 = Kararsızım 4 = Katılıyorum 5 = Kesinlikle katılıyorum H iç ka tılm ıy orum (1 ) K at ılm ıy orum (2 ) K ara rsızım (3) K at ılıy orum (4 ) K esin lik le ka tılıy orum (5 )
1. Ölüm düşünceleri sık sık aklıma geliyor.
2. Bana bir şey olursa ailemin ve çocuklarımın ortada kalacağını düşünüyorum.
3. Ameliyat için bayıltıldıktan sonra uyanamamaktan korkuyorum.
4. Ameliyat sırasında kanama ya da başka bir sorun yüzünden öleceğimi düşünüyorum.
5. Ameliyat sonrası yara yerimin iltihap kapması ya da başka bir sorun çıkarak tamamen iyileşemeyeceğimi düşünüyorum.
6. Ameliyat sonrasında yürüyememekten ya da eskisi gibi tüm ihtiyaçlarımı karşılayamamaktan korkuyorum. 7. Ameliyat sonrası çok ağrı çekeceğimi düşünüyorum 8. Ameliyat sonrası tüm ağrı ve sorunlardan kurtulacağımı düşünüyorum.
9. Sakat kalmaktan korkuyorum.
Ek 7. Modifiye Borg Skalası (MBS)
0 Hiç yok
0.5 Çok çok hafif
1 Çok hafif 2 Hafif 3 Orta 4 Biraz ağır 5 Ağır 6 5 ile 7 arası 7 Çok ağır 8 7 ile 9 arası
9 Çok çok ağır
Ek 8. Rhodes Bulantı-Kusma ve Öğürme İndeksi (BKÖİ)
Hasta isim baş harfleri……….
Tarih………..
Haftanın günü………...
Günün saati………...
AÇIKLAMALAR: Lütfen her sırada deneyiminizi en iyi açıklayan kutucuğu işaretleyiniz. Lütfen her sıra için sadece bir seçenek seçip işaretleyiniz. 1. Son 24 saat içinde ……. kez kustum 7 ya da daha fazla 5-6 3-4 1-2 Hiç kusmadım 2. Son 24 saat içinde öğürme ya da kabartı nedeniyle …….. sıkıntı hissettim Hiç hissetmedim Hafif Orta Çok Şiddetli 3. Son 24 saat içinde kustuğum ya da ağızdan çıkardığım için ……..
sıkıntı hissettim Şiddetli Çok Orta Hafif Hiç hissetmedi m 4. Son 24 saat içinde midemde rahatsızlık ya da bulantı hissini ……… yaşadım Hiç hissetmedim 1 saat ya da daha az 2-3 saat 4-6 saat 6 saatten daha fazla 5. Son 24 saat içinde midemde rahatsızlık ya da bulantı nedeniyle …….. sıkıntı hissettim Hiç hissetmedim Hafif Orta Çok Şiddetli 6. Son 24 saat içinde her kusmamda …….. miktarda çıkardım Çok fazla (3 fincan ya da daha fazla) Çok (2-3 fincan) 0rta (1/2-2 fincan) Az (1/2 fincan kadar) Hiç kusmadım 7. Son 24 saat içinde midemde rahatsızlık ya da bulantı hissini …….. kez yaşadım 7 ya da daha fazla 5-6 3-4 1-2 Hiç hissetmedi m
8. Son 24 saat içinde bir şey çıkarmaksızın öğürme ya da kuru kabartı hissini …….. kez yaşadım Hiç hissetmedim 1-2 3-4 5-6 7 ya da daha fazla
Ek 9. Morisky-8 Tedaviye Uyum Ölçeği (MMAS-8)
1. Bazen ilaç almayı unutur musunuz?
a. Evet b. Hayır
2.
İnsanlar bazen unutmanın dışındaki nedenlerle ilaçlarını almayı atlarlar.Geçen iki haftayı düşündüğünüzde, ilacınızı almadığınız herhangi bir gün(ler) var mıydı?
a. Evet b. Hayır
3. Aldığınız zaman kötü hissetmeniz nedeniyle doktorunuza söylemeksizin ilacınızı almayı kesintiye uğrattığınız veya durdurduğunuz hiç oldu mu?
a. Evet b. Hayır
4. Seyahat ettiğiniz veya evden ayrıldığınız zaman ilacınızı yanınızda taşımayı bazen unutur musunuz?
a. Evet b. Hayır
5. Dün ilaçlarınızın hepsini aldınız mı?
a. Evet b. Hayır
6. Belirtileriniz kontrol altında gibi hissettiğiniz zaman bazen ilacınızı almayı durdurur musunuz?
a. Evet b. Hayır
7. Her gün ilaç almak bazı kişiler için gerçek bir zahmettir. Tedavi planına bağlı kalmak konusunda hiç sıkıntı hisseder misiniz?
a. Evet b. Hayır
8. Tüm ilaçlarınızı almayı hatırlamakta ne kadar sık zorluk yaşarsınız?
a. Hiçbir zaman b. Neredeyse hiç c. Bazen