3.1. Araştırma Yeri, Zamanı, Örneklem Seçimi
Bu çalışma SB Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Bölümü tarafından takip edilen, edinsel hipotiroidizm tanısı olan ve L-tiroksin tedavisi alan, 31 ergen kız üzerinde Eylül 2010-2011 tarihleri arasında yürütülmüştür. Ayrıca aynı yaş grubunda yer alan sistemik hastalığı olmayan, hastanemiz polikliniğine başvuran sağlıklı 30 ergen kız, kontrol grubunu oluşturmuştur. Çalışmaya alınma kriterleri;
1. Edinsel (otoimmün) tiroiditli 12-18 yaş grubu menarşı geçmiş pubertede kız, 2. Kemik metabolizmasını etkileyen D vitamini ve kalsiyum içeren ilaçlar
kullanmayan,
3. En az 2 yıldır LT4 (levatron) tedavisi alan,
4. Diğer kronik hastalığı olmayan bireyler çalışma kapsamına alınmıştır.
Hastanemiz Bilimsel Danışma Kurulu’ndan 15.06.2010 tarihli 17 karar sayılı EK1'deki ‘Etik Kurul Onayı’ alınarak çalışmaya başlanıp Haziran 2012 yılı itibariyle tamamlanmıştır. Ayrıca bu çalışma 16.05.2011 tarih ve 011D04401002 nolu proje olarak H.Ü Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmiştir.
3.2. Araştırmanın Genel Planı
Araştırma 2 aşamada yürütülmüştür. İlk aşamada çalışmaya katılan tüm bireylere genel özelliklerini ve beslenme alışkanlıklarını saptamaya ilişkin yedi bölümden oluşan bir anket formu uygulanmıştır (EK2). Hazırlanan anket formları ilk olarak bireylerin temel demografik değişkenlerinin belirlenmesine yönelik soruları içermekle birlikte, sekiz bölümden oluşmuştur. İkinci bölümde bireylerin beslenme alışkanlıklarına ilişkin sorular yer almıştır. Üçüncü bölümde bazı antropometrik ölçümlerine ilişkin bulgulara yer verilmiştir. Dördüncü bölümde fiziksel aktivite durumları çoktan seçmeli sorularla sorgulanmıştır. Beşinci bölümde besin tüketim sıklığı, altıncı bölümde 3 günlük besin tüketimi ve fiziksel aktivite kaydı ile kapsamlı olarak beslenme durumları değerlendirilmiştir. Son bölümde ise biyokimyasal bulguları ve dexa analizi ile biyoelektiriksel impedans analizi sonuçları değerlendirilmiştir.
Daha sonra hem çalışma hem kontrol grubundaki bireylere 3 günlük besin tüketimi ve fiziksel aktivite kaydı tutulması konusunda eğitim verilmiş ve sabah aç karnına kontrole çağrılmışlardır. Bireylerin vücut kompozisyonu biyoelektriksel impedans analizi yapılarak belirlenmiştir. Biyokimyasal bulguları ve DEXA sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kan alma birimine ve radyoloji bölümünün DEXA laboratuarına yönlendirilmişlerdir. Çalışmanın ikinci aşamasında tüm bireylere kalsiyumdan zengin diyet ilkelerini içeren beslenme eğitimleri araştırmacı tarfafından verilmiştir. Çalışma grubu altı ay boyunca her ay, kontrol grubu ise altı ay sonra 3 günlük besin tüketimi ve fiziksel aktivite kayıtları ile beraber kontrole çağırılmıştır.
Ayrıca 6. ayın sonunda antropometrik ölçümler, BİA (Bioelectrical impedanse analyse) analizleri, biyokimyasal analizler ve kemik mineral yoğunluğu ölçümleri tekrarlanarak beslenme önerilerinin muhtemel etkisi karşılaştırılmştır.
3.3. Bireylere Verilen Beslenme Eğitimi
Çalışmaya alınan tüm bireylere araştırmanın başlangıcında grubu tanımlamak amacıyla beslenme alışkanlıkları ile ilgili sorular sorulmuştur (EK2). Bu bulgulardan ve 3 günlük besin tüketim kayıtlarından hareketle kalsiyumdan zengin beslenme ilkeleri konusunda anlatım tekniği ile eğitim verilmiştir. Eğitim sırasında görsel materyal olarak Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi kullanılmıştır (85). Çalışma grubu 6 ay boyunca her ay 3 günlük besin tüketimi kayıtları ile kontrole çağırılıp, olumlu davranışlar ortaya konulup eğitim tekrarı yapılmıştır. Olumsuz beslenme alışkanlıkları var ise önerilerde bulunulmuştur. Kontrol grubundaki bireylere başlangıçta eğitim verilip 6 ay sonra kontrole çağrılmışlardır. Çocukluk çağında görülen büyüme gelişmeyi olumsuz etkileyen bu gibi tiroid hastalıklarında beslenme eğitimindeki sürekliliğin olası etkileri araştırılmıştır.
3.4. Antropometrik Ölçümler ve Biyoelektriksel İmpedans Analizi
Antropometrik ölçümlerden ağırlık; ayakkabısız olarak baskülle ölçülmüştür.
Boy uzunluğu, boy ölçer baskülün uzunluk ölçme aleti ile yapılmıştır. Bireyler hazır ol duruşta ve baş Frankfurt düzlemde iken, başın üst kısmının en yüksek noktasına boy ölçerin sürgüsü getirilerek ölçüm alınmıştır. Bireylerin beden kütle indeksleri ağırlık (kg) / boy(m²) formülünden hesaplanmıştır. DSÖ’nün bu yaş için önerilen referans aralığına göre 15 perserntil altı zayıf, 15-85 persentil arası normal, 85
persentil üstü kilolu kabul edilmiştir (86). Bel çevresi; en alt kaburga kemiği ile kristailiyak arası bulunarak, orta noktadan geçen çevre mezur ile ölçülmüştür. Kalça çevresi; bireyin yan tarafında durularak, en yüksek noktadan çevre ölçümü şeklinde mezür ile yapılmıştır (87).
Vücut kompozisyonunun belirlenmesinde ‘Quad Scan 4000 Body Stat’ cihazı kullanılarak; vücut yağ kütlesi, yağsız vücut kütlesi, vücut yağ oranı (%) gibi vücut kompartmanlarına ilişkin veriler saptanmıştır (88).
3.5. Besin Tüketim Durumunun Saptanması
Tüm bireylerin biri hafta sonuna gelecek şekilde alınan besin tüketim kayıtlarından tüketilen besinlerin türleri ve miktarları belirlenmiş, enerji ve besin ögeleri BEBİS 7.0 flash versiyonu kullanılarak hesaplanmıştır (89). Enerji ve besin ögelerinin günlük önerilen düzeylere göre karşılama yüzdeleri ‘Türkiye‘ye Özgü Beslenme Rehberi’ temel alınararak hesaplanmıştır (85).
3.6. Fiziksel Aktivite Durumlarının Değerlendirilmesi
Bireylerden alınan 3 günlük fiziksel aktivite kayıtlarından bazal metabolik hızlarına (BMH) dayalı olarak fiziksel aktivite katsayılarına (PAR) göre toplam enerji harcamaları hesaplanmıştır. Bazal metabolik hızları Schofield formülü kullanılarak değerlendirilmiştir. Toplam enerji harcamaları (TEH), bazal metabolik hız değerlerine bölünerek fiziksel aktivite düzeyleri (PAL) hesaplanmıştır. Sonuçlar DSÖ’nün kızlarda 12-18 yaş grubu için önerilen değerleri ile kıyaslanmıştır (90).
Bazal Metabolizma Hızı (BMH)(kkal) = 12.2 x Ağırlık (kg) + 746
TEH (kkal) = PAR değeri (katsayı) x ortalama süre (saat/gün) x BMH / 24saat PAL = TEH / BMH
3.7. Biyokimyasal Bulgular
Çalışmada yer alan tüm laboratuar ölçümleri SB Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Laboratuarları‘nda çalışılmıştır. Kan ve idrar örnekleri bireylerden en az 8 saatlik açlık sonrası sabah alınmıştır.
Çalışmaya alınan bireylerin kan kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, çinko parathormon, kan lipitleri, hemoglobin, hematokrit ve açlık kan şekeri ile spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranına spektrofotometrik yöntem ile bakılmıştır. D vitamini, A vitamini ve selenyum, değerleri ise yüksek performanslı likit
kromatografi (HPLC) yöntemi ile analiz edilmiştir (91 ). Biyokimyasal bulguların referans aralıkları EK3’de verilmiştir.
3.8. DEXA Analizi
Kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ise DEXA ile radyoloji bölümünün ilgili yerlerinde yapılmıştır. Alınan DEXA sonuçları ve Z skorları Türk çocukları verilerine göre çocukluk yaş grubu için yeniden hesaplanarak, elde edilen bu değerler yorumlamada kullanılmıştır (92).
3.9. Verilerin İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi
Anketlerin tamamlanmasından sonra tüm veriler SPSS 17 versiyon istatistik paket programına girilmiştir. Besin tüketimlerine ilişkin veriler, enerji ve besin ögeleri analizleri BEBİS 7.0 versiyon paket program ile değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada, hastaların antropometrik ölçümleri ve BIA, biyokimyasal bulguları ve dexa analizi, toplam enerji harcamaları ve PAL değerleri, enerji ve besin ögesi alımlarına ilişkin sayısal değerlerde aritmetik ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri hesaplanmıştır. Bireylere ilişkin niteliksel veriler, sayı ve yüzde (%) değerleri kullanılarak değerlendirilmiştir.
Tanımlayıcı istatistik tablolarının oluşturulmasından sonra çalışma ve kontrol grubuna ilişkin çapraz tablolar oluşturulmuştur.
Antropometrik ölçümler, toplam enerji harcamaları ve PAL değerleri, biyokimyasal bulgular ve kemik mineral yoğunluğu ölçümleri, besin tüketimine ait veriler; normal dağılım gösteriyorsa; hem grup içi hem gruplararası zamana göre değişim ‘Tekrarlı Ölçümlerde Varyans Analizi’ ile değerlendirilmiştir. Etkileşimin anlamlı olması halinde ‘Paired T’ ve ‘Independent T’ testi uygulanmıştır.
Veri normal dağılım göstermiyorsa, grup içi zamana göre değişim ‘Wilcoxon Testi’ ile, gruplararası zamana gore değişim ‘Mann Whitney-U Testi’ ile yapılmıştır.
İkiden fazla tekrarlayan ölçümlerde veri normal dağılım gösteriyorsa zamana göre değişim ‘Tekrarlayan Ölçümlerde Varyansa Analizi’ ile yapılmış olup, sonuç anlamlı olduğunda; ‘Bonferroni’ düzeltmesi uygulanmıştır.Veri normal dağılım göstermiyorsa grup içi zamana göre değişim ‘Friedman Testi’ ile değerlendirilmiştir.
Korelasyon analizi olarak karşılaştırmalarda; sayısal veriler için ‘Pearson Korelasyon Analizi’, nitelikli veriler için ‘Ki-kare Testi’ uygulanmıştır (93).