Hipertensiva Gestacional
Utilizaram-se dois escores de risco cardiovascular na amostra de pacientes analisada, ambos estimando o risco de ocorrência de evento cardiovascular em 10 anos,
porém baseando-se em diferentes medidas. São apresentados na Tabela 11 a pontuação referente ao cálculo com Escore de Framingham, a caracterização de alto risco baseado neste escore e a porcentagem de RCV baseado no Escore Global de RCV pelo IMC.
Tabela 11—Caracterização do risco cardiovascular pelo Framingham e pelo Escore Global de Risco Cardiovascular pelo IMC em mulheres com e sem história de Síndrome Hipertensiva Gestacional Exposição p† Não-exposta Exposta Pontuação do Framingham 3,7±6,1 7,5±6,8 0,03*
Baixo risco para ECV (n,%)
30 100 24 82,8% 0,02**
Alto risco para ECV (n,%)
- - 3 10,3 0,11**
Escore Global de RCV (%)
4,2±3,5 9,6±9,8 0,01*
†Diferentes testes estatísticos foram utilizados na análise
*Foi utilizado o T-Student para as variáveis que apresentaram distribuição normal e Mann-Whitney nas que apresentaram distribuição não-normal.
**Foi utilizado o teste do X2 ou teste de Fisher para os dados categóricos.
ECV- evento cardiovascular; RCV- risco cardiovascular
Ambos os escores utilizados para avaliação de RCV apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos, tendo o Escore de Framingham variado quanto à pontuação com valores entre -7 e 22 com média de 5,5±6,6 e o Escore Global de RCV segundo o IMC variando entre 0,6 e 37,7% com média de 6,8±7,8% (p=0,03 e 0,01, respectivamente). Calculando-se a OR para a pontuação pelo Escore de Framingham encontrou-se 1,09 (1,00-1,19), enquanto para o Escore de RCV Global pelo IMC encontrou-se OR=1,15 (1,01-1,3).
Quanto à classificação do risco cardiovascular em baixo, intermediário e alto segundo o Escore de Framingham, três pacientes (10,3%) apresentaram risco cardiovascular alto calculado diretamente visto a ocorrência de eventos cardiovasculares, todas no grupo de expostas, porém esta variável não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Porém, quando analisada a freqüência de classificação de baixo risco para ECV caracterizado por um risco menor que 10% encontrou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos, com todas as pacientes do grupo de não-expostas sendo inclusas nesta classificação (p=0,02).
Apenas duas pacientes foram classificadas como risco intermediário (3,4%) segundo os consensos nacionais e internacionais, caracterizado como risco entre 10 e 20%. Para uma paciente o risco cardiovascular não poder ser calculado visto a ausência da dosagem do HDL-c, necessário para o cálculo do Escore de Risco de Framingham.
5 DISCUSSÃO
Trata-se de um estudo de coorte, com abordagem retrospectiva, que comparou o risco cardiovascular de pacientes com história de SHG com aquelas sem complicações gestacionais. O risco cardiovascular se mostrou maior para aquelas com história de SHG, tanto pelo perfil antropométrico e metabólico desfavorável, apresentando medidas acima das recomendadas para classificação do risco de complicações metabólicas, como pelo Escore de Risco de Framingham, com as pacientes com história de gestações complicadas pela SHG apresentando maiores pontuações em ambos os escores de risco cardiovascular utilizados neste protocolo.
A abordagem retrospectiva, o período de seguimento longo e as mudanças de endereço de uma grande parcela das pacientes previamente selecionadas podem ter contribuído para a falta de aquisição de um número maior de pacientes. No entanto, encontram-se na literatura, vários protocolos com desenho semelhante e número de pacientes aproximados aos nossos, inclusive com menor período de seguimento, que encontraram resultados semelhantes aos nossos. Até o momento, nenhum estudo foi encontrado na literatura realizando esta análise após um período tão longo de pós-parto e abordando uma avaliação completa dos parâmetros que compõem o perfil de risco cardiovascular, inclusive pela ênfase na disfunção endotelial e na caracterização da síndrome metabólica neste grupo específico de pacientes.
É importante esclarecer que se pode ter incorrido com um viés de seleção nesta amostra, seja pelo perfil neonatal apresentado, visto que este se mostrou mais favorável do que o esperado para pacientes que apresentam o quadro de SHG, o que pode caracterizar as formas da doença como menos graves, seja pelo aceite das pacientes em participar do estudo, tendo maior interesse em realizar a avaliação aquelas que já apresentavam algum problema de saúde, realizavam tratamento ou acompanhamento para patologias crônicas ou manifestavam alguma sintomatologia preocupante.
Porém, é importante frisar que o maior número de perdas se deu pelas dificuldades na busca destas pacientes, por mudanças de endereço ou por residência em áreas distantes da maternidade onde foi realizada a avaliação.
O grupo de pacientes analisado demonstrou-se similar quanto às características basais no período de entrada no seguimento quanto à idade, número de gestações, paridade,
ocorrência de abortamentos e status de tabagismo, fatores que poderiam conferir risco cardiovascular diferenciado, visto que a idade e tabagismo são estabelecidos fatores de risco para a ocorrência de ECV e resultados de estudos atuais apresentam um perfil cardiovascular diferenciado para grandes multíparas e mulheres que apresentam história de abortamentos consecutivos (D‘AGOSTINO et al, 2008; SATAR et al, 2002; SESSO et al, 2001).
A cesárea mostrou-se como via de parto mais utilizada na resolução das gestações analisadas neste estudo, fato possivelmente explicado devido o perfil de pacientes da maternidade campo da pesquisa. A maior freqüência de partos cesáreos em pacientes com diagnóstico de SHG demonstra o possível perfil desfavorável destas gestações que resultam em um maior risco ao binômio materno-fetal em caso de evolução para um parto transpelviano.
Diversos estudos demonstram esta ser a via de eleição para resolução de gestações que evoluem com SHG, especialmente quando estas são complicadas por condições neonatais desfavoráveis, porém não configurando que melhores desfechos sejam encontrados, como demonstrado em ensaio clínico randomizado realizado por Seal et al (2012).
Estudo realizado por Bazaga et al (2009) analisando-se as características morfométricas de placentas de pacientes acometidas com SHG, ao descrever o perfil clínico e obstétrico das pacientes, encontrou que a freqüência de cesarianas foi significativamente superior em pacientes com SHG (p<0,001).
Coelho et al (2004) também encontraram maior freqüência de cesarianas em gestantes com hipertensão durante a gestação e Vigil-De Gracia, Lasso e Montufar-Rueda (2004) apontam a interrupção da gestação como responsável por cerca de 15% dos partos pré- termo, principalmente em casos de hipertensão crônica grave.
Neste estudo, o perfil dos recém-nascidos de mulheres com SHG não se demonstrou desfavorável como apresentado em alguns estudos (CHAIM, OLIVEIRA, KIMURA, 2008; WIKSTROM et al, 2005; BROWN et al, 2000). Encontrou-se ocorrência de 5,8% de nascimentos prematuros, 12,1% de recém-nascidos de baixo peso, 8,6% de recém- nascidos pequenos para a idade gestacional, 6,9% de valores de Apgar no 1 minuto abaixo de sete e 11,6% de complicações ao nascimento, frequências abaixo das demonstradas nestes estudos.
No entanto, deve ser considerado que não se analisou todas as pacientes com síndromes hipertensivas do período, somente aquelas que responderam ao chamado e concordaram em participar da pesquisa. Podemos ter deixado de incluir pacientes com perfil mais comprometido: síndromes hipertensivas mais graves e resultados perinatais menos favoráveis, como óbito perinatal e restrição do crescimento fetal grave. Convém observar que, apesar de um possível viés de seleção, os dois grupos eram estatisticamente semelhantes do ponto de vista dos possíveis interferentes (variáveis confundidoras) para risco cardiovascular, como: idade, história familiar de doença cardiovascular, realização de atividade física e tabagismo. Esse fato nos leva a crer que as possíveis diferenças encontradas são de responsabilidade da história prévia de SHG e não de outro fator que possa ter sido esquecido.
Mesmo com pequena frequência, a ocorrência de baixo peso ao nascer e recém- nascidos pequenos para a idade gestacional foi mais frequente no grupo de expostas, resultados concordantes com estudos de Wikstron et al (2005) e Chaim, Oliveira e Kimura (2008).
É importante analisar que, não apenas pela comprometida condição ao nascer do recém-nascido que pode resultar em morbidades graves e mesmo ao óbito como resultado do desenvolvimento desfavorável da gestação complicada com SHG, estudos como o de Wikstron et al (2005) apontam que a ocorrência concomitante de complicações adversas neonatais parece alterar o risco cardiovascular através da adição deste risco dependente da complicação associada.
Os autores encontraram em seu estudo um risco gradiente para a ocorrência de IAM em mulheres com história de SHG e complicações neonatais associadas, tendo a associação SHG, parto prematuro e nascimento de bebês PIG resultado em um risco de 2,6 a cada 1.000 pessoas/ano sofrerem o evento (WIKSTRON et al, 2005).
Porém a questão ainda é controversa, visto que, estudo realizado por Fraser et al (2012) avaliando ao ocorrência de complicações no parto (DMG, SHG, PPT e PIG) não encontrou diferença estatisticamente significante entre a prematuridade e o risco calculado pelo Escore de Risco de Framingham, o que os autores justificam que pode ter se dados pela idade relativamente jovem das pacientes que participaram do estudo.
Em nosso estudo não foi possível a avaliação do risco cardiovascular considerando os desfechos ao nascimento visto o reduzido número de complicações encontradas entre as pacientes que aceitaram participar da pesquisa.
Estudos apresentam que as variáveis antropométricas ao nascimento de recém- nascidos de mulheres com SHG também se apresentam como diferenciadas, dados não condizentes com os encontrados neste estudo nos quais os valores de PC, PT e o IP não se demonstraram diferentes entre os grupos.
Segundo Brock (2008), o índice ponderal é uma relação que respeita o volume corpóreo tridimensional sendo utilizado preferencialmente às medidas antropométricas isoladas para diferenciar a restrição de crescimento simétrica ou proporcionada da assimétrica ou desproporcionada.
Estudos têm apresentado esta medida como um parâmetro útil para avaliação do crescimento fetal, sendo também analisadas suas relações com obesidade e outras patologias da vida adulta, apresentando que crianças com IP elevado tendem a demonstrar uma relação em forma de ―U‖, isto é, com os extremos de peso ao nascer interferindo no estado nutricional futuro de indivíduos, predispondo-os ao excesso de peso corporal (BISMARCK, 2007; MARTORELLI et al, 2001). A avaliação de dados antropométricos e riscos cardiovasculares dos filhos não foram objetivos do presente protocolo de investigação. Esses dados serão avaliados à medida que se consiga aumentar o número de participantes dessa pesquisa.
A idade atual das participantes do estudo não diferiu entre os grupos o que permite analisar o perfil cardiovascular sem considerar a influência da idade como fator não- modificável de RCV (D‘AGOSTINO et al, 2008).
Quanto às condições sociodemográficas, estudos apresentam que mulheres de raça negra e parda apresentam maior risco para ocorrência de SHG, diferença não encontrada neste estudo (SIBAI; DEKKER; KUPFERMINK, 2005).
O mesmo estudo realizado por Sibai, Dekker e Kupfermink (2005) aponta que a escolaridade e a renda familiar também se mostram associadas a um maior risco de SHG, porém neste estudo os grupos mostraram-se similares quanto à estas características,porém é importante enfatizar que o desenho metodológico utilizado nesta investigação não nos permite aferir se a raça das pacientes ou qualquer outro dado antropométrico pode ter influência maior
ou menor para o desenvolvimento de SHG. O objetivo principal era avaliar a interferência do antecedente de SHG no risco cardiovascular em longo prazo.
Estudos mostram que as variáveis renda familiar e escolaridade também se relacionam a um perfil de risco cardiovascular desfavorável, o que neste estudo, visto a similaridade entre os grupos, pode não ter influenciado no perfil de risco cardiovascular avaliado nesta amostra (OLIVEIRA et al, 2012; BASSANESI, AZAMBUJA, AZUTTI, 2008; ISHITANI et al, 2006).
Bassanesi et al (2008) analisam que quase metade da mortalidade por DCV antes do 65 anos pode ser atribuída à pobreza e Ishitani et al (2006) destacam a importância da escolaridade na relação inversa entre a mortalidade por DCV e os fatores socioeconômicos.
Quanto à história clínica atual, os grupos demonstraram um perfil diferenciado de morbidade atual e uso de medicamentos, tendo o grupo de pacientes expostas respondido por um perfil de morbidade mais desfavorável quando comparado ao grupo de não-expostas.
A HAS assume papel de destaque entre o grupo de morbidades referidas encontrando-se em uma frequência maior que a esperada para a população em geral (MASSON et al, 2005). Estudo realizado por esses autores encontrou uma prevalência de 22,7% para HAS, valores abaixo dos apresentados em nosso estudo.
Em estudo realizado por Hartmann et al (2007) encontrou-se que 26,2% das mulheres analisadas apresentavam hipertensão arterial sistêmica segundo os critérios do estudo, freqüência similar a encontrada neste estudo em se tratando da amostra completa, sem diferenciação quanto à exposição (25%).
Já em estudo realizado por Chiavegatto Filho et al (2005) analisando a mortalidade por doença hipertensiva em mulheres de 20 a 49 anos na cidade de São Paulo, os autores encontraram que a hipertensão era causa associada em 53,1% dos óbitos, mostrando a alarmante contribuição desta patologia no quadro de morbimortalidade feminino atual.
A literatura é vasta ao apontar que mulheres com história de SHG tendem a apresentar maiores frequências de diagnóstico de HAS, DM e uso de medicações anti- hipertensivas e hipoglicemiantes (GAROVIC et al, 2010; LYKKE et al, 2009; WILSON et al, 2003).
Estudo realizado por Garovic et al (2010) ao avaliarem pacientes participantes do
Family Blood Pressure Program encontraram que mulheres com história de SHG
apresentaram 50% mais chance de serem hipertensas aos 50 anos de idade quanto comparadas a mulheres sem história de complicações na gestação. A limitação deste estudo deve ser ressaltada, visto que, as pacientes foram selecionadas de uma coorte na qual o critério de inclusão é a presença de familiares com diagnóstico de HAS, o que confere um risco diferenciado para estas pacientes. Outra limitação reside no fato de não ter se diferenciado a caracterização da forma de SHG, sendo o diagnóstico baseado no próprio relato das pacientes. Nosso estudo baseou-se em diagnósticos presentes nos prontuários das pacientes, considerando especialmente, os valores pressóricos e de proteinúria. Considerou-se a classificação da SHG referida no momento da alta e não da admissão.
Estudo realizado por Callaway et al (2011) encontrou que entre as 191 mulheres com história de SHG analisadas, 32,5% eram hipertensas 21 anos após o parto, resultado ainda inferior ao encontrado neste estudo que apresentou uma frequência de 43,3% de HAS no grupo de pacientes expostas.
Wilson et al (2003) encontraram diferentes riscos relativos para a ocorrência de HAS futura em mulheres com história de SHG a depender da gravidade da mesma. Para mulheres com história de HG, o RR encontrado foi de 2,47, enquanto que para quadros de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, o RR se apresentou como 3,89.
A frequência de DM e dislipidemias em tratamento também se mostrou importante em nosso estudo, com as duas patologias sendo relatadas por 13,3% das pacientes do estudo. No grupo de pacientes expostas, o DM foi relatado por 23,3%, freqüência elevada quando consideradas as apresentadas em estudo nacionais como o de Masson et al (2005) que encontrou uma prevalência de 3,7% para diabetes mellitus.
Lykke et al (2009) analisando a associação entre desordens hipertensivas e o risco de morbidade cardiovascular materna e diabetes tipo 2 após uma média de seguimento de 14,6 anos, encontrou que mulheres que apresentaram hipertensão gestacional apresentaram um risco 3,12 vezes maior de diagnóstico de DM 2 e naquelas que apresentaram PE o risco foi 3,68 vezes maior.
O uso de medicamentos apresentou-se também estatisticamente significativo quando comparada a história de mulheres com SHG e sem a exposição na avaliação realizada
por Wilson et al (2003) com gradiente de risco menos marcante do que observado para ocorrência de HAS. Mulheres com história de HG apresentaram um RR de 1,89 e mulheres com história de PE/E um RR de 1,90 para uso de medicações.
Coorte de base populacional na Dinamarca foi constituída em estudo de Lykke et al (2009) com nascimentos ocorridos entre 1978 e 2007, a fim de analisar o risco de HAS, DM e eventos cardiovasculares graves como AVC, IAM e TVP em mulheres com história de SHG, encontrando risco de HAS após HG de 5,31, 3,61 após PE leve e 6,07 após PE severa. Os autores analisaram ainda a modificação do risco para estes eventos segundo a recorrência, encontrando um aumento para 6,0 do risco de HAS quando comparado a apenas um gestação com SHG.
Em nosso estudo, devido ao pequeno número de casos de recorrência de SHG (cinco casos), não foi possível a identificação do gradiente de risco de complicações cardiovasculares segundo esta variável.
O pequeno número de casos de ocorrência de ECV também não resultou na análise estatística em uma diferença significativa entre os grupos, porém chama atenção o fato de todos os casos encontrados terem ocorrido em pacientes com história de SHG.
Diversas pesquisas que avaliam ECV como desfechos do seguimento de mulheres com história de SHG, apontam uma maior freqüência destes eventos neste grupo (GAROVIC et al, 2010; LYKKE et al, 2009; WIKSTROM et al, 2005; ARNADOTTIR et al, 2005; WILSON et al, 2003).
Garovic et al (2010) encontraram em seu estudo uma freqüência de IAM de 14% em mulheres com história de SHG comparada a 11% em mulheres sem história de complicações aos 70 anos. Quanto à ocorrência de AVC, encontrou-se uma freqüência de 8% em mulheres com história de SHG e de 5% em pacientes com gestações sem complicações. Os autores não encontraram diferenças quanto à ocorrência destes eventos em pacientes com relato de HG e de PE.
Wikstrom et al (2005) encontraram uma variação do risco a depender da forma da SHG encontrando um IRR de 1,6 para IAM quando ocorrência na primeira gravidez de HG; 1,9 para PE leve e 2,8 para PE severa. Ao analisarem os desfechos neonatais desfavoráveis isolados e posteriormente associados, o IRR para ocorrência de IAM para quando a mãe teve
SHG foi de 1,7; de 1,3 para ocorrência de parto prematuro; 1,8 para nascimentos de bebês PIG e 2,6 para ocorrência das três complicações.
Lykke et al (2009) também analisando complicações adicionais ao quadro de SHG, encontraram que mulheres que experenciaram PE e parto prematuro tiveram um risco 8,72 vezes maior para subsequente hipertensão, enquanto mulheres que experenciaram PE e prole PIG tiveram um risco aumentado para 4,17 vezes. Mulheres que apresentaram as três complicações tiveram um aumento no risco de 7,68 vezes. Efeito similar foi encontrado no desenvolvimento de doença cardíaca isquêmica e diabetes mellitus tipo 2. Não avaliamos os efeitos associativos nos riscos para esses resultados em virtude da baixa freqüência desses achados.
Analisando as causas de óbitos em 629 mulheres, sendo 325 com história de SHG, Arnadottir et al (2005) encontraram um RR de 1,6 para óbito por IAM e RR de 1,46 para óbito por AVC neste grupo de mulheres cujos partos ocorreram na Islândia entre 1931 e 1947. Meta-análise realizada por Bellamy et al (2007) na qual foram analisados 25 estudos de coorte e casos-controle englobando 3.488.100 mulheres, sendo 198.252 com história de PE e destas, 29.495 com episódio de ocorrência de um ECV, encontraram um RR de 2,16 para IAM fatal ou não-fatal, um RR de 7,71 para ocorrência de PE antes de 37 semanas de gestação, um RR de 2,86 em caso de PE severa e RR de 1,92 quando PE leve.
Para ocorrência de AVC os autores encontraram um RR de 1,84, aumentando o risco para 5,08 quando PE ocorreu antes de 37 semanas de gestação. Para ocorrência de TVP os autores observaram um RR de 1,79, aumentando para 2,3 quando PE foi classificada como severa e RR de 1,4 quando PE foi classificada como leve (BELLAMY et al, 2007).
A média de idade das pacientes analisadas em nosso estudo, consideradas relativamente jovens, pode justificar que maiores alterações possam não ter ainda se manifestado, como apresentado por Rich-Edwards (2012) ao analisar estudo realizado por Fraser et al (2012).
Encontrou-se um número alarmante quanto à história familiar de DCV/ECV na amostra analisada, refletindo a importância destes eventos como um problema de saúde pública. A similaridade entre os grupos quanto a esta variável permite questionar a influência, relatada por alguns autores, da história familiar na composição do RCV e não propriamente da história de SHG (ANDERSGAARD et al, 2012)
Em nosso estudo a história familiar não se mostrou diferente entre os grupos, o que confronta com a análise de alguns autores que sugerem que o risco familiar pode estar associado com fatores genéticos subjacentes predispondo a disfunção vascular e logo, a ocorrência de SHG e DCV nestas pacientes (ANDERSGAARD et al, 2012).
Estudos apresentam que mulheres com PE tiveram maior relação com parentes de