Beslenme Tarama Araçları

Çalışmada bireylerin EKG değeri düşük bulunmuştur. Bu düşüklük özellikle 70 yaş ve üzeri kadınlarda daha da belirgindir. Bu yaşlıların

%46.2’sinin BKİ’leri 30 kg/m² ve üzerindedir, ancak EKG’nün düşüklüğü bu bireylerin “obez malnütrisyon” olarak değerlendirilip, sarkopeni ve kırılganlık açısından risk altında olabilecekleri ihtimalinin düşünülmesine neden olmaktadır.

Bilim insanları bunu tespit edebilmek için çeşitli tarama araçları geliştirmiştir. Bu araçlardan bazıları NRI ve GNRI gibi; biyokimyasal ve klinik indeksler içerir. MUST, MNA ve Kısa-MNA gibi bazıları da antropmetrik ölçümler, hareketlilik, bilişsel fonksiyonlar ve yaşlının kendi sağlığı ve beslenme durumu için subjektif değerlendirmelerini içerir. Ayrıca hastanın medikal hikayesi, klinik ve subjektif değerlendirmelerini de içeren (SGA ve NRS-2002 gibi) değerlendirme araçları vardır. Ancak malnütrisyonu tespit edebilmek için altın bir standart yoktur. Huzurevinde kalan yaşlıların değerlendirilmesinde yapılan çalışmalarda üzerinde en fazla çalışılan MNA’dır. Bu çalışmada NSI, MUST, MNA ve GNRI taramaları yapılmış ve sonuçları karşılaştırılmıştır.

Beslenme Risk Taraması; NSI (Nutritional Screening İnitiative)

Bu çalışmada bireyler Amerikan Aile Hekimliği Akademisi, Amerikan Diyetetik Derneği ve Ulusal Yaşlılık Konseyi-NSI (Nutritional Screening Initiative) tarafından geliştirilmiş olan “Beslenme Risk Taraması” yöntemine göre değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılan bireylerin NSI değerlerine göre dağılımları Tablo 4.23’de gösterilmiştir. Bu verilere göre bireylerin %71.0’inin beslenme durumunun iyi olduğu yani düşük risk puanına (0-2 puan) sahip olduğu, %27.8’inin orta düzeyde beslendiği, yani orta risk puanına (3-5 puan), sadece %1.2’sinin ise yüksek beslenme yetersizliği riskine sahip oldukları saptanmıştır. Kadınlar ve erkekler karşılaştırıldığında orta düzeyde beslenme yetersizliği riskine sahip kadınların oranının (%46.2) erkeklerin oranından (% 18.9) fazla olduğu görülmüştür. Aradaki fark istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05; p=0.023).

Sinnett ve diğerleri (146) yarıya yakını yalnız yaşayan 924 yaşlıda NSI ile yapmış oldukları çalışmada bireylerin %74’ünün yüksek, %19’unun orta derece, %7’sinin ise düşük beslenme yetersizliği riski taşıdığını tespit etmiştir. Başka bir çalışmada Nutrition Screening İnitiative (NSI) Avustralya şartlarına göre modifiye edilmiş ve Australian Nutrition Screening Initative (ANSI) Checklist olarak dönüştürülmüştür ve bu çalışmada yaşları 70-75 arası olan 12939 yaşlı kadında malnütrisyonu belirlemek için NSI ve ANSI

uygulanmıştır. ANSI sonucuna göre kadınların %30’unda yüksek risk tespit edilirken, yüksek risk oranı NSI ile yapılan ölçümde %13 olarak belirlenmiştir.

Her iki tarama aracı ile malnütrisyon ilişkisi gösterilebilmiş ancak ANSI’ın risk altındaki yaşlıları daha iyi tespit ettiği sonucuna varılmıştır (147).

Küçükerdönmez ve diğerleri (93), MNA ve NSI kıyaslayarak yaptıkları çalışmada NSI ile %35.7’sini yüksek beslenme riski, %38.9’unu orta derecede, %25.4’ünü ise düşük beslenme riski olarak tespit etmiştir. MNA ile yaptıkları ölçümlerde ise %7.8’i malnütrisyon, %76’sı malnütrisyon riski ve

%16.2’si beslenme riski olmayan olarak tanımlanmıştır. Her iki tarama aracının da bazı üstünlükleri olduğu ancak MNA’nın antropometrik ölçümler de içermesi nedeniyle daha geçerli ve güvenilir olabileceği sonucuna ulaşılmıştır.

NSI kısa ve kolay skorlanır, bu da risk altındaki yaşlıların saptanmasını kolaylaştırır. Ancak NSI’nın amacı malnütrisyon riski için farkındalığı arttırmak olduğundan görece non-spesifiktir ve risk altındaki bireylerin sayısını olduğundan fazla göstermektedir ve antropometrik ölçümler içermemektedir (92, 93). NSI’nın içerdiği soruların bir kısmı huzurevi yaşantısına uygulanamamaktadır, çünkü bireyler kurumun sunduğu üç öğün yemek ile beslenmekte, kendi başlarına alışveriş etme veya yemek pişirme gibi bir zorunlulukları yoktur, yalnız yemek durumunda kalmamaktadır.

Dolayısıyla bu testin sadece farkındalık için kullanılması önerilmelidir.

Malnütrisyon Universal Tarama Testi; MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Bu çalışmada bireylerin MUST sonuçlarına göre dağılımları Tablo 4.25’de gösterilmiştir. Buna göre planlanmamış %5-10 vücut ağırlık kaybı olan sadece bir erkek vardır ve %1.9 oranındadır, beslenme puanı 1’dir ve orta derecede beslenme riski taşımaktadır.

MUST ve Kısa-MNA tarama testleri kullanılarak hastane yatış süresi ve mortaliteyi tahmin etmede hangi yöntemin daha etkili olduğu araştırılmıştır. Yaşları 65-99 arası değişen hastaneye kabul edilen 149 birey araştırma kapsamına alınmıştır. Her iki tarama aracının kendince olumlu ve

olumsuz yönlerinin olduğu gösterilmiştir. Araştırmanın sonucuna göre her iki tarama testi de mortaliteyi tahmin etmede birbirlerine yakın sonuç vermiş ancak hastanede kalış süresini ve hastaneye tekrar yatma sıklığını tahmin etmede Kısa- MNA daha etkili sonuç vermiştir. Ancak MUST hastanede yatan hastalarda malnütrisyon riskini akut hastalık sorgulamasından dolayı daha kolay tespit edebilmiştir (148).

MUST testinin olumlu yönleri; BKİ’nin ölçülemediği durumlarda boy uzunluğunu tahmin etmek için alternatif ölçüler içermesidir. Kolda bilek-dirsek (ulna) uzunluğuna göre boy uzunluğu tablosundan bakılarak ve üst orta kol çevresi ölçümü ile BKİ tahmini yapılabilmektedir. Ancak testin negatif yönü BKİ 20 kg/m² normal kabul etmesidir, oysa yaşlılar için BMI 22 kg/m² nin altı malnütrisyon riski olarak değerlendirilmektedir (23). Akut hastalık sorgulaması ile malnütrisyon riskini tahmin etmede etkili olabilir ancak bu daha ziyade hastanede yatan hastalarda veya huzurevlerinin rehabilitasyon bölümleri için uygun olabilir. Bu çalışmada örnek sayısının azlığına da bağlı olarak çok etkili sonuç vermemiş olabileceği varsayımı da gözönüne alınmalıdır.

Mini Nutrisyonel Değerlendirme; MNA (Mini Nutritional Assessment) Yaşlı bireylerin MNA sonuçlarının dağılımı Tablo 4.27’de gösterilmiştir. Buna göre bireylerin %72.2’sinde beslenme sorunu yoktur. Yüzde 24’ünde malnütrisyon riski, %3.8’inde ise malnütrisyon tespit edilmiştir. Cinsiyetlere göre dağılımına bakıldığında erkeklerin %18.9’unda malnütrisyon riski var iken, kadınların %35.0’inde risk vardır. Erkeklerin %5.6’sında ise malnütrisyon tespit edilmiştir, kadınlarda ise edilememiştir.

Obez yaşlılardaki kötü beslenmeyi saptamada veya zayıf insanlardaki malnütrisyonu tanımlamada BKİ tek başına yeterli olamamakta veya yanıltıcı olabilmektedir. Aynı şekilde plazma albumin düzeyi de iltihaplı hastalıklar veya dehidratasyon durumunda yalnış bilgi verebilmektedir (79). Bu durumlarda MNA avantajlı olmaktadır. Sadece alınan besini değil aynı zamanda hareketlilik, depresyon ve demansı araştırmakta, hem de

antropometrik ölçümler içermektedir. Ayrıca uygulaması kolay ve hızlıdır, özel eğitim gerektirmemektedir. Huzurevlerinde rahatlıkla uygulanabilir.

Ankara ilinde yaşayan 1564 yaşlı birey üzerinde MNA ve NSI karşılaştırılarak yapılan bir çalışmada MNA taramada malnütrisyon %7.8 ve malnütrisyon riski %76 olarak tespit edilmiştir (93). Yine Ankara ilinde 542’si huzurevinde, 1022’si ev ortamında aileleri ile yaşayan yaşlılarada huzurevi yaşlılarının %8.1’inin malnütrisyon, %74’ünün malnütrisyon riski taşıdığı görülmüştür. Ev ortamındaki yaşlılarda bu oran sırasıyla %5.6 ve %66.6 olarak tespit edilmiştir (149).

Saka ve diğerleri (136) İstanbul’da bir huzurevinde, malnütrisyon prevalansı ve sarkopeni ilişkisini araştırdıkları çalışmada 349 yaşlıya MNA tarama testi uygulanmıştır. Değerlendirme sonucunda yaşlıların %13.5’inde malnütrisyon, %33.5’inde malnütrisyon riski tespit etmişlerdir. Malnütrisyon varlığında diğer faktörlerden bağımsız olarak sarkopeni gelişme riski artmaktadır. Saka ve diğ.(136) bu çalışmasında malnütrisyon/malnütrisyon riski ile sarkopeni, demans ve iskemik kalp hastalığı arasında diğer sebeplerden bağımsız olarak ilişki tespit edilmiştir.

Pauly ve diğ. (150) 2007 yılında yapmış olduğu bir meta-analizde;

1999-2006 yılları arasında huzurevlerinde MNA ile nutrisyonel durum taraması yapılan çalışmalar gözden geçirilmiştir. MNA ile yapılan 12 çalışmada %2-38 arasında değişen oranlarda malnütrisyon, %37-62 arasında değişen oranlarda malnütrisyon riski tespit edilmiştir.

Kaiser ve diğ. (151) 2010 yılında MNA ile yaptığı yaptığı çalışmada yaşlıların malnütrisyon oranları toplumda yaşayan yaşlılarda %5.8, huzurevinde kalan yaşlılarda %13.8, hastanede yatan yaşlılarda %38.7 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada bakımevinde kalan erkeklerin

%14.4’ünde, kadınların %13.5’inde malnütrisyon, erkeklerin %52.4’ünde, kadınların %53.7’sinde malnütrisyon riski saptanmıştır. Saka ve diğ. (136) çalışmasında bu oranlar; erkeklerde malnütrisyon için %12, malnütrisyon riski için %32, kadınlarda sırasıyla %17 ve %34 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada malnütrisyon erkeklerde % 5.6, kadınlarda sıfır, malnütrisyon riski erkeklerde %18.9, kadınlarda %35 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışma küçük

ölçekli bir huzurevinde yapıldığından ve yaşlılarla huzurevi personelinin daha yakın, aile havasında bir ilişkisinin olması sebebi ile yaşlıların beslenmesinin olumlu etkilenmiş olabilir.

Hacettepe Üniversitesi Geriatri Ünitesine başvuran 2327 yaşlı hastada MNA kısa formu kullanılarak yapılan bir araştırmada malnütrisyon riski %28 olarak tespit edilmiştir. Bu hastalarda malnütrisyon riski ile depresyon, hematokrit, açlık kan şekeri, albumin, kemik mineral dansitesi arasında önemli bir ilişki saptanmıştır (152). Bir başka çalışmada, hastaneye başvuran 414 yaşlı hastaya MNA tarama testi uygulanmış, %49.4’ünde malnütrisyon, %33.2’sinde malnütrisyon riski tespit edilmiştir. Sadece

%17.6’sının beslenme riski olmadığı-iyi beslendiği tespit edilmiştir.

Malnütrisyon ve malnütrisyon riski olan hastaların iyi beslenmiş hastalardan daha yaşlı olduğu, serebro vasküler hastalıklar veya demansın 10 kat, enfeksiyon veya tümör görülme durumlarının yaklaşık 7 kat daha fazla olduğu görülmüştür (153).

Saka ve diğerlerinin (154) İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çapa Hastanesinin Geriatri Kliniğine başvuran 413 yaşlı hastada malnütrisyon ve diğer geriatrik sendromlarını araştırarak yaptığı başka bir çalışmada, %13 malnütrisyon ve %31 malnütrisyon riski tespit edilmiştir. MNA sonucuna göre beslenme durumu kötü olan hastaların kan hemoglobin, total serum proteini ve albumin değerlerinin daha düşük olduğu, daha fazla kronik hastalığa ve geriatrik sendromlara sahip olduğu tespit edilmiştir.

Geriatrik Nutrisyonel Risk İndeksi; GNRI (Geriatrik Nutritional Risk Indeks

Bouillanne ve diğ. (94), tarafından geliştirilen ve özellikle hastanede kalan yaşlıların beslenme durumunu tespit etmek amacıyla kullanılan bir tarama testidir. Albumin ve vücut ağırlığı kaybı olmak üzere iki beslenme göstergesini içerir. Ağır, orta, düşük risk taşıyanlar ve risk taşımayanlar olarak puan verilerek sınıflandırılmıştır. Bouillanne ve diğ. (94) göre serum albumin ve vücut ağırlık kaybı yaşlılardaki mortalitenin tek başına güçlü bir göstergesidir. Geriatrik rehabilitasyon bakım ünitesine başvuran 65 yaş ve

üstü 2474 yaşlı hasta ile yaptıkları çalışmada %12.2 ağır risk, %31.4 orta risk, %29.4 düşük risk ve %27.0 beslenmeye bağlı riski olmayan hasta tespit etmişlerdir (94).

Bu çalışmada yaşlı bireylerin GNRI sonuçları Tablo 4.28’de gösterilmiş olup bireylerin %90’ında risk bulunmazken, %10’unda düşük risk tespit edilmiştir. Düşük risk tespit edilen yaşlıların %7.5’i erkek, %15.4’ü kadındır.

Cinsiyetler arasında düşük malnütrisyon riskine bakıldığında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p<0.05; p=0.004) (Tablo 4.28).

Cereda ve diğ. (96) yapmış oldukları çalışmada 65 yaş ve üstü 245 yaşlı incelenmiş, %5.7 ağır risk, %24.1 orta risk, %34.7 düşük risk ve % 35.5 riski olmayan yaşlı tespit etmiştir. Bu çalışmada ağır ve orta risk taşıyan bireylerde mortalite oranının yüksek olduğu ifade edilmiştir.

Cereda ve diğ. (155) yaptığı başka bir çalışmada 153 yaşlının antropometrik ölçümleri ve el kavrama gücü (EKG) ölçülmüş ve GNRI’ın toplam skoru karşılaştırılmıştır. Yaş ve EKG arasında pozitif ilişki olduğu tespit edilmiştir. Kadınların EKG erkeklerden daha düşük olmasına ve daha yaşlı olmalarına karşın GNRI ile erkeklerin sonuçları arasında pozitif bir ilişki tespit edilmiştir. Benzer şekilde bu çalışmada da erkeklerin yaşı ve sağ EKG ile GNRI pozitif ilişki tespit edilmiştir (Tablo 4.31). Cereda ve diğ. yaptığı bu çalışmada EKG ile GNRI arasındaki ilişki GNRI’ın ana kriteri olan albumin arasındaki ilişkiden daha güçlü olarak tespit edilmiştir.

Cereda ve diğ. (156) benzer şekilde yaptığı diğer bir çalışmada, 70 yaş üzeri 130 bireyde GNRI ile antropometrik ölçümler, el kavrama gücü (EKG) ve günlük aldıkları protein (g/kg/gün) karşılaştırılmıştır. Sonuçta EKG, EKG/ÜOKKA (Üst orta kol kas alanı), ölçümleri ile yaş, GNRI ve besin alımı arasında önemli bir korelasyon bulunmuştur.

Hastanenin geriatri kliniğine enfeksiyon tanısıyla yatan yaş ortalaması 75.2+8.5 yıl olan 248 hastaya (129 erkek, 119 kadın) NRI, GNRI, SGA;

MNA-SF, MUST ve NRS-2002 tarama araçları kıyaslanarak çalışma yapılmıştır. Bu tarama araçlarının geçerlilik katsayıları hesaplanarak malnütrisyonu tespit etmede hassasiyet ve özgüllükleri araştırılmıştır. Buna göre kullanılan tarama aracına bağlı olarak %47.2 ile %97.6 arasında

beslenme riski ve/veya malnütrisyon tespit edilmiştir. Hastanede yatan yaşlılardaki malnutisyon riskini değerlendirmede en iyi sonuç MUST ile elde edilmiştir. NRS-2002 malnütrisyon riskini olduğundan daha fazla tahmin etmiştir (157).

Bu çalışmada yaşlılara uygulanan tarama testleri sonuçları toplu olarak Tablo 4.29’da gösterilmektedir. Malnütrisyon tespit edilen yaşlı oranı MNA ile %3.8, MUST ve NSI ile %1.3, GNRI ile hiç malnütrisyon saptanamamıştır. Malnütrisyon riski ise sırasıyla %24.1, %1.3, %27.8, %10 oranında tespit edilmiştir. Malnütrisyon açısından risk taşımayan bireylerin oranı ise MNA’da %72.2, MUST’da %98.7, NSI’da %70.9 GNRI’da %90 olarak tespit edilmiştir. Yapılan araştırmalara benzer oranlarda malnütrisyon ve/veya malnütrisyon riski tespit edilmiştir. MUST testi diğerlerinden farklı olarak malnütrisyon riski taşımayan bireyleri çok yüksek olarak tespit etmiştir.

Bunda daha önce de belirtildiği gibi BKİ’nin 20 kg/m² normal değer olarak kabul edilmesi ve akut hastalık sorgulaması huzurevlerinde etkili bir tarama aracı olmadığı sonucunu çıkarılabilir.

Bu çalışmada değerlendirme araçları skorları ile antropometrik ölçümlerin korelasyonu sonucunda; erkeklerde MNA ile ağırlık, BKİ, ÜOKÇ, baldır çevresi ve albumin arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 4.30). Kadınlarda bir ilişkiye rastlanmamıştır. Erkeklerde GNRI ile ÜOKÇ ve albumin arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0.05).

Kadınlarda GNRI ile albumin değerleri arasında ileri derecede anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0.05; p<0.001). NSI ile her iki cinsiyettede herhangi bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Cereda ve diğ. (156) yaptığı araştırmada da GNRI ile ÜOKÇ arasında ilişki saptanmıştır. Bir başka çalışmada da antropometrik ölçümlerin (BKİ, triseps deri kıvrım kalınlığı, üst orta kol çevresi, el kavrama gücü gibi) GNRI ile değerlendirilmesinde pozitif korelasyon bulunmuştur (96).

Bu çalışmada yaşlıları el kavrama gücü sonuçları ile yaş, MNA NSI, GNRI ve günlük kg başına aldıkları enerji ve protein değerleri karşılaştırılmıştır (Tablo 4.31). Buna göre erkeklerde sağ EKG ölçümü ile yaş ve GNRI arasında, sol EKG ile yaş ve MNA arasında istatistiki olarak anlamlı

bir ilişki bulunmuştur (p<0.05). Kadınlarda ise hiçbir değer arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Yine Cereda ve diğ. (156) yaptığı çalışmada EKG ile yaş, protein alımı ve GNRI arasında ilişki bulunmuştur. Cereda ve diğ. (155) bir başka çalışmasında da GNRI ve EKG ile yaş, BKI, ÜOKÇ, ÜOKKA arasında korelasyon saptanmıştır.

Görüldüğü gibi antropometrik ölçümler ile tarama araçları birlikte değerlendirildiğinde malnütrisyon saptamada etkili sonuçlar alınabilmektedir.

Yapılan birçok araştırma hastane veya kliniklerdeki yaşlıların değerlendirilmesi şeklindedir. Huzurevlerinde kalan yaşlıların taranmasında MNA’nın kullanıldığı ve çok etkili sonuçlar alındığı birçok çalışmada gösterilmiştir. GNRI albumin ölçümü gerektirdiği için huzurevlerinde kullanımı çok pratik olmayabilir. MUST tarama aracında daha ziyade akut hastalık durumu sorgulanmaktadır ve kronik yetersizlikler gözden kaçabilir. Ayrıca BKİ için 20 kg/m² normal değer olarak kabul edilmektedir, oysa yaşlılar için BKİ 22 kg/m² nin altı malnütrisyon riski olarak değerlendirilmektedir (23). NSI huzurevi yaşlılarında kullanılabilir.

Bu çalışmanın sonucunda huzurevlerinde kullanılacak tarama aracının hangisi olacağını, bu metotların hangisinin diğerinden daha üstün olarak kabul edileceğinin kararını vermek oldukça zordur. Zira olanaklara, yaşlıları durumuna, ülke koşullarına göre farklılıkların olması kaçınılmazdır. Kullanımı söz konusu olan birçok tarama testi bulunmaktadır. Önemli olan bir testin olanaklara göre seçilmesi ve aynı testin yaşlıda sürekli izlenerek kullanımının sağlanmasıdır. Farklı yöntemlerle izleme doğru değildir. Ancak MNA hem tarama hem de saptama araçlarını içermekte, geçerlilik durumu üzerinde en çok çalışılmış, geçerlilik ve güvenirliği en çok kanıtlanmış bir tarama aracıdır (23,24,70,79,84,85,150). Antropometrik ölçümler ve başka önemli değişkenler de içermesi nedeniyle diğerlerinden daha güvenilir ve geçerli bir metot olarak göz önüne alınması gerektiği önerilebilir.

Malnütrisyon tarama testleri eğer düzenli aralıklarla tekrarlanmaz ise potansiyel malnütrisyon problemlerini tespit etmede çok etkili olmayabilir (37).

Huzurevlerinde yılda belirli aralıklarla tarama testleri uygulanmalı ve malnütrisyon riski altındaki yaşlılara gereken müdahalenin yapılması

sağlanmalıdır. Bu çalışmada huzurevinin rehabilitasyon kısmında kalan ve araştırma kapsamına alınamayan bazı yaşlılarda (araştırmaya katılmayı istemeyen, ağır işitme problemleri olan veya demanslı yaşlılar) malnütrisyon ve/veya malnütrisyon riski olabileceği gözlenmiştir. Bunların tespitinde kurum diyetisyeni ve doktoru birlikte çalışarak önlem alınması önerilebilir.