Os elementos foram classificados e reagrupados de acordo com temas previamente definidos e dessa foram estabelecidas as categorias que emergiram em cada um individualmente.
Tema 1- Conhecimento sobre saúde bucal
C2- Higiene Bucal
C3- Prevenção
Tema 2-Mudanças de Atitudes
C1-Higiene Bucal
C2- Padrão Alimentar
C3- Hábitos Bucais
Tema 3-Dificuldades
C1-Alimentação
C2-Remoção de Hábitos Bucais
C3- Higienização
Tema 4-Satisfação com o programa C1- Importância do programa
C2-Relação Profissional / Paciente
5 RESULTADOS E DISCUSSÂO
Levando-se em consideração a natureza dos dados desta investigação, optou-se por apresentar os resultados juntamente com a discussão, formando um corpo único, com a finalidade de melhor situar o leitor e evitar repetições ao longo do texto.
Uma outra situação posta diz respeito a necessidade de uma análise qualitativa como complementar aos dados quantitativos a serem apresentados. (MINAYO; SANCHES, 1993). Por outro lado torna-se interessante destacar a hegemonia da análise qualitativa, cujos dados foram coligidos através da técnica de grupo focal, instrumento metodológico aplicado rotineiramente no campo das ciências sociais. (MORGAN, 1988).
Dessa forma, iniciar-se-á a apresentação dos resultados a partir das informações acerca da prevalência de cárie, que se constitui como indicador do sucesso ou não do Programa de Odontologia para Bebês, objeto desta pesquisa.
5.1 ANÁLISE QUANTITATIVA
A abordagem quantitativa, realizada as expensas da prevalência de cárie será apresentada de forma descritiva.
A amostra do presente trabalho esteve constituída de 52 crianças que ingressaram no Programa Bebê-Clínica com menos de 12 meses e tiveram uma permanência superior a 24 meses. Do total de crianças examinadas, 55,8% eram do sexo feminino e 44,2% do sexo masculino (Tab. 1 e Fig. 1).
TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR SEXO. NATAL, RN. 1999.
NÚMERO DE CRIANÇAS DA AMOSTRA SEXO Absoluto % Feminino 29 55,8 Masculino 23 44,2 Total 52 100,0 Feminino 55,8% Masculino 44,2%
FIGURA 10 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR SEXO
A prevalência de cárie foi estudada levando-se em consideração a divisão da amostra em 3 faixas etárias, utilizando-se para isto um intervalo de 12 meses.
Os bebês de 24 a 36 meses constituíram a maior parte da amostra, perfazendo um total de 46,2%, seguido de 42,3% de crianças entre 36 e 48 meses.
Apenas 11,5% da amostra apresentavam idade superior a 48 meses (Tab.2 e Fig.11).
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR FAIXA ETÁRIA. NATAL, RN. 1999.
NÚMERO DE CRIANÇAS DA AMOSTRA IDADE (meses) Absoluto % Até 36 24 46,2 Mais de 36 até 48 22 42,3 Mais de 48 até 60 6 11,5 Total 52 100,0 Ate 36 meses 46,2% Mais de 36 até 48 42,3% Mais de 48 até 60 11,5%
FIGURA 11 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA POR FAIXA ETÁRIA
Do total de 52 crianças integrantes da amostra, 11,5 % apresentaram-se com experiência de cárie após o ingresso no programa conforme Tabela 3 e Figura 12 a seguir:
TABELA 3 - ÍNDICE DE KNUTSON, SEGUNDO O TOTAL ABSOLUTO E PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEM EXPERIÊNCIA DE CÁRIE OU COM ESTA EXPERIÊNCIA NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS NATAL, RN. 1999.
CRIANÇAS SEM EXPERIÊNCIAS DE CÁRIE CRIANÇAS COM EXPERIÊNCIAS DE CÁRIE FAIXAS ETÁRIAS (meses) N % N % 24 36 23 95,8 1 4,2 36 48 18 81,8 4 18,2 48 60 5 83,3 1 16,7 Total 52 88,5 6 11,5
Até 36 Mais de 36 até 48 Mais de 48 até 60
Faixa Etaria 0 20 40 60 80 100 NºCriancas s/exper. c/exper.
FIGURA 12 - PROPORÇÃO DAS CRIANÇAS DA AMOSTRA COM ceo_d DIFERENTE DE ZERO POR FAIXA ETÁRIA
Pode-se observar pela análise desta tabela que houve aumento na prevalência de cárie entre a 1ª e a 2ª faixa etária e uma sutil diminuição na 3ª. Este fato pode ser explicado pelo pequeno número de unidades amostrais neste último grupo.
Na faixa etária de 24 a 36 meses, apenas 4,2% dos bebês examinados apresentaram lesões de cárie. Estes valores encontraram-se distantes do perfil epidemiológico para esta idade, apresentado por alguns autores em levantamentos realizados no Brasil.
Walter & Nakama (1992) encontraram um percentual de 49,1% de crianças afetadas pela doença e Bönecker (1996) registrou 66,50% de casos na mesma faixa etária. Apesar de ter analisado crianças de 0 a 36 meses, Graner et al (1994) encontrou um percentual de 34,8%, o que encontra-se superior ao observado nesta pesquisa. Uma alta prevalência de 52% também foi verificada por Montandon, Alves, Menezes (1997) em Recife, PE, na faixa etária de 24 a 30 meses.
Os resultados encontrados por Arias, Brandão e Nogueira (1997), embora tenham sido inferiores aos estudos citados anteriormente, ainda encontram-se diferentes desta pesquisa. Eles obtiveram uma prevalência de cárie de 11,28% na faixa etária de 12 a 24 meses e 13,83% de 24 a 36 meses.
Ao confrontar-se os índices de Knutson obtidos no presente estudo com a classificação proposta por Cerqueira (1998), observa-se que os mesmos enquadram-se no intervalo de classe 0,0 a 10,0 do trabalho referenciado acima, situando-se pois no mais baixo nível de prevalência. Todavia, considerando que a referida autora analisou crianças de 0 a 36 meses e sugeriu uma escala referência de valores para a prevalência de cárie em bebês (Tab. 4) verifica-se que os dados
da presente pesquisa, mesmo no caso da faixa etária maior, situaram-se dentro da classificação de baixa prevalência.
TABELA 4 – ESCALA DE VALORES LIMITES PARA ANÁLISE DO ÍNDICE KNUTSON PROPOSTA POR CERQUEIRA (1998)
Faixas etárias Percentual % Prevalência 0,0 10,0 Baixa 10,0 15,0 Moderada 15,0 25,0 Alta 24 36 meses
+ 25,0 Muito alta
Fonte: Dissertação de mestrado, CERQUEIRA, 1998.
Situação semelhante verificou-se quando se comparou os dados relativos ao índice ceo-s (Tab. 5) do presente estudo com a escala proposta por Cerqueira (1998) (Tab. 6). Igualmente pôde-se considerar uma baixa prevalência de cárie entre os bebês do programa. A este respeito convém destacar dados de Toth e Szabo (1959) e Bönecker (1995) que encontraram para esta faixa etária escores médios de ceo-d de 0,78 e 2,54 respectivamente. Portanto, acima dos valores aqui obtidos.
TABELA 5 - ÍNDICES ceo-d E ceo-s EM RELAÇÃO ÀS FAIXAS ETÁRIAS. NATAL, RN. 1999.
Faixas etárias ceo-d médio ceo-s médio
24 36 meses 0,08 0,08
36 48 meses 0,40 0,40
TABELA 6 – ESCALA DE VALORES LIMITES PARA ANÁLISE DO ÍNDICE eco-s PROPOSTA POR CERQUEIRA (1998)
Faixas etárias Valores Prevalência
0,0 ≤ ceo-s < 1,1 Baixa 1,1 ≤ ceo-s ≤ 2,4 Moderada 24 30 meses ceo-s > 2,4 Alta 0,0 ≤ ceo-s < 1,3 Baixa 1,3 ≤ ceo-s ≤ 2,6 Moderada 30 36 meses ceo-s > 2,6 Alta Fonte: Dissertação de mestrado, CERQUEIRA, 1998.
Outros estudos, nos quais também se utilizou o índice ceo-d, revelaram uma prevalência superior à encontrada nas faixas etárias estudadas. Dentre eles o de Tomita et al (1994), que detectou um ceo-d de 0,43 para a faixa etária de 0 a 24 meses e 2,02 para crianças de 36 a 48 meses em creches da cidade de São Paulo,SP e em Bauru,SP estudando as mesmas faixas, os referidos autores encontraram valores ainda mais altos, 1,18 e 5,49 para as respectivas faixas.
Quanto ao índice ceo-s o presente estudo revelou na faixa etária de 24 a 36 meses um valor médio de 0,08. Tal resultado mostra-se inferior ao encontrado por Bönecker (1996) de 1,13 aos 24 meses e de 3,68 aos 36 meses e Cerqueira (1998) que estudou crianças na faixa de 24 a 30 meses obtendo um valor médio de 1,21. No mesmo trabalho a autora encontrou um valor de 3,35 na faixa de 30 a 36 meses.
No que diz respeito ainda a programas que têm como clientela prioritária bebês de 0 a 36 meses, permitindo portanto uma comparação com o Bebê-Clínica,
merece destaque o referenciado por Walter, Garbeline, Gutierrez (1991). Os autores avaliaram crianças que ingressaram no programa de Odontologia para Bebês de Londrina e de Cambé, tendo verificado que na primeira cidade citada, 92,6% das crianças que iniciaram sem cárie continuaram sem manifestação da doença. Percentual semelhante foi encontrado em Cambé (92,28%), mas os autores não deixam claro o período de participação avaliado. No presente estudo obteve-se um percentual de 84,61% em crianças com período médio de participação de 32,5 meses.
Ainda nesta mesma linha encontra-se o estudo de Garbosa e Walter (1977) que realizaram uma avaliação com uma amostra semelhante a este referente trabalho. As crianças analisadas entraram no programa em torno de seis meses e permaneceram por dois anos. Os autores encontraram um percentual de 0% de cárie de mamadeira e 2% de cáries simples. Comparando-se o percentual de cárie de mamadeira semelhante na avaliação do Distrito Sul de Natal, denotando um resultado satisfatório, porém o percentual de cárie simples situou-se em 11,5% (Tab.10). Este fato tende a significar que o programa de Natal ainda precisa de um redirecionamento das ações no sentido de melhorar a sua eficácia.
5.2 ANÁLISE QUALITATIVA
A pesquisa qualitativa se preocupa com o aspecto da realidade que não pode ser quantificado, isto é, trabalha com significados, valores e atitudes. No presente estudo a técnica escolhida foi a de Grupo Focal que tem como objetivo verificar de que forma as pessoas avaliam uma experiência, definem um problema, emitem opiniões e sentimentos.
Foram selecionados para o estudo, temas que ajudassem a analisar a eficácia do programa em questão, como o conhecimento das mães sobre saúde bucal, as mudanças de atitude observadas que pudessem ser uma conseqüência direta do programa, as dificuldades encontradas no processo e o nível de satisfação dos usuários. Dessa forma foi possível cobrir uma extensão máxima de tópicos relevantes, além de favorecer a apreensão de dados específicos. O contexto dos participantes foi considerado na análise das respostas e a abrangência dos temas atende aos pressupostos teóricos de Merton apud Morgan (1988) para a efetividade dos grupos focais.
Levando em consideração as experiências anteriores e os ensinamentos de pesquisadores envolvidos nesta área, como Morgan (1988) & Minayo (1988) dentre outros, após a realização das entrevistas em grupo, transcrição de todas as evocações e leitura exaustiva, as citações foram categorizadas dentro dos temas aos quais guardavam relações em função do significado (Quadro 1).
QUADRO 01 - TEMAS E CATEGORIAS
TEMAS CONHECIMENTO EM SAÚDE BUCAL MUDANÇAS DE ATITUDE DIFICULDADES SATISFAÇÃO COMO PROGRAMA
CONCEITO HIGIENE BUCAL ALIMENTAÇÃO IMPORTÂNCIA DO PROGRAMA
HIGIENE PEDRÃO ALIMENTAR REMOÇÃO DE HÁBITOS RELAÇÃO PROFISSIONAL/ PACIENTE C A T E G O R I A
Partindo do primeiro tema estudado, Conhecimento sobre Saúde Bucal, procurar-se-á destacar as concepções das mães. Dessa forma, englobou-se todas aquelas falas nas quais se apreendeu um conceito de saúde bucal e aspectos abordados que foram interpretados como facilitadores da elaboração de uma atitude positiva quanto à preservação da saúde dos bebês. Convém destacar que os sujeitos incluídos nesta primeira temática constituem o grupo de mães que foram beneficiados pelas ações do programa e em outro grupo aquelas que ainda não tiveram acesso ao mesmo.
Com esta avaliação buscou-se verificar se havia diferença sobre o entendimento do que é saúde bucal entre estes dois grupos, a partir dos discursos pronunciados. Neste sentido, é válido ressaltar que o conceito de saúde bucal por mais amplo que se conceba na atualidade, foi aos poucos construído pelas mães de ambos os grupos à cada fala, surgindo na maioria das vezes como sinônimo de higienização e preocupação com dieta cariogênica (Quadro 2).
Mães Participantes:
“(...)saúde bucal é tratar bem dos dentes, após as refeições sempre escovar (...) evitar ficar dando bala para não estragar os dentes.”
Mães não Participantes:
“(...)é ter higiene dos dentes, estar sempre escovando (...) é evitar que a criança viva com confeito.”
É interessante situar que ambos os grupos apresentaram conceitos semelhantes como visto acima. Percebeu-se, entretanto, uma riqueza de situações
enfocadas pelas mães participantes do programa no sentido de melhor aproximar-se ao conceito mais amplo de saúde bucal, como pode ser visto nas evocações seguintes:
“(...)saúde bucal é a prevenção primeiramente, não ter problema, é ter saúde de um modo geral, prevenção e bem estar completo, não só bucal, mas a mente, físico, é o bem estar (...)é ter dentes e gengivas em geral, limpos, saudáveis, fortes, manter longe de cárie(...)é saúde dos dentes, gengiva, língua, garganta.”
Possivelmente este fato tenha ocorrido em função da participação destas mães em ações educativas que fazem parte do programa. Não se pode perder de vista no entanto, que a Odontologia contemporânea vem conseguindo aos poucos dar uma conotação preventiva às suas ações, quer no serviço público ou privado, embora de forma hegemônica ainda seja de cunho curativo.
No decorrer das entrevistas, quando foi suscitado o conhecimento sobre cuidados com a saúde bucal do bebê, apreendeu-se diversas construções verbais que igualmente permitiram uma análise comparativa entre os dois grupos. Neste caso Higiene Bucal foi à categoria mais evidente nos discursos das mães conforme mostra o Quadro 3.
De qualquer forma, à semelhança da questão anterior, observou-se que as mães participantes do programa apresentaram maior desenvoltura em responder e apresentaram conceitos mais amplos, enquanto as outras demonstraram algumas distorções das informações recebidas. Este fato pode ser confirmado quanto ao pronunciamento da limpeza da boca do bebê, sem dentes erupcionados, realizada
com cotonetes, acessório de higiene normalmente utilizado para aplicação de fluoretos.
Mães Participantes:
“(...)tem que passar a fralda depois do leite, do suco, começando a limpeza antes mesmo que ele não tenha dentes(...)desde os primeiros dias de vida a gente tem que fazer a limpeza depois das refeições.”
Mães não participantes:
“(...)quando ele era de braço eu sempre limpava após a alimentação, pegava um cotonete, molhava e passava(...)eu limpava mesmo antes dele ter dente porque eles golfam, para não dar sapinho tem que ficar limpando(...)depois de dar banho tem que passar um cotonete na gengiva da criança ou uma fralda.”
O fato de existir em funcionamento um programa que se preocupa com a prevenção, tem influenciado o surgimento de atitudes diferenciadas entre os não participantes que têm como fontes de informação, profissionais ligados a outros setores da Unidade Sanitária, também engajados de forma indireta no programa.
Convém ressaltar que as mães não participantes do programa, embora tenham algum conhecimento a cerca do tema, não dão muita prioridade à limpeza bucal, principalmente dos bebês ainda sem dentes erupcionados, justificando a ausência de tempo disponível como determinante da situação.
Mães não participantes:
“(...)eu boto para escovar , eu não limpava a boca não, quando não tinha dente(...)eu não, se eu disser que limpo todas as vezes eu minto, não posso dizer que
estou limpando porque geralmente eu vivo mais na rua que em casa(...)a gente sabe que tem que limpar, eu pelo menos eu não faço porque eu não tenho tempo(...)eu não vou dizer que limpo direto mesmo, eu não posso todos os dias estar limpando. ”
Por outro lado, é possível destacar-se no discurso das mães participantes uma aproximação que parece refletir uma preocupação em potencial com ausência de higienização e sua relação com o surgimento da doença cárie. Este fato não é observado entre as mães não participantes, mas o grupo apresenta um aspecto cultural arraigado e intimamente relacionado a hábitos tradicionalmente estabelecidos, como escovar após o café, limpar após regurgitação e higienizar em função do hálito.
Mães Participantes:
“(...)manter os dentes limpos para manter longe de cárie(...)se você sempre que comer procurar limpar a boca, não causa tanto problema.”
Mães não Participantes:
“(...)tem que escovar após as refeições(...)tem que escovar depois do jantar e depois do café (...)tem que limpar os dentes à noite e de manhã(...)eu limpava mesmo antes dele ter dente porque eles golfam(...)eu acho que o mais importante é escovar de noite, que dorme com a boca fechada e fica aquele mau hálito.”
Foi verificado o surgimento de outra categoria, especialmente no grupo das mães participantes que foi a importância da prevenção, como pode ser visto no Quadro 4. Pôde-se observar entre as mães participantes a preocupação em ajudar seus filhos a prevenir a doença cárie e a noção de que se não houver um cuidado
precoce, aparecerão problemas no futuro. Este fato pode ser ilustrado com as falas a seguir:
Mães Participantes:
“(...)devemos cuidar dos dentes agora para depois ser melhor(...)é uma preocupação que eu não vou ter no futuro com certeza (...)tem que ter mais cuidado ainda, porque se não tiver cuidado quando é novinho, vai apresentar o problema mais tarde, quando tiver numa idade maior e tiver todos os dentes, aí já todo cheio de cárie já tá sem jeito porque não cuidou quando era bebê(...)a preocupação da gente é fazer com que a gente não veja no futuro a criança da gente com dor de dente, arrancando dente cedo, usando prótese dentária.”
As dificuldades de acesso às ações curativas do sistema de saúde, de alguma forma no grupo estudado, têm despertado a atenção para o cuidado de cunho preventivo.
Mães Participantes:
“(...)por isso que a gente deve cumprir direitinho, para depois ser melhor, porque é difícil. O pessoal não consegue ficha para dentista para criança.”
Durante as entrevistas com as mães não participantes, embora tenha sido evidente a importância dada a prevenção, as citações a este respeito foram mais escassas e tiveram menor expressão do que no outro grupo. Pôde-se detectar também uma associação entre a procura pela atenção odontológica e a existência do problema já configurado.
Mães não Participantes:
“(...)se não cuidar desde bebezinho vai criar cárie quando tiver um ou dois anos(...)quando tiver problema tem que vir ao dentista.”
Ainda em relação à categoria prevenção pôde-se destacar somente entre as mães integrantes do programa, um entendimento de que a doença cárie pode ser transmissível.
Mães Participantes:
“(...)A pessoa que vai cuidar do seu filho deve não ter problema de cárie, porque se tiver vai passar(...)a questão do beijo diretamente na boca, no caso de brinquedos de boca em boca, chupetas, mamadeiras, tudo isso tem possibilidade de contrair cárie(...)a pessoa que cuidava do meu primeiro filho era cheia de cárie, mas eu tinha que trabalhar, tinha que pegar(...)mamadeiras e chupetas podem transmitir cárie, principalmente se alguém tiver com início de cárie.”
Estudos realizados por Keyesem hamsters, em 1960 já demonstravam ser a cárie dentária uma doença infecciosa e transmissível e a comprovação em humanos deu-se em 1971 por um estudo realizado por Jordan et al apud Oliveira (1997) . Embora já com comprovações científicas a respeito, a transmissibilidade não é um tema de notório conhecimento popular, tendo-se discutido somente em grupos específicos de Odontologia. Portanto, não é surpreendente que esta questão não tenha emergido entre as mães não participantes.
Este conceito é importante na área de Odontologia para bebês, pois conforme Alaluusua e Renkonen (1983), o estabelecimento precoce de bactérias
cariogênicas favorece um alto risco de cárie na dentição decídua, que pode se estender até à dentição permanente.
Algumas citações abordadas pelas mães, embora não tenham emergido como categoria, merecem análise por sua inclusão em conhecimentos em saúde bucal. Elas referem-se ao uso de antibióticos conforme os relatos seguintes.
Mães Participantes
“(...)O problema da medicação à noite, que a criança toma, é muitas vezes antibiótico no horário certo, que ela vai dormir. Não é o antibiótico que enfraquece o dente, é o açúcar que tem dentro que deixa a cárie aparecer.”
Mães não participantes
“(...)o antibiótico interfere na saúde bucal, talvez a criança não tenha se excedido nas balas, mas o problema está na medicação, o antibiótico interfere(...)já ouvi falar que antibiótico é melhor evitar(...)a mãe deve evitar antibiótico, porque meu sobrinho não tem nenhum dente que presta de tanto antibiótico que ele tomou.”
O conhecimento popular de que o antibiótico causa cárie foi destacado no discurso das mães não participantes, enquanto no outro grupo já existe um pensamento mais elaborado de que o açúcar contido nas medicações é o que poderia ocasionar a doença.
Avançando nas análises, buscou-se verificar se os ensinamentos a cerca de saúde bucal, objeto das atividades de educação em saúde do Bebê-Clínica, foi suficiente para despertar nas mães o surgimento de novas atitudes. Assim efetuou- se uma análise das evocações que pudessem denotar a aquisição de novas
atitudes, as quais poderiam ser uma decorrência da introjeção das novas
Alguns autores confirmam que há necessidade de reforço permanente para que se consolide comportamentos favoráveis à prevenção dos problemas bucais (MOREIRA et al, 1980).
Neste sentido verificou-se que a categoria Higiene Bucal foi o que mais suscitou depoimentos das mães no sentido de um redimensionamento da sua prática. Esta situação encontra-se explícita no Quadro 5 e exemplificada nas citações abaixo.
“(...)eu sempre escovei o dentinho dele, mas agora tenho mais atenção, mais cuidado, eu tenho que pensar na dentição, insistir mais, não deixar para lá não, eu agora insisto até fazer a limpeza direito (...)mudei na forma de escovar, porque a gente não tem conhecimento e escova de forma errada e eu nem sabia que era necessário escovar a língua(...)agora tenho noção de limpar todo dia, antes eu nem ligava, não ensinava a