A partir daqui, podemos avançar na configuração mesma de uma estrutura da clínica. De saída, importa-nos enunciar que trabalharemos no detalhamento de quatro operações que se modificam da clínica clássica para a moderna. Tais operações podem figurar como “pilares” de sustentação dessa estrutura. São eles: semiologia, diagnóstica, etiologia e terapêutica (DUNKER, C. I. L. 2011). Procuraremos descrever cada uma dessas operações em separado para que seja possível mostrar suas características particulares. No entanto, essa é uma tarefa razoavelmente difícil na medida em que as quatro operações se relacionam mutuamente. Interessa-nos descrever com alguma precisão essas quatro operações por se tratarem de categorias fundamentais para a análise que empreendemos neste trabalho.
Quando falamos da alteração do olhar na prática clínica, falamos de uma modificação direta sobre a semiologia. Para compreender a relação entre os desenvolvimentos semiológicos e a configuração do olhar é preciso ter em mente que o estabelecimento de uma linguagem médica, uma linguagem classificatória, será o fator decisivo para a prática diagnóstica. Semiologia é o que constitui o estudo dos signos, portanto, uma área de estudo diretamente relacionada à linguagem. No que se refere à clínica, a semiologia será aquilo que constitui uma sistematização dos signos, sintomas, traços, enfim de todos os sinais que devem orientar o olhar do clínico na observação comparativa de diferenças significativas em cada quadro clínico. O termo “quadro” clínico, inclusive, parece ser bastante adequado nessa discussão, afinal se trata justamente da observação do estado do doente tal como se observa um quadro. Ou seja, implica na capacidade de estabelecer, por um golpe de olhar, relações entre formas, intensidades, distâncias, de modo que isso constitua um todo minimamente coeso e capaz de oferecer direcionamento.
Isso já indica uma íntima relação entre semiologia e diagnóstica, afinal a atividade de estabelecer um todo coeso sobre o quadro apresentado pelo paciente é também o que constitui um diagnóstico. Importa, então, deixar claras as diferenças: se a semiologia constitui um sistema organizado de signos reconhecíveis, a diagnóstica configura um ato do clínico. Ato esse que só se pode realizar orientado pelo conjunto de signos. O exemplo da febre que utilizamos anteriormente é capaz de ilustrar o que descrevemos neste momento.
Mas, ainda quanto à semiologia, é importante ressaltar que no processo de inserção da medicina no contexto da ciência moderna, essa passa a ser uma via não apenas de normatização da prática clínica (implicando em uma linguagem médica comum), mas uma via de separação entre a linguagem médica e a linguagem popular. Isso explica o que também dissemos anteriormente quanto à modificação da pergunta inicial feita ao doente, que ao invés de “o que você sente?” passa a ser “onde lhe dói?”. O médico passa a ser, definitivamente, aquele que detém um saber capaz de identificar a verdade da patologia e o paciente entra, então, nesse circuito apenas como um informante desavisado.
O relato do paciente deverá ser traduzido pelo médico conforme os avanços semiológicos. No curso dessa mudança no discurso médico, duas consequências são imediatas: primeiramente a passagem para uma perspectiva onde a subjetividade do paciente se torna um contratempo, uma inconveniência a ser eliminada por seu caráter “deturpador” – afinal, a descrição que um paciente faz de seu estado é, normalmente, de ordem subjetiva e não técnica; ao mesmo tempo, ou ainda por conta mesmo disso, há um investimento em técnicas diagnósticas que tornam cada vez menos necessária a fala do paciente – na atualidade isso se mostra de forma vívida, bastando que nos lembremos de quanto falamos na consulta com um médico e quantos exames laboratoriais devemos realizar após a consulta.
Quando afirmamos que a semiologia orienta o olhar clínico não queremos, com isso, dizer que as outras operações clínicas não o façam. Ainda assim, partimos da perspectiva de que os avanços e modificações entre
terapêutica (ainda que isso retorne posteriormente numa circulação constante).
É por meio de estratégias semiológicas, então, que a medicina realiza operações de reducionismo nominalista. Tudo que é observado na atividade clínica deve ser remetido a certa maneira de nomeação, de significação, fazendo com que cada sinal observado no caso precise ser remetido a um signo (este, antes de tudo, linguístico). Não se trata simplesmente de nomear o que se observa, mas o que queremos destacar é que o que não pode ser nomeado propriamente, de modo que se insira no conjunto da semiologia, não poderá ser observado.
Passemos, então, à diagnóstica. Definimos, com Dunker (2011), o diagnóstico como um ato do clínico. A partir da observação dos sinais aparentes em determinado quadro, dá-se um passo em direção a um diagnóstico, sendo este o responsável por conferir direção a um tratamento. Para a realização de um diagnóstico é necessária uma operação lógica de investigação dos sinais apresentados e, cruzando os dados oferecidos por esses, pode-se então chegar ao reconhecimento de um processo patológico estável e regular. A isso, damos o nome de hipótese diagnóstica. Trabalha-se sempre com uma hipótese porque somente ao final do ciclo de um processo patológico (sendo isso a cura, ou mesmo a morte) se poderá afirmar por certo se a hipótese se confirma. Além disso, as hipóteses diagnósticas podem mudar ao longo do tratamento tão logo se realize intervenções que provoquem, por sua vez, novos sinais. Quanto a isso, estamos já no campo da relação entre a
diagnóstica e a terapêutica (ação sobre a doença). Mas primeiro seria o caso
de discutir as influências mútuas entre diagnóstica e etiologia.
A etiologia, enquanto o estudo das causas, tanto sofre influência do que se estabelece a partir da atividade diagnóstica, quanto a modifica, confirma, exclui. Um exemplo disso é a ascensão da anátomo-patologia e das pesquisas fisiológicas em patologia. Tais perspectivas possibilitaram a verificação de diversas causas de enfermidades no nível do funcionamento dos órgãos e dos tecidos com razoável precisão. Isso faz com que o ato de diagnosticar passe pela ligação entre um signo semiológico e uma hipótese etiológica. Ponderar uma possível causa para um determinado sintoma é um ato diagnóstico.
Finalmente, tais procedimentos permitem a delimitação de uma
terapêutica. Ou seja, a partir do reconhecimento de signos (semiologia), que
levam a ponderar possíveis causas (etiologia) e, por meio disso, estabelecer um reconhecimento de um processo regular e estável de ação da doença (diagnóstica), abre-se a possibilidade de traçar uma estratégia de intervenção visando o combate à doença (terapêutica). É por este caminho que chagamos à necessidade de investigar as relações entre terapêutica e patologia, afinal nos parece ser este o ponto onde a clínica poderá incorrer num exercício de poder e coerção sobre o paciente. Assim passaremos à análise das concepções do normal e do patológico como um todo.
Por meio de todo o processo descrito até o momento sobre a aliança entre medicina e ciência, o que culmina na constituição dessa estrutura da clínica moderna, haverá uma reorganização das concepções de normal e
patológico. Tal ponto é particularmente importante porque permite verificar
como os desenvolvimentos teóricos a esse respeito são atravessados por impasses epistemológicos que chegam a um ponto crítico: delimitar o que é normal e o que é patológico é um problema que diz respeito, no limite, a normas sociais mais do que a aspectos naturais/fisiológicos. Isso coloca em cheque a possibilidade de uma ciência neutra, ou, mais especificamente, de uma medicina científica neutra, afastada de interesses sócio-políticos. Seguremos nos próximos capítulos pela sustentação desta crítica.